《机械通气的撤离11583.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气的撤离11583.pptx（64页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、机械通气的撤离谭伟内容提要n n定义n n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症定义n n逐渐减少呼吸支持的时间和强度，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气的过程。现状n n对意外或自主拔管患者的研究显示对意外或自主拔管患者的研究显示,接受完全机械通接受完全机械通气患者的气患者的23%23%和开始撤机过程患者的和开始撤机过程患者的69%69%并不需要重并不需要重新插管新插管n n撤机过程中发生的意外拔管约占撤机过程中发生的意外拔管约占0.3%16%,0.3%16%,其中约其中约50%50%不需重新插管不需重新插管-撤机延迟的倾向撤机延迟的
2、倾向,致使患者承受不必要的痛致使患者承受不必要的痛苦苦,增加了医疗费用增加了医疗费用-合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤发生风险增加发生风险增加,这可能是导致患者死亡率升这可能是导致患者死亡率升高的部分原因高的部分原因现状n n在美国在美国,机械通气的费用约机械通气的费用约20002000美元美元/d,/d,延长延长通气者占总机械通气患者的通气者占总机械通气患者的6%,6%,但却消耗但却消耗ICUICU资源的资源的37%37%。n n我国的撤机现状与之类似我国的撤机现状与之类似,日益增多的撤机困日益增多的撤机困难患者占用各难患者占用各ICUICU的有限资源
3、的有限资源,成为医疗费用成为医疗费用和床位周转的沉重负担。和床位周转的沉重负担。现状n n欧美一些学会近年推荐的方法和方案欧美一些学会近年推荐的方法和方案,如如SBTSBT的入选条件的入选条件,正规做法以及判别成功和正规做法以及判别成功和失败的标准失败的标准,是否适用我国患者人群是否适用我国患者人群?n n我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依靠临床医生的经验和综合判断靠临床医生的经验和综合判断,虽然有许多虽然有许多撤机的方法撤机的方法,但没有统一和标准化但没有统一和标准化n n特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研究
4、是缺乏的究是缺乏的,而这正应是撤机研究的重点而这正应是撤机研究的重点机械通气过程入入ICU开始开始MV撤机可行性撤机可行性判断判断撤机撤机前评价前评价SBT拔管拔管再插管再插管出出ICUSBTSBT：spontaneous breathing trial,spontaneous breathing trial,自主呼吸试验自主呼吸试验失败失败ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056n n撤机过程应占整个机械通气时间的撤机过程应占整个机械通气时间的撤机过程应占整个机械通气时间的撤机过程应占整个机械通气时间的40%50%40%50%内容提要n n定义n
5、 n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症撤机筛查撤机筛查-机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会（20062006年）年）n n导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：内容：导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：氧合指标：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-200150-200；PEEP5-8PEEP5-8
6、cmHcmH2 2OO；FiOFiO2 20.4to0.50.4to0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD患者：患者：pHpH7.307.30，PaOPaO2 250mmHg50mmHg，FiOFiO2 20.350.35血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min）；）；有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。撤机常
7、用的筛查标准撤机常用的筛查标准标准标准说明说明客观的客观的测量结果测量结果 足够的氧合足够的氧合（如：（如：PaOPaO2 260mmHg60mmHg且且FiOFiO2 20.350.35；PEEP5-10cmHPEEP5-10cmH2 2OO；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2150-300150-300）；）；稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR140HR140；血压稳定；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素血色素810g/dL810g/dL良好的精神活动（如：
8、可唤醒的，良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS13GCS13，没有连续的镇静剂输注）；没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的主观的临床评估临床评估 疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估 如何评估初次撤机成功的机率 一般认为符合下述标准才可开始撤机一般认为符合下述标准才可开始撤机:n n咳嗽有力咳嗽有力,无过多气道分泌物无过多气道分泌物,急性呼吸衰竭病因纠正急性呼吸衰竭病因纠正;n n心血管状态稳定心血管状态稳定(心率心率140140次次/min,/min,收缩压收缩压9016
9、090160mmHg);mmHg);n n代谢稳定代谢稳定,酸中毒纠正酸中毒纠正;n n氧合状况氧合状况,即即SaOSaO2 290%(FiO90%(FiO2 20.4),PaO0.4),PaO2 2/FiO/FiO2 2150150mmHg,mmHg,呼气末正压呼气末正压(PEEP)8cmH(PEEP)8cmH2 2O;O;n n 肺功能情况肺功能情况,f35,f35次次/min,/min,最大吸气压最大吸气压-20-25-20-25cmHcmH2 2O,VO,VT T5ml/kg,5ml/kg,肺活量肺活量10ml/kg,10ml/kg,RSBIRSBI1057.35pH7.35、PaCO
10、PaCO2250mmHg50%,PEEP5cmH50%,PEEP5cmH2 20,V0,VE E10L10Ln n呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸自主呼吸功能n nV VE E10-15L/min10-15L/minn nMIPMIP-(20-30)cmH-(20-30)cmH2 2OOn nf f3535次次/分分n nV VT T5mL/kg5mL/kgn nVCVC10mL/kg10mL/kgn nf/Vf/VT T105105浅快呼吸指数(RSBI,即f/VT T)n n评价患者撤机成功可能性的一个常用评价患者撤机成功可能性的一个常用指标指标
11、。在拔管成功预测中在拔管成功预测中,RSBI100,RSBI100或或105105次次/分分/升时升时(敏敏感性感性65%65%90%,90%,特异性特异性0 023%)23%)；预测预测SBTSBT成功时，成功时，RSBI100105RSBI100105次次/(minL)/(minL)的敏的敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为97%97%和和65%65%。n n应当注意应当注意,某些药物如各种镇静剂、肌松药、某些药物如各种镇静剂、肌松药、麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药物均可影响物均可影响RSBIRSBI的准确性的准确性正常范围的通气正常范围的通
12、气VentilationWithinNormalLimits(WNL)VentilationWithinNormalLimits(WNL)n nVentilatorydemandVentilatorydemandl lV VE E10LtokeepPaCO10LtokeepPaCO22WNLWNLl lP P0.10.16isexcessive6isexcessivel lV VD D/V/VT T0.60.6l lWOB0.6-0.8J/LWOB0.6-0.8J/Ll lOCB=VOOCB=VO2 2spontVOspontVO2 2ventventl lPTI=PTI=(PIPPplate
13、au)xTi/TCT(PIPPplateau)xTi/TCTMIP(OK=0.15)MIP(OK=0.15)氧合n n氧合充足、有效氧合充足、有效n n充足：充足：FiOFiO2 250%60mmHg60mmHgn n有效有效:l lPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300l lFiOFiO2 2 为为1.01.0时，时，P(A-a)OP(A-a)O2 2350350l l分流分流20%20%代谢因素n n营养充足营养充足l l经肠营养经肠营养l l前白蛋白前白蛋白n n营养功能营养功能l l免疫功能免疫功能l l呼吸肌力呼吸肌力l l伤口愈合等伤口愈合等肾功能和电解质、心功能、中
14、枢神经系统、心理因素n n肾功能肾功能酸碱平衡酸碱平衡HCOHCO3 3-,CREA,BUN,CREA,BUNn n代酸增加通气需求代酸增加通气需求n n代碱（低代碱（低ClCl-,高高HCOHCO3 3-）降低通气需求）降低通气需求n n脉搏、血压脉搏、血压n n可以存在一定范围内的变化可以存在一定范围内的变化(20%)(20%)n n急性变化和症状代表停机失败急性变化和症状代表停机失败n n呼吸驱动呼吸驱动l l镇静药物镇静药物l l氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n n咳嗽反射咳嗽反射n n停机焦虑停机焦虑 n nICUpsychosisICUpsychosis内容提要n n定义n n撤
15、机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症撤机方法n n直接停机法直接停机法n n间断停机间断停机n nSBT(SpontaneousBreathingTrials)SBT(SpontaneousBreathingTrials)n nPSV(PressureSupportVentilation)PSV(PressureSupportVentilation)n nSIMV(SynchronizedIntermittentMandatorySIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)Ventilation)n
16、 nSIMV+PSVSIMV+PSVn nNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)NPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)n nMVV(MandatoryMinuteVentilation)MVV(MandatoryMinuteVentilation)n nClosed-LoopModesClosed-LoopModesl lALV/VSVALV/VSVl lASVASVSBTSBT试验方法试验方法n nT T T T管试验管试验管试验管试验n n低水平（低水平（低水平（低水平（5 5 5 5
17、8cmH8cmH8cmH8cmH2 2 2 2O O O O）PSVPSVPSVPSVn n低水平（低水平（低水平（低水平（5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O）CPAPCPAPCPAPCPAPn n气管导管补偿气管导管补偿气管导管补偿气管导管补偿（ATCATCATCATC，automatic tube automatic tube automatic tube automatic tube compensation)compensation)compensation)compensation)-ACCP etal.Chest,2001;120:375S395S.-AC
18、CP etal.Chest,2001;120:375S395S.-ACCP etal.Chest,2001;120:375S395S.-ACCP etal.Chest,2001;120:375S395S.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.n n撤机后撤机后48h48h重新插
19、管率在重新插管率在5%15%5%15%左右左右 n nSBTSBT指导撤机指导撤机48h48h后重新插管率在后重新插管率在13%13%左右左右n nSBTSBT作为主要的撤机诊断性测试作为主要的撤机诊断性测试n n20012001年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)、美国呼吸治疗学会、美国呼吸治疗学会(AARC)(AARC)和美国危重病医学会和美国危重病医学会(ACCM)(ACCM)发表的发表的“撤机指南撤机指南”,2007”,2007年年ERSERS、ATSATS、欧洲加强医学学会、欧洲加强医学学会(ESICM)(ESICM)、危重病学会危重病学会(SCCM)(SCC
20、M)、法国专门术语重修学会、法国专门术语重修学会(SRLF)SRLF)等等5 5个学会的推荐意见个学会的推荐意见,都竭力主张以都竭力主张以“自主呼吸自主呼吸验验”(trialsofspontaneousbreathing,SBT)”(trialsofspontaneousbreathing,SBT)作为判断作为判断能否成功撤机的重要诊断性试验。能否成功撤机的重要诊断性试验。-ACCP et al.Chest,2001;120:375S395S.-ACCP et al.Chest,2001;120:375S395S.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:1033
21、1056.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.临床价值SBT实施-试验时间选择n n30303030120min120min120min120minn n30min30min30min30minl l心衰、心衰、心衰、心衰、ARDSARDSARDSARDS、肺炎、肺炎、肺炎、肺炎l l青年患者青年患者青年患者青年患者n n1 1 1 12h2h2h2hl lCOPDCOPDCOPDCOPDl l老年患者老年患者老年患者老年患者n n长期带机患者除外长期带机患者除外长期带机患者除外长期带机患者除外-Esteban A,et al.Am J R
22、espir Crit Care Med 1997;156:459465.-Perren A,et al.Intensive Care Med 2002;28:10581063.-徐磊徐磊,等等.中国危重病急救医学中国危重病急救医学,2002;14:144-146.SBT实施n nERSERS及及ATSATS等学会推荐等学会推荐:n nSBTSBT方法：用方法：用“T”“T”型管呼吸或低水平的压力支持型管呼吸或低水平的压力支持(PS(PS水平水平,在成人在成人558cmH8cmH2 2O,O,儿童儿童10cmH10cmH2 2O),O),加或不加加或不加5cm5cmH H2 2OPEEPOPEE
23、P应用应用PEEP(5cmHPEEP(5mL/kg),f/V5mL/kg),f/VT T105105次次/(Lmin)/(Lmin)-1-1。任何一项异常。任何一项异常,即认为失败。即认为失败。n n通过筛查阶段后继续通过筛查阶段后继续SBT,SBT,直至达直至达3030120min120min。因为。因为SBTSBT失败的患者通常在失败的患者通常在SBTSBT的前的前20min20min内失败内失败,而且有研究表明而且有研究表明,初次初次SBTSBT的成功率的成功率,30min,30min与与120minSBT120minSBT没有差别没有差别,因此因此,现主张初次现主张初次SBTSBT只要
24、做只要做30min30min。试验终止标准主诉和主诉和主诉和主诉和临床症状临床症状临床症状临床症状主诉呼吸困难主诉呼吸困难主诉呼吸困难主诉呼吸困难兴奋、焦虑兴奋、焦虑兴奋、焦虑兴奋、焦虑精神抑郁精神抑郁精神抑郁精神抑郁发汗发汗发汗发汗面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与客观指标客观指标客观指标客观指标PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO2 2 2 290%,FiO90%,FiO90%,FiO90%,FiO2 2 2 20.50.5
25、0.50.5PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加8mmHg 8mmHg 8mmHg 8mmHg pHpHpHpH7.327.327.327.32或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加0.070.070.070.07f/Vtf/Vtf/Vtf/Vt105105105105RRRRRRRR35353535次次次次/分或较试验前增加分或较试验前增加分或较试验前增加分或较试验前增加50505050HRHRHRHR140140140140或较试验前增加或较试验前增加或较试验
26、前增加或较试验前增加20202020SBPSBPSBPSBP180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加或较试验前增加20202020SBPSBPSBPSBP90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHg 试验结果处理n n试验成功试验成功l l立即撤机、拔管立即撤机、拔管n n试验失败试验失败l l充分的呼吸支持充分的呼吸支持l l积极寻找失败原因积极寻找失败原因l l纠正失败原因后每纠正失败原因后每24h24h行一次行一次SBTSBTl l可否拔管可否拔管可否拔管可否拔管?-ACCP etal.Chest,2001;120:37
27、5S395S.-ACCP etal.Chest,2001;120:375S395S.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.病理生理学分类为:呼吸负荷增加、心脏负荷增加、通气驱动降低、神经肌肉能力下降、神经精神因素、代谢紊乱、营养问题SBT失败的患者,应接受稳定的、非致疲劳性的、舒适的通气支持方式脱机评分评分评分0 01 12 2心率心率不变不变252525呼吸呼吸不变不变252525分钟通气量分钟通气量不变不变252525呼吸困难呼吸困难/焦虑焦虑无无有
28、时有时显著显著辅助呼吸肌的辅助呼吸肌的使用使用无无有时有时显著显著氧饱和度氧饱和度(SpO(SpO2 292%92%）不变不变增加增加FiOFiO2 2可稳定可稳定增加增加FiOFiO2 2仍继续下降仍继续下降NIV在撤机时的应用n n撤机时应用撤机时应用NIVNIV有有3 3种情况种情况:(1)(1)对初始对初始SBTSBT不能耐受的患者不能耐受的患者,用用NIVNIV替代常规方法来撤机替代常规方法来撤机(序贯治疗序贯治疗);(2)(2)对已经拔管对已经拔管,但在但在48h48h内发生急性呼吸衰竭内发生急性呼吸衰竭(ARF)(ARF)的患者的患者,以以NIVNIV作为作为治疗的选择治疗的选择
29、,以避免重插管以避免重插管;(3)(3)对于拔管后有重插管高度风险对于拔管后有重插管高度风险,但还没有发生但还没有发生ARFARF的患者的患者,作为预防作为预防性措施应用性措施应用NIVNIV。n n在有选择的患者，考虑应用在有选择的患者，考虑应用NIVNIV技术以缩短气管插管时间技术以缩短气管插管时间,尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者,但不应该在拔管失败事件但不应该在拔管失败事件中常规应用中常规应用,对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。n n持续气道内正压持续气道内正压(CPAP)(CPAP)对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发对预
30、防大手术后低氧性呼吸衰竭的发生是有效的。生是有效的。COPD序贯性机械通气流程经选择的经选择的COPD急性发作插管患者急性发作插管患者积极抗感染，积极抗感染，有创机械通气有创机械通气序贯撤机组序贯撤机组常规撤机组常规撤机组撤机标准撤机标准撤机撤机出现出现达到达到PIC窗窗不出现不出现排除排除随机分组随机分组肺部感染控制窗作为序贯通气切换点n n肺部感染控制窗肺部感染控制窗 pulmonary infection control window pulmonary infection control window，PIC windowPIC windown n出现出现“PIC“PIC窗窗”时时l
31、l痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决l l严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正l l仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常n n出窗后继续有创通气可能招致出窗后继续有创通气可能招致VAPVAP肺部感染控制窗的判断标准n n支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影合斑片影n n痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在低并在II II度度*以下以下n n同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的1 1项项l l外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000
32、010000个个/mm/mm3 3 或较前下降或较前下降20002000个个/mm/mm3 3以上以上 l l体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838 C C*姜超美姜超美,白淑玲白淑玲,孙继红孙继红,等等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义法及临床意义.中华护理杂志中华护理杂志,1994,29:434.,1994,29:434.延迟撤机组的管理：n n气管切开气管切开方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口
33、咽损伤及呼吸机相关肺炎损伤及呼吸机相关肺炎、极少发生意外拔管、极少发生意外拔管n n康复康复包括神经系统疾病包括神经系统疾病,肌肉萎缩、无力和疲劳肌肉萎缩、无力和疲劳,关节功能关节功能障碍和挛缩等障碍和挛缩等n n专业撤机机构专业撤机机构ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056长期机械通气的撤机长期机械通气的撤机n n除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤机失败撤机失败撤机失败撤机失败3 3个月，为长期机械通气个月，为长期机械
34、通气个月，为长期机械通气个月，为长期机械通气（Permanent Mechanical Ventilation Permanent Mechanical Ventilation PMVPMV）长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级别B级）-机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）呼吸机依赖CapacityDemand高通气需求指标：高通气需求指标：V VE E,f,metabolicrate,WOB,f,metabolicrate,WO
35、B MIP,VMIP,VT T,VC,VC通气功能降低：呼吸驱动：镇静药、麻醉药的使用镇静药、麻醉药的使用呼吸肌力：呼吸肌力：高龄、长时间机械通气影响，营养不足高龄、长时间机械通气影响，营养不足呼吸肌耐力呼吸肌耐力营养不良营养不良,低肌肉灌注低肌肉灌注内容提要n n定义n n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组:n n 单纯撤机单纯撤机(simpleweaning)(simpleweaning)组组:患者首次尝试即成患者首次尝试即成功撤机功撤机;（占（占69%69%，死亡率，死亡率12%12%）n n 困难撤机困
36、难撤机(difficultweaning)(difficultweaning)组组:患者首次撤机失患者首次撤机失败、需要败、需要33次次SBTSBT或首次或首次SBTSBT失败后失败后7 7天内成功撤机天内成功撤机;n n 延迟撤机延迟撤机(prolongedweaning)(prolongedweaning)组组:患者患者33次次SBTSBT失败失败,或首次或首次SBTSBT失败后超过失败后超过7 7天方能撤机天方能撤机。ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056撤机成功/失败的定义和标准n n撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。E
37、RS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056SBT失败标准：n n主观标准主观标准：激动、焦虑激动、焦虑,辅助呼吸肌活动增加辅助呼吸肌活动增加,负荷增加的其他证据。负荷增加的其他证据。n n客观标准：客观标准：PaOPaO2 25060mmHg(FiO5060mmHg(FiO2 20.5)0.5)或或SaOSaO2 290%;50mmHg50mmHg或或PaCOPaCO2 2增加增加8mmHg;8mmHg;pH7.32pH105)105次次/(minL);/(minL);f35f35次次/min/min或或f f增加增加50%;50%;心率心率14014
38、0次次/min,/min,或心率减慢超过或心率减慢超过20%;20%;收缩压收缩压180mmHg180mmHg或增加或增加20%,20%,或收缩压或收缩压90mmHg;45mmHg)45mmHg)机械通气时间长机械通气时间长(72h)(72h)上气道结构异常上气道结构异常或既往曾有撤机失败史等或既往曾有撤机失败史等 ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056撤机失败的标准n nSBTSBT失败失败;n n 拔管后拔管后48h48h内重新插管或恢复机械通气内重新插管或恢复机械通气;n n拔管后拔管后48h48h内死亡内死亡ERS,ATS et al.E
39、ur Respir J 2007;29:10331056撤机失败的指标指标指标值值血气血气PaCOPaCO2 2的增加（的增加（50mmHg50mmHg）pHpH降低（降低（7.307.30）PaOPaO2 2的降低（的降低（60mmHg60mmHg）SpOSpO2 2的降低（的降低（90%90%）生命生命体征体征血压的变化血压的变化(收缩期收缩期20mmHg20mmHg或舒张期或舒张期10mmHg)10mmHg)心率增加（增加达到心率增加（增加达到2020次次/分，或分，或110110次次/分）分）心电图的异常（心律不齐的表现）心电图的异常（心律不齐的表现）呼吸呼吸参数参数潮气量的降低（潮气
40、量的降低（250ml250ml）呼吸参数呼吸参数RR(f)RR(f)的增加（的增加（3030次次/分）分）RR/VTRR/VT的增加（的增加（100cycles/L100cycles/L）MIMI的降低（的降低（-20cmH20cmH2 2OO）静态顺应性的降低（静态顺应性的降低（30ml/cmH30ml/cmH2 2OO）V VD D/V/VT T的增加（的增加（60%60%）撤机失败的原因撤机失败的原因原因原因描述描述神经系统神经系统中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经 呼吸系统呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加吸肌的负荷增加呼吸
41、肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：通气气体交换特性：通气/血流比血流比 心血管系统心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧-机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）内容提要n n定义n n撤机时机的评估n n撤机方法n n撤机失败的评估n n拔管的指证、执行、并发症拔管指证：n n神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力n n生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损生命体征
42、平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损害，严重肺部感染等并发症基本控制。害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBCWBC低于低于101010109 9/L/L，体温低于，体温低于37.5C37.5Cn n停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，HRHR增加不超过增加不超过2020次次/分，分，RRRR增加不超过增加不超过1010次次/分分,收缩压增加不超过收缩压增加不超过10mmHg10mmHgn n自主呼吸时自主呼吸时V VT T5ml/kg,Pimax5ml/kg,Pimax-25cmH-25cmH2 2OOn n在低流量吸氧条件下，自
43、主呼吸在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,2h,动脉血动脉血pH7.30,PaOpH7.30,PaO2 2 60mmHg60mmHg若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入则可以拔管则可以拔管拔管成功的影响因素n n自主呼吸能力自主呼吸能力n n上气道通畅度上气道通畅度n n痰液量和性状痰液量和性状n n气道保护能力气道保护能力l l咳痰能力咳痰能力l l吞咽功能吞咽功能拔管前评价气道评估n n气道通畅程度的评
44、价气道通畅程度的评价-气囊漏气试验气囊漏气试验l lA/CA/C模式，松开气囊模式，松开气囊l l漏气量漏气量110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率加拔管成功率l l出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺或肾上腺素（也可用无创通气和素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管重新插管 l l如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小时使用类固醇和醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。l
45、 l还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。n n漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好开设备）准备好 拔管前评价气道评估n n气道保护能力气道保护能力l l吞咽功能吞咽功能l l咳痰能力咳痰能力n n痰液评价痰液评价咳嗽能力评价n n吸痰管管吸痰管管吸痰管管吸痰管管刺激反射刺激反射刺激反射刺激反射 +能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外+能咳至
46、能咳至能咳至能咳至导导导导管外露端管外露端管外露端管外露端+有有有有呛呛呛呛咳反射，但不咳反射，但不咳反射，但不咳反射，但不见见见见痰液痰液痰液痰液+无无无无呛呛呛呛咳反射咳反射咳反射咳反射5 5 5 5 连续连续连续连续多次多次多次多次强强强强有力的咳嗽有力的咳嗽有力的咳嗽有力的咳嗽4 4 4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽3 3 3 3 有明有明有明有明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响2 2 2 2 较较较较弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响1 1 1 1 但无明但无明但无明但无明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响0 0 0
47、 0 咳嗽指咳嗽指咳嗽指咳嗽指导导导导下，无咳嗽下，无咳嗽下，无咳嗽下，无咳嗽动动动动作作作作n n主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽主动咳嗽能力能力能力能力 3 3 3 3痰量痰量痰量痰量吸痰次数吸痰次数吸痰次数吸痰次数 1 1 1 1次次次次/2/2/2/2时时时时 估估估估计计计计量量量量 30ml/30ml/30ml/7.30,PaOpH7.30,PaO2 2 60mmHg60mmHg若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入力，比较完善的咳痰能力，
48、不容易发生吸入则可以拔管则可以拔管拔管前评价气道评估n n气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价-气囊漏气试验气囊漏气试验l lA/CA/C模式，松开气囊模式，松开气囊l l漏气量漏气量110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增加拔管成功率加拔管成功率l l出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺或肾上腺素（也可用无创通气和素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管重新插管 l l如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小
49、时使用类固醇和醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。l l还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。n n漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好开设备）准备好 咳嗽能力评价n n吸痰管管吸痰管管吸痰管管吸痰管管刺激反射刺激反射刺激反射刺激反射 +能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外+能咳至能咳至能咳至能咳至导导导导管外露端管外露
50、端管外露端管外露端+有有有有呛呛呛呛咳反射，但不咳反射，但不咳反射，但不咳反射，但不见见见见痰液痰液痰液痰液+无无无无呛呛呛呛咳反射咳反射咳反射咳反射5 5 5 5 连续连续连续连续多次多次多次多次强强强强有力的咳嗽有力的咳嗽有力的咳嗽有力的咳嗽4 4 4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽更有力的咳嗽3 3 3 3 有明有明有明有明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响2 2 2 2 较较较较弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响1 1 1 1 但无明但无明但无明但无明显显显显的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响的咳嗽声响0 0 0 0 咳嗽指咳嗽指咳嗽指咳嗽指导导导导下