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1、下篇下篇诊断综合运用诊断综合运用总总目目录录中篇中篇辨辨证证上篇上篇诊诊法法绪绪论论 思考题思考题病案书写病案书写.绪绪论论Introduction 关键性问题 了解中医诊断学的主要内容了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则掌握中医诊断的原理和原则 熟悉中医诊断学的发展简史熟悉中医诊断学的发展简史 思考题思考题.绪论绪论目录目录中医诊断学的发展简史中医诊断学的发展简史中医诊断的基本原则中医诊断的基本原则中医诊断的基本原理中医诊断的基本原理中医诊断学的主要内容中医诊断学的主要内容中医诊断学的学习方法中医诊断学的学习方法.第二节第二节中医诊断学的基本原理中医诊断学的基本原理生物全息生物
2、全息 黑箱黑箱 司司外外揣揣内内以以常常衡衡变变见见微微知知著著 .第三节第三节中医诊断学的基本原则中医诊断学的基本原则诊法合参诊法合参诊法合参诊法合参整体审察整体审察整体审察整体审察病证结合病证结合病证结合病证结合诊断疾病时的整体观念，是指要考虑诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体整个人体(内内)与自然环境与自然环境(外外)，或称，或称“审察内外审察内外”。四诊各具有独特的作用，又都有局限四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。能全面收集治疗所需要的各方面资料。诊断要明确所患疾病及所属证候，把诊断要
3、明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质，即所谓认识疾病的本质，即所谓“辨证求因辨证求因”。.主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息得的各种模糊信息(病情资料病情资料)进行综合分析，形成对进行综合分析，形成对患者整体状态患者整体状态(证候证候)的认识；的认识；中医诊断学的特点中医诊断学的特点这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。.中医
4、诊断学的不足中医诊断学的不足由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；足；病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。命题。.第四节第四节中医诊断学的发展简史中医诊断学的发展简史商代甲骨文记载疾病的商代甲骨文记载疾病的卜辞卜辞周朝周朝周礼周礼公元前公元前5世纪世纪扁鹊扁鹊公元前公元前3世纪世纪黄帝内经黄帝内经公元前
5、公元前2世纪西汉世纪西汉淳于意淳于意“诊籍诊籍”，可看作我国现存最原始的病历可看作我国现存最原始的病历东汉东汉张仲景张仲景伤寒杂病论伤寒杂病论 伤寒论伤寒论（外感病）（外感病）金匮要略金匮要略（内伤病）（内伤病）成功运用辨证论治的第一部专书成功运用辨证论治的第一部专书.华佗华佗中藏经中藏经三国时代三国时代难经难经自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展：自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展：1、王叔和、王叔和脉经脉经2、巢元方、巢元方诸病源侯论诸病源侯论3、敖氏、敖氏伤寒金镜录伤寒金镜录明清时代明清时代(包括建国以前包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在在诊断方面的发展，主要表
6、现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著如：李时珍如：李时珍濒湖脉学濒湖脉学、汪宏、汪宏望诊遵经望诊遵经等等近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就.第五节第五节中医诊断学的学习方法中医诊断学的学习方法要理论联系实际，刻苦练习基本技能。如望诊、脉要理论联系实际，刻苦练习基本技能。如望诊、脉诊等，必须反复实践，多看多练，掌握要领，善于运诊等，必须反复实践，多看多练，掌握要领，善于运用于临床实践中。用于临床实践中。要
7、善于抓住重点和难点，对重点要反复学习掌握，要善于抓住重点和难点，对重点要反复学习掌握，对难点要认真领会，力求突破，才能真正有所收获。对难点要认真领会，力求突破，才能真正有所收获。必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备.上篇上篇诊法诊法目录目录 望诊 舌诊 问诊 闻诊 脉诊 按诊 “望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧切脉而知之谓之巧”。难经难经 六十一难六十一难.第一节第一节问诊的意义和方法问诊的意义和方法第二节第二节问诊的内容问诊的内容第三节第三节问现在症问现在症第一章第
8、一章问问诊诊.问诊的意义及方法问诊的意义及方法问诊的意义及方法问诊的意义及方法问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容问现在症问现在症问现在症问现在症问问诊诊的的意意义义问问诊诊的的方方法法主主诉诉一一般般情情况况发发病病情情况况现现病病史史既既往往史史个个人人生生活活史史既既往往健健康康状状况况既既往往患患病病状状况况病病变变过过程程诊诊治治经经过过现现在在症症状状生生活活经经历历精精神神情情志志饮饮食食起起居居婚婚姻姻生生育育问问汗汗问问寒寒热热问问疼疼痛痛问问头头身身胸胸腹腹不不适适问诊问诊目录目录第一节第一节第二节第二节第三节第三节家家族族史史.第一节第一节问诊的意义和方法问诊的意义和
9、方法通过询问，了解病情；通过询问，了解病情；通过交谈，进行必要的心理治疗。通过交谈，进行必要的心理治疗。明明张景岳认为问诊是张景岳认为问诊是“诊病之要领，诊病之要领，临诊之首务临诊之首务”。一、问诊的意义.抓住抓住抓住抓住重点重点重点重点，了解一般，了解一般，了解一般，了解一般病人的主诉（病人的主诉（主诉主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。要善于围绕主诉，深入询问。要善于围绕主诉，深入询问。态度和蔼，语言通俗态度和蔼，语言通俗态度和蔼，语言通俗态度和蔼，语言通俗忌用忌用“审问式审问式”的交谈。的交谈。问辨结合，避免暗示问辨结合，避免暗
10、示问辨结合，避免暗示问辨结合，避免暗示 危重病人，注意主次危重病人，注意主次危重病人，注意主次危重病人，注意主次为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。二、问诊的注意事项.第二节第二节问诊的内容问诊的内容包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。籍贯、工作单位、现住址等。其意义在于：其意义在于：随访；随访；获得与疾病有关的资料。获得与疾病有关的资料。一、一般情况二、主诉病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。一般只有一、
11、两个症，即主症。一般只有一、两个症，即主症。如：发热头痛如：发热头痛3天，加剧天，加剧1天。天。.三、现病史包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、最初的症状、曾作何处理等。最初的症状、曾作何处理等。（一）发病情况（一）发病情况了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的趋势。趋势。（二）病变过程（二）病变过程（三）诊治经过（三）诊治经过询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、效果及反映如何？作为当前诊治的参考。效果及反映如何？作为当前诊治的参考。（四（四（四（四）现在症
12、状）现在症状）现在症状）现在症状问诊重点，详见第三节问诊重点，详见第三节。.四、既往史（一）既往健康状况（一）既往健康状况（二）既往患病情况（二）既往患病情况素体健康素体健康多实证多实证虚弱虚弱多虚证多虚证阴虚阴虚易热化易热化阳虚阳虚易寒化易寒化曾患何种疾病？有无药物过敏史？作为当前诊曾患何种疾病？有无药物过敏史？作为当前诊治的参考。治的参考。.五、个人生活史（一）生活经历（一）生活经历（二）精神情志（二）精神情志（三）饮食起居（三）饮食起居（四）婚姻生育（四）婚姻生育（五）小儿出生前后情况（五）小儿出生前后情况帮助诊断某些传染病、遗传病。帮助诊断某些传染病、遗传病。直系血缘直系血缘遗传病；遗
13、传病；密切接触密切接触传染病。传染病。六、家族史.问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。第三节第三节问现在症问现在症“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。明景岳全书“十问歌”.问寒热 问汗 问疼痛 问头身胸腹不适 问耳目 问睡眠 问饮食口味 问二便 问经带 问小儿.问寒热1.1.概念概念问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。问寒热是询问病人有无怕
14、冷或发热的感觉。寒寒怕冷怕冷恶风：遇风觉冷，避之可缓恶风：遇风觉冷，避之可缓恶寒：无风怕冷，得温不解恶寒：无风怕冷，得温不解畏寒：经常怕冷，得温可解畏寒：经常怕冷，得温可解热热发热发热体温升高体温升高体温正常，自觉全身或局部发热。体温正常，自觉全身或局部发热。2.2.寒热的产生机理寒热的产生机理阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。3.3.寒热的临床表现寒热的临床表现1 1 恶寒发热恶寒发热 2 2 但寒不热但寒不热 3 3 但热不寒但热不寒4 4 寒热往来寒热往来 .3.1 3.1 恶寒发热恶寒发热 概念：概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。病人自觉
15、寒冷同时伴有体温升高。临床意义：临床意义：见于外感表证。见于外感表证。病机：病机：邪袭肌表邪袭肌表卫阳被遏，失煦卫阳被遏，失煦恶寒恶寒腠理闭塞腠理闭塞卫阳失宣，内郁卫阳失宣，内郁发热发热正气奋起抗邪，正邪相争正气奋起抗邪，正邪相争分型：分型：外邪袭表，影响卫阳外邪袭表，影响卫阳温分肉温分肉的功能。的功能。恶寒重，发热轻恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致表寒证，外感寒邪所致;发热重，恶寒轻发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致表热证，外感热邪所致;发热轻，恶风自汗发热轻，恶风自汗太阳中风证太阳中风证，外感风邪所致。，外感风邪所致。表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪表证寒热的轻重，除与
16、感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言轻重关系密切。一般而言，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。重者，则恶寒发热俱重。.3.2 3.2 但寒不热但寒不热 概念：概念：病人但感畏寒而无发热。病人但感畏寒而无发热。临床意义：临床意义：见于里寒证见于里寒证。病机：病机：素体阳虚，不能温煦肌表素体阳虚，不能温煦肌表寒邪直接侵袭，损伤机体阳气寒邪直接侵袭，损伤机体阳气分型：分型：畏寒畏寒久病体弱畏寒，脉沉迟无力者久病体弱畏寒，脉沉迟无力者，属虚寒证。，属虚寒证。是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。新病脘腹
17、或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。.3.3 3.3 但热不寒但热不寒 概念：概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热病人只发热，不觉寒冷，或反恶热。临床意义：临床意义：见于里热证见于里热证。病机：病机：分型：分型：阳盛或阴虚。阳盛或阴虚。壮壮热热【概念】高热【概念】高热(体温体温39以上以上)持续不退，不恶寒反恶热持续不退，不恶寒反恶热【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段潮潮热热【概念】发热
18、如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚日晡潮热：日晡日晡潮热：日晡(下午下午3-5时时)之时发热明显，或热势更甚，之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手久即感灼手)，午后热甚，午后热甚(见于湿温病见于湿温病)阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证见于阴虚证)【分型】【分型】【概念】轻度发热，热势偏低，多在【概念】轻度发热，
19、热势偏低，多在3738间间【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期微微热热.3.4 3.4 寒热往来寒热往来 概念：概念：指恶寒与发热交替发作指恶寒与发热交替发作。分型：分型：发发无无定定时时寒寒热热往往来来发发有有定定时时寒寒热热往往来来【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律【意义】见于半表半里证【意义】见于半表半里证【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。正胜则发热，所以
20、恶寒与发热交替发作。【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症【意义】常见于疟疾【意义】常见于疟疾【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。.问汗1.1.概念及机理概念及机理2.2.汗的临床表现汗的临床表现1 1 有汗无汗有汗无汗 2 2 特殊汗出特殊汗出 3 3 局部汗
21、出局部汗出素问素问阴阳别论说：阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。津液所化。表表证证有有汗汗表表证证无无汗汗里里证证有有汗汗里里证证无无汗汗自自汗汗盗盗汗汗战战汗汗绝绝汗汗头头汗汗半半身身汗汗出出手手足足心心汗汗心心胸胸汗汗.2.1 2.1 有汗无汗有汗无汗 在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。多属外感风邪所致的中风表虚证；多属外感风邪所致的中风表虚
22、证；多属外感寒邪所致的伤寒表实证；多属外感寒邪所致的伤寒表实证；或为外感风热所致的表热证；或为外感风热所致的表热证；外邪入里，成为里热证，外邪入里，成为里热证，或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢多因阳气不足，蒸化无力，多因阳气不足，蒸化无力，或为津血亏耗，生化乏源所致或为津血亏耗，生化乏源所致 表证有汗表证有汗 表证无汗表证无汗 里证有汗里证有汗 里证无汗里证无汗.2.2 2.2 特殊汗出特殊汗出 自汗自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。盗汗盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、
23、颧红等症，属阴虚。：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。绝汗绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾亡阴证亡阴证身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝亡阳证亡阳证战汗战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。汗出热退，脉静身凉汗出热退，脉静身凉邪去正复邪去正复汗出热不退，脉来疾急汗出热不退，脉来疾急邪盛正衰邪盛正衰疾病发展的转折点疾病发展的转折点.2.3 2.3 局部汗出局部汗出 头汗头汗：病人仅
24、头部或头颈部出汗较多，又称为：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出但头汗出”。多因上焦。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。半身汗出半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。属患侧另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。手足心汗手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，：即病人手足心出汗较多。其原因多与
25、脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。出。心胸汗出心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。.问疼痛1.1.机理机理因实致痛因实致痛感受外邪感受外邪/气滞血瘀气滞血瘀痰浊凝滞痰浊凝滞/虫积食滞虫积食滞阻闭气机阻闭气机 不不通通则则痛痛因虚致痛因虚致痛气血不足气血不足/阴精亏虚阴精亏虚脏腑经络失养脏腑经络失养 不不荣荣则则痛痛.2.2.按疼痛性质分类按疼痛性质分类性质性质 特点特点 临床意义临床意义 胀痛胀痛 痛而且胀痛而
26、且胀 气滞；但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢气滞；但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎或肝火上炎 刺痛刺痛 痛如针刺痛如针刺 瘀血瘀血 窜痛窜痛 疼痛部位游走不定疼痛部位游走不定 气滞；风证气滞；风证冷痛冷痛 痛有冷感而喜暖痛有冷感而喜暖 阳气不足或寒邪阻络阳气不足或寒邪阻络 灼痛灼痛 痛有灼热感而喜凉痛有灼热感而喜凉 火邪窜络；或阴虚阳亢火邪窜络；或阴虚阳亢 绞痛绞痛 痛势剧烈如刀绞痛势剧烈如刀绞 有形实邪阻闭气机有形实邪阻闭气机 隐痛隐痛 痛不剧烈，绵绵不休痛不剧烈，绵绵不休 虚证虚证 重痛重痛 痛有沉重感痛有沉重感 湿证；但头部重痛为肝阳上亢湿证；但头部重痛为肝阳上亢 酸痛酸痛 痛而有
27、酸软感觉痛而有酸软感觉 湿证；唯腰膝酸痛多属肾虚湿证；唯腰膝酸痛多属肾虚 掣痛掣痛 抽掣牵扯而痛抽掣牵扯而痛 经脉失养或阻滞不通所致经脉失养或阻滞不通所致 空痛空痛 痛有空虚感痛有空虚感 虚证虚证 .部位部位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病病 机机头痛头痛太阳经病：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利太阳经病：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利头为诸阳之会头为诸阳之会 三阳经直接上三阳经直接上行头面行头面 厥阴肝经亦上厥阴肝经亦上通巅顶通巅顶阳明经病：前额头痛，常连及眉棱骨阳明经病：前额头痛，常连及眉棱骨少阳经病：太阳穴周围疼痛或偏头痛少阳经病：太阳穴周围疼痛或偏头痛厥阴肝经病：头顶痛常连及头角厥
28、阴肝经病：头顶痛常连及头角3.1 3.1 按疼痛部位分类按疼痛部位分类 头痛头痛.3.2 3.2 按疼痛部位分类按疼痛部位分类 胸痛胸痛性质性质伴随症伴随症主病主病病机病机肺肺灼痛灼痛壮热、烦渴、面赤、苔黄壮热、烦渴、面赤、苔黄肺实热肺实热外感风热之邪外感风热之邪犯肺犯肺肺失清肃肺失清肃潮热、盗汗、咳痰带血潮热、盗汗、咳痰带血肺阴虚肺阴虚阴虚生热，热伤肺络阴虚生热，热伤肺络身热、咳吐脓血痰、味腥臭身热、咳吐脓血痰、味腥臭肺痈肺痈热毒蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓热毒蕴肺、气血瘀结、肉腐成脓刺痛刺痛 瘀血瘀血外伤外伤瘀血瘀血阻滞胸部脉络阻滞胸部脉络闷痛闷痛咳喘、痰白量多咳喘、痰白量多痰湿犯肺痰湿犯肺脾
29、虚脾虚生痰湿生痰湿犯肺犯肺肺失肃降肺失肃降胀痛胀痛窜痛窜痛太息、易怒太息、易怒气滞气滞胸中气机不利胸中气机不利心心憋闷憋闷疼痛疼痛痛引肩臂痛引肩臂胸痹胸痹瘀血瘀血痰浊痰浊阻滞心脉阻滞心脉运行不畅运行不畅寒凝寒凝 气滞气滞彻痛彻痛剧烈剧烈(主要为胸背彻痛主要为胸背彻痛)面色青灰面色青灰手足青至节手足青至节 真心痛真心痛同胸痹，只是程度重，心脉急骤同胸痹，只是程度重，心脉急骤闭塞不通闭塞不通.3.3 3.3 按疼痛部位分类按疼痛部位分类 （肝胆）胁痛（肝胆）胁痛性质性质 伴随症伴随症 主病主病 病机病机 胁痛胁痛 胀痛胀痛 太息易怒太息易怒 情志病情志病 肝气郁结肝气郁结 身目发黄身目发黄 黄疸病
30、黄疸病 肝胆湿热蕴结肝胆湿热蕴结 患侧肋间饱满、咳唾引痛患侧肋间饱满、咳唾引痛 悬饮病悬饮病 饮邪停留于胸胁饮邪停留于胸胁 灼痛灼痛 面红目赤面红目赤 肝火肝火 火灼胁部脉络火灼胁部脉络 刺痛刺痛 瘀血瘀血 外伤外伤瘀血瘀血经络不畅经络不畅 特殊特殊 痞满痞满往来寒热往来寒热 少阳病少阳病 .性质性质伴随症伴随症主病主病病机病机冷痛冷痛 胃寒胃寒寒伤胃阳，胃脘收缩拘寒伤胃阳，胃脘收缩拘急急灼痛灼痛消谷善饥，口臭便秘消谷善饥，口臭便秘胃火炽盛（实热）胃火炽盛（实热）胃热胃热胃腐熟功能亢进胃腐熟功能亢进嘈杂，饥不欲食，舌红苔少嘈杂，饥不欲食，舌红苔少胃阴虚（虚热）胃阴虚（虚热）阴虚阴虚生热生热虚火
31、内扰虚火内扰胀痛胀痛嗳气，郁怒则痛甚嗳气，郁怒则痛甚胃腑气滞胃腑气滞气郁不舒，肝气犯胃气郁不舒，肝气犯胃刺痛刺痛 胃腑血瘀胃腑血瘀瘀血瘀血脉络阻滞脉络阻滞隐痛隐痛喜暖喜按，呕吐清水喜暖喜按，呕吐清水胃阳虚胃阳虚阳虚不温煦不温养阳虚不温煦不温养3.4 3.4 按疼痛部位分类按疼痛部位分类 胃脘痛胃脘痛.3.5 3.5 按疼痛部位分类按疼痛部位分类 腹痛腹痛疼痛部位疼痛部位性质性质伴随症伴随症主病主病病机病机大腹（脐以上部分）大腹（脐以上部分）隐痛隐痛喜温喜按，腹泻喜温喜按，腹泻脾胃虚寒脾胃虚寒 小腹（脐以下部分）小腹（脐以下部分）胀痛胀痛小便不利小便不利癃闭癃闭膀胱气化不利膀胱气化不利刺痛刺痛小
32、便自利小便自利蓄血蓄血瘀血阻于胞宫瘀血阻于胞宫少腹（脐两旁）少腹（脐两旁）冷痛冷痛牵引阴部牵引阴部寒凝肝脉寒凝肝脉肝脉拘急收引肝脉拘急收引绕脐绕脐疼疼有包块，按之可移有包块，按之可移虫积虫积 .问头身胸腹不适【头【头 晕】晕】表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。意义：肝阳上亢意义：肝阳上亢/气血亏虚气血亏虚/痰湿内阻痰湿内阻/瘀血阻滞。瘀血阻滞。【胸【胸 闷】闷】表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。意义：心肺等脏意义：心肺等脏气机不畅气
33、机不畅兼气短、心悸兼气短、心悸心气不足心气不足兼心痛如刺兼心痛如刺心血瘀阻心血瘀阻兼咳喘兼咳喘痰湿犯肺痰湿犯肺 .【心【心 悸】悸】表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。意义：心神不安。意义：心神不安。因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安惊悸惊悸心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹怔忡怔忡【胁胁胀胀】表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。意义：肝胆病变意义：肝胆病变肝气郁结肝气郁结胁胀易怒胁胀易怒肝胆湿热肝胆湿热口苦，苔黄。口苦，苔黄。【脘脘痞痞】表现：胃脘部有堵塞不舒之感。表现
34、：胃脘部有堵塞不舒之感。意义：气机升降不利意义：气机升降不利喜按喜按属虚属虚脾虚失运脾虚失运拒按拒按属实属实食滞食滞/热结。热结。.【腹【腹 胀】胀】表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）。表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）。意义：气机不畅意义：气机不畅喜按喜按脾虚气滞脾虚气滞拒按拒按肠腑气滞。肠腑气滞。【身身重重】表现：身体有沉重酸困的感觉。表现：身体有沉重酸困的感觉。意义：水湿内停。意义：水湿内停。【麻麻木木】表现：肌肤感觉减退，甚则消失。表现：肌肤感觉减退，甚则消失。意义：气血亏虚意义：气血亏虚经脉肌肤失养经脉肌肤失养湿、痰、瘀血湿、痰、瘀血阻络阻络。.问耳目问耳表现：耳内鸣响，
35、如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。表现：耳内鸣响，如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。意义：暴鸣而声大，按之更甚意义：暴鸣而声大，按之更甚肝胆火盛，上扰清窍。肝胆火盛，上扰清窍。渐鸣而声小，按之减轻渐鸣而声小，按之减轻肝肾阴亏，肝阳上亢；肝肾阴亏，肝阳上亢；或肾精亏虚，耳失所养。或肾精亏虚，耳失所养。表现：听力减退，甚至听觉丧失。表现：听力减退，甚至听觉丧失。意义：意义：暴聋暴聋外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）【耳耳 聋聋】【耳耳 鸣鸣】【重重 听听】渐聋渐聋久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。表现：听力减退
36、，听音不清，声音重复。表现：听力减退，听音不清，声音重复。意义：意义：骤发骤发痰浊上蒙；风邪上袭耳窍（多属实证）痰浊上蒙；风邪上袭耳窍（多属实证）渐发渐发肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。.问耳目问目表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热肝经风火上扰肝经风火上扰。微痒而势缓微痒而势缓血虚，目失濡养血虚，目失濡养。表现：单目或双目疼痛表现：单目或双目疼痛。意义：意义：目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒目痛难忍，兼
37、面红目赤，口苦，烦躁易怒肝火上炎肝火上炎 【目目 痛痛】【目目 痒痒】【目目 眩眩】目赤肿痛，羞明眵多目赤肿痛，羞明眵多风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感。意义：意义：兼有面赤、头胀、头痛、头重兼有面赤、头胀、头痛、头重风火上扰清窍，或痰湿上蒙风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍清窍（多属实证）（多属实证）伴有神疲、气短或头晕、耳鸣伴有神疲、气短或头晕、耳鸣中气下陷，清阳不升，或肝中气下陷，清阳不升，或肝肾不足肾不足（多属虚证）。（多属虚证）。目微赤微痛，时
38、痛时止，并感干涩目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺阴虚火旺.问耳目问目表现：视物昏暗不明，模糊不清。表现：视物昏暗不明，模糊不清。表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。表现：视一物成二物而不清表现：视一物成二物而不清。意义：多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。意义：多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。常见于久病或年老、体弱之人。【目【目 昏】昏】【雀【雀 目】目】【歧【歧 视】视】.问睡眠“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”灵枢灵枢 口问
39、口问 类型类型 症状表现症状表现 病病 机机失眠失眠病人经常不易入睡，或睡而易病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时睡惊醒，醒，难以复睡，或时时睡惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠睡不安宁，甚至彻夜不眠心肾不交心肾不交心烦不寐心烦不寐心脾两虚心脾两虚心悸难寐心悸难寐胆郁痰扰胆郁痰扰惊悸易醒惊悸易醒食滞胃脘食滞胃脘腹胀不寐腹胀不寐嗜睡嗜睡病人精神疲倦，睡意很浓，经病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状常不自主地入睡的症状痰湿困脾痰湿困脾困倦嗜睡，肢体困重困倦嗜睡，肢体困重脾气亏虚脾气亏虚饭后嗜睡，神疲食少饭后嗜睡，神疲食少阳气亏虚阳气亏虚疲惫嗜睡，畏寒肢冷疲惫嗜睡，畏寒肢冷.问饮食口味
40、【口渴与饮水口渴与饮水】类类 型型症状表现症状表现病病 机机口口 不不 渴渴口不渴口不渴津液未伤，见于寒证、无津液未伤，见于寒证、无明显热邪明显热邪口渴多饮口渴多饮大渴喜冷饮，兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大大渴喜冷饮，兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大实热证实热证渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦消渴病消渴病大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口渴多饮渴多饮吐、下、利后耗伤津液吐、下、利后耗伤津液渴不多饮渴不多饮口干，但不欲饮，兼见潮热、盗汗、颧红等症口干，但不欲饮，兼见潮热、盗汗、颧红等症阴虚证阴虚证口渴，饮水不多，兼见头身
41、困重，身热不扬，脘口渴，饮水不多，兼见头身困重，身热不扬，脘闷苔腻闷苔腻湿热证湿热证渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼见头晕渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼见头晕目眩，胃肠有振水音目眩，胃肠有振水音痰饮内停痰饮内停口干，但欲嗽水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青口干，但欲嗽水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩紫色瘀斑，脉涩内有瘀血内有瘀血.食欲与食量食欲与食量食欲：进食的要求、进食时的欣快感；食欲：进食的要求、进食时的欣快感；食欲：进食的要求、进食时的欣快感；食欲：进食的要求、进食时的欣快感；食量：实际的进食量。食量：实际的进食量。食量：实际的进食量。食量：实际的进食量。食欲减退食欲减
42、退意义意义表现表现纳呆纳呆无饥饿感和进食要求无饥饿感和进食要求不欲食不欲食不想进食、食量减少不想进食、食量减少纳少纳少进食量减少进食量减少新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）久病：脾胃虚弱久病：脾胃虚弱兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪困脾兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪困脾兼脘腹胀满疼痛：食滞内停兼脘腹胀满疼痛：食滞内停厌厌食食厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸食积食积厌恶油腻厌恶油腻兼胁肋胀满，口苦泛恶兼胁肋胀满，口苦泛恶肝胆湿热肝胆湿热妊娠妊娠生理生理冲脉之气上逆，胃失和降冲脉之气上逆，胃失和降病理病理妊娠恶阻妊娠恶阻消谷善饥消谷善饥饥不欲
43、食饥不欲食偏嗜异物偏嗜异物 食量变化食量变化 .消谷善饥消谷善饥表现表现食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿多食消瘦多食消瘦消渴病消渴病口渴口臭、大便干结口渴口臭、大便干结胃火炽盛胃火炽盛便溏便溏胃强脾弱胃强脾弱饥不欲食饥不欲食病人有饥饿感，但不想进食或进食不多病人有饥饿感，但不想进食或进食不多兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛胃阴虚胃阴虚嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移虫积虫积已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和妊娠妊娠偏嗜异物偏嗜异物意义意义 表现表现意
44、义意义 食欲减退食欲减退厌厌食食 食欲渐复、食量渐增食欲渐复、食量渐增胃气渐复胃气渐复食欲不振、食量渐减食欲不振、食量渐减胃气渐衰胃气渐衰久病重病、本不能食，突然欲食久病重病、本不能食，突然欲食/暴食暴食除中除中食量变化食量变化 .【口口味味】口淡口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃脾胃虚弱或寒伤脾胃口苦口苦肝胆火热（乘犯脾胃）；心火上炎肝胆火热（乘犯脾胃）；心火上炎口甜口甜湿热蕴脾湿热蕴脾口酸口酸肝胃不调；或食滞于胃肝胃不调；或食滞于胃口涩口涩肺胃伏热肺胃伏热口咸口咸肾虚水泛肾虚水泛口粘腻口粘腻痰湿中阻痰湿中阻 .问二便大便类型类型症状表现症状表现病机病机便次便次异常异常便便 秘秘大便燥结，排便时间延长，
45、便次减大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的少，或时间虽不延长但排便困难的症状症状实证：胃肠积热、或腹内结块阻结等实证：胃肠积热、或腹内结块阻结等虚证：气血阴津亏损、或阳虚寒凝等虚证：气血阴津亏损、或阳虚寒凝等泄泄 泻泻大便次数增多，粪质稀薄不成形，大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状甚至呈水样的症状实证：外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食实证：外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠道，或情志失调，肝气郁滞道，或情志失调，肝气郁滞虚证：久病脾肾阳气亏虚虚证：久病脾肾阳气亏虚便质便质异常异常完谷不化完谷不化大便中
46、含有较多未消化食物的症状大便中含有较多未消化食物的症状实证：新起者多为食滞胃肠实证：新起者多为食滞胃肠虚证：病久体弱者见之，多属脾虚肾虚虚证：病久体弱者见之，多属脾虚肾虚溏结不调溏结不调大便时干时稀的症状大便时干时稀的症状肝郁脾虚，肝脾不调肝郁脾虚，肝脾不调脓血便脓血便大便中含有脓血黏液大便中含有脓血黏液痢疾、肠癌痢疾、肠癌便便 血血血自肛门排出，包括血随便出，或血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状便黑如柏油状，或单纯下血的症状实证：胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞实证：胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等等虚证：多因脾胃虚弱，气不统血虚证：多因脾胃虚弱，气不统血排便排便感异感异
47、常常肛门灼热肛门灼热排便时自觉肛门灼热的症状排便时自觉肛门灼热的症状大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重里急后重便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状畅，肛门重坠，便意频数的症状湿热内阻，肠道气滞湿热内阻，肠道气滞.问二便小便类类 型型症状表现症状表现病病 机机尿尿次次异异常常频数频数排尿次数增多，时欲小便的症状排尿次数增多，时欲小便的症状实证：湿热蕴结膀胱，热迫气滞实证：湿热蕴结膀胱，热迫气滞虚证：肾阳虚或肾气不固虚证：肾阳虚或肾气不固癃闭癃闭小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，
48、点滴不出为闭，合称癃闭点滴不出为闭，合称癃闭实证：瘀血、结石或湿热阻滞实证：瘀血、结石或湿热阻滞虚证：久病或年老气虚、阳虚虚证：久病或年老气虚、阳虚尿尿量量异异常常尿量增多尿量增多尿次、尿量皆明显超过正常量次的症尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状状虚证：阳虚不能蒸化水液虚证：阳虚不能蒸化水液虚实夹杂：燥热阴虚，肾阳偏亢虚实夹杂：燥热阴虚，肾阳偏亢尿量减少尿量减少尿次、尿量皆明显少于正常量次的症尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状状实证：尿路损伤、阻塞实证：尿路损伤、阻塞虚证：小便化源不足（热盛伤津、腹泻伤津）或水液虚证：小便化源不足（热盛伤津、腹泻伤津）或水液内停（心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常）
49、内停（心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常）排排尿尿感感异异常常尿道涩痛尿道涩痛排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状不畅的症状实证：湿热内蕴、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞实证：湿热内蕴、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞虚证：阴虚火旺、中气下陷虚证：阴虚火旺、中气下陷余溺不尽余溺不尽小便之后仍有余溺点滴不净的症状小便之后仍有余溺点滴不净的症状实证：湿热阻滞实证：湿热阻滞虚证：病久体弱、肾阳亏虚，肾气不固虚证：病久体弱、肾阳亏虚，肾气不固小便失禁小便失禁小便不能随意控制而自行溢出的症状小便不能随意控制而自行溢出的症状实证：湿热瘀血阻滞实证：湿热瘀血阻滞虚证：肾气亏虚，脾虚气陷及膀
50、胱虚寒，不能约摄尿虚证：肾气亏虚，脾虚气陷及膀胱虚寒，不能约摄尿液所致液所致遗尿遗尿指成人或指成人或3 3岁以上小儿于睡眠中经常不岁以上小儿于睡眠中经常不自主地排尿的症状自主地排尿的症状实证：肝经湿热，下迫膀胱实证：肝经湿热，下迫膀胱虚证：禀赋不足，肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒虚证：禀赋不足，肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒.问经带月经类类 型型症状表现症状表现病病 机机经期异常经期异常月经月经先期先期连续连续2 2周期月经提前周期月经提前7 7天以上天以上实证：阳盛血热、肝郁血热、阴虚火旺实证：阳盛血热、肝郁血热、阴虚火旺虚证：气虚统摄无权虚证：气虚统摄无权月经月经后期后期连续连续2 2周期月经