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1、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(fxi)Antibiotic Associated Diarrhea杨兴祥杨兴祥四川省人民四川省人民(rnmn)医院医院 感染科感染科第一页，共二十九页。概述(i sh)v定义：在抗生素使用过程(guchng)中发生的不能解释的腹泻。v发生率525%，其发生率与抗生素使用的种类有关v非口服抗生素，特别是参与肠肝循环的抗生素，其发生率与口服抗生素相似，几乎所有口服抗生素均可以引起腹泻。第二页，共二十九页。抗生素不良反应v毒性反应毒性反应(fnyng)v过敏反应过敏反应v二重感染二重感染第三页，共二十九页。第四页，共二十九页。第五页，共二十九页。肠道屏障(pngz
2、hng)v肠道正常肠道正常(zhngchng)菌群菌群v粘液层粘液层v肠上皮细胞层肠上皮细胞层v肠道免疫系统肠道免疫系统v肠肝轴肠肝轴v防御素防御素机械屏障机械屏障免疫免疫(miny)屏障屏障微生态屏障微生态屏障第六页，共二十九页。肠道正常(zhngchng)菌群v300-500种以上种以上v大约大约1000g，细菌，细菌(xjn)占大便干重占大便干重的的1/3v总体数量在总体数量在1014以上以上v是人体细胞数的是人体细胞数的10倍以上倍以上第七页，共二十九页。肠道正常(zhngchng)菌群组成v组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌v比例：专性厌氧菌占比
3、例：专性厌氧菌占99%以上，类杆菌和双以上，类杆菌和双歧杆菌占歧杆菌占90%v部位：胃、十二指肠、空肠部位：胃、十二指肠、空肠(kngchng)细菌的种类细菌的种类及数量极少及数量极少,主要为革兰阳性需氧菌。回肠主主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状要含乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌等。结肠细菌数明显增加芽胞杆菌等。结肠细菌数明显增加,主要含双主要含双歧杆菌、类杆菌和乳酸杆菌等歧杆菌、类杆菌和乳酸杆菌等,大多为厌氧菌大多为厌氧菌第八页，共二十九页。肠道菌群分布(fnb)v深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌,共生菌共生菌v中
4、层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌等杆菌等v浅层：腔菌群，主要浅层：腔菌群，主要(zhyo)为大肠杆菌和肠球菌，为大肠杆菌和肠球菌，为需氧菌和兼性厌氧菌为需氧菌和兼性厌氧菌第九页，共二十九页。肠道菌群生理功能v生物拮抗作用生物拮抗作用v营养营养(yngyng)作用作用v免疫作用免疫作用v抗衰老作用抗衰老作用第十页，共二十九页。肠道菌群影响(yngxing)因素v年龄年龄(ninlng)v饮食饮食v地理环境地理环境v抗菌药物抗菌药物第十一页，共二十九页。AAD病因(bngyn)v口服(kuf)或注射用抗生素，尤其是广谱抗生素v几乎所有口服抗生素，经肠肝
5、循环抗生素v常见的抗生素：青霉素类、氨苄西林、氯霉素、头孢菌素、克林霉素、林可霉素、利福平等第十二页，共二十九页。AAD发病(f bng)机制v艰难梭菌(Clostridium difficle)感染：toxin A(肠毒素)和toxin B(细胞毒素)v非艰难梭菌感染 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌(gnjn)念珠菌：抑制乳糖酶而对乳糖不耐受 非感染因素非感染因素大肠(dchng)糖类代谢异常胆汁酸代谢异常抗生素的直接作用第十三页，共二十九页。危险(wixin)因素v高龄(golng)v住院患者v恶性肿瘤v大手术v使用抗生素v常见的抗生素：克林霉素、广谱青霉素、头孢类等第十四页，共二十九页。临
6、床表现v可发生在抗生素使用(shyng)后2h2月。多数发生在使用(shyng)过程中或停药后1-2Wv艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的15-25%第十五页，共二十九页。临床表现-艰难(jinnn)梭菌相关性腹泻v无症状v腹泻v假膜性结肠炎v严重的腹痛、腹胀v中毒性巨结肠(jichng)v肠穿孔v死亡第十六页，共二十九页。假膜性肠炎(chngyn)（pseudomembranous enteritis）v大便可达数10 次之多，量多、奇臭，为水样便，可为血水便、粘液血便，灰白色伪膜呈大片或管状。v伴有明显的腹痛、发热，毒血症表现较重，短期内可出现低蛋白血症、腹水。v肠粘膜脆性增强及有明显溃疡形
7、成，粘膜表面(biomin)覆有灰白或灰黄假膜。第十七页，共二十九页。第十八页，共二十九页。辅助(fzh)检查v大便常规v血常规v生化：低蛋白血症、电解质酸碱失衡v粪便厌氧菌培养v细胞毒性试验：有确诊意义(yy)v纤维结肠镜检第十九页，共二十九页。诊断(zhndun)v接受抗生素治疗2 个月内或住院72 h 后发生腹泻v2次以上不成形的大便，连续2 d 以上 考虑AAD 的可能(knng)。目前尚无统一的AAD 诊断标准第二十页，共二十九页。拟诊AAD 患者(hunzh)须排除v各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾(l ji)、伤寒、食物中毒、原发性腹膜炎及阿米巴痢疾(l ji)等v肠道器质性疾
8、病，如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病等v肠道功能性疾病，如肠易激综合征v胃肠道手术后1 年内v其他除抗生素以外有明确原因的腹泻第二十一页，共二十九页。治疗(zhlio)v停用抗生素v对症(du zhng)支持治疗v抗生素治疗 甲硝唑：250mg qid，7-14天 万古霉素：0.3-0.4 qid，7-14天 其他抗艰难梭菌药物：杆菌肽 25000 qid第二十二页，共二十九页。复发病例(bngl)的治疗v难辨梭菌相关性腹泻患者在接受规范治疗后仍有520复发v初次复发者，予甲硝唑或万古霉素1014 dv再次复发者，予万古霉素，每6h至每3d用药1次不等，每次125mg，疗程(liochng
9、)7dv反复复发者，予布拉酵母菌+甲硝唑或万古霉素，或小剂量万古霉素+考来烯胺4g bid，或万古霉素125mg qid，联合利福平600mg bid，疗程7dv同时辅之以阴离子交换树脂或蒙脱石散以吸收毒素。第二十三页，共二十九页。辅助(fzh)治疗v微生态制剂：调节肠内正常菌群，重建微生态平衡(shngtipnghng)vTolevamer（聚苯乙烯吸附剂）：肠道不吸收，可口服，吸附毒素A、B第二十四页，共二十九页。预防(yfng)合理合理(hl)使用抗菌药物使用抗菌药物在使用抗生素期间口服益生菌在使用抗生素期间口服益生菌第二十五页，共二十九页。Case 1第二十六页，共二十九页。Case 2第二十七页，共二十九页。第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结抗生素相关性腹泻Antibiotic Associated Diarrhea。定义：在抗生素使用过程(guchng)中发生的不能解释的腹泻。发生率525%，其发生率与抗生素使用的种类有关。比例：专性厌氧菌占99%以上，类杆菌和双歧杆菌占90%。部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数量极少,主要为革兰阳性需氧菌。艰难梭菌(Clostridium difficle)感染：toxin A(肠毒素)和toxin B(细胞毒素)第二十九页，共二十九页。