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1、病案病案(bng n)分析分析(3)内科内科(nik)教研室教研室韩兴全韩兴全第一页，共九页。患者，男性，患者，男性，65岁，退休干部。因岁，退休干部。因“口干、多饮、口干、多饮、多尿、消瘦多尿、消瘦2年余，加重伴呕吐、意识模糊年余，加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。入院。患者患者2年前无明显年前无明显(mngxin)诱因开始出现口干、多饮、诱因开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，无明显多尿、消瘦，无明显(mngxin)视物模糊、四肢麻木，查视物模糊、四肢麻木，查空腹血糖明显空腹血糖明显(mngxin)升高（具体不详），曾于外院诊升高（具体不详），曾于外院诊断为糖尿病，间断服用消渴丸降糖治疗，断为糖
2、尿病，间断服用消渴丸降糖治疗，2d前，患者前，患者因受凉感冒后出现上腹部不适，伴发热、恶心、呕吐、因受凉感冒后出现上腹部不适，伴发热、恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，并有头痛、烦躁、意识模糊，遂呕吐物为胃内容物，并有头痛、烦躁、意识模糊，遂来我院门诊，门诊以来我院门诊，门诊以“意识模糊原因待查意识模糊原因待查”收入院。收入院。患者自发病以来，精神、体力差，食欲尚可，睡眠正患者自发病以来，精神、体力差，食欲尚可，睡眠正常，大便正常，小便多，体重明显常，大便正常，小便多，体重明显(mngxin)减轻。减轻。既往史：否认有肝炎、结核病史。既往史：否认有肝炎、结核病史。第二页，共九页。体检体检(tjin
3、)：T 38.9 ，P 90次次/min，R 28次次/min，BP 140/80mmHg，意识模糊，意识模糊，呼吸深大，舌质干，皮肤弹性差，巩膜无呼吸深大，舌质干，皮肤弹性差，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，明显黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR 90次次/分，律齐，心音有力，未闻及杂分，律齐，心音有力，未闻及杂音，心界不大，腹软，肝、脾肋下未及，音，心界不大，腹软，肝、脾肋下未及，双下肢无明显水肿，病理征阴性。双下肢无明显水肿，病理征阴性。第三页，共九页。血常血常规规：WBC 13.5109 9/L/L
4、，N 86%，L 14%，Hb 8.0g/L，PLT 220109 9/L/L；尿常尿常规规；GLU（+），），KET（+）大便常大便常规规；无特殊异常；无特殊异常血血电电解解质质、肝、肝肾肾(n shn)(n shn)功能：功能：GPT30U/L，K 3.59mmol/L，Na 138.6mmol/L，BUN 6.54mmol/L，Cr 55.6mol/L，GLU 20.8 mmol/L，ECG 窦窦性心律，心性心律，心电图电图正常范正常范围围；胸片；心肺正常；胸片；心肺正常；血气：血气：PH 7.34，PaCOaCO2 2 39.6mmHg 39.6mmHg，PaOaO2 2 70.5mm
5、Hg 70.5mmHg。第四页，共九页。1.诊断诊断(zhndun)：（：（5分）分）（1）2型糖尿病。型糖尿病。（2分）分）（2）糖尿病酮症酸中毒。（）糖尿病酮症酸中毒。（3分）分）第五页，共九页。2.诊断依据（诊断依据（5分）分）（1）2型糖尿病：型糖尿病：中年、有中年、有“三多一少三多一少”（1分）分）曾诊断糖尿病，按糖尿病治疗（非正规）曾诊断糖尿病，按糖尿病治疗（非正规）（1分）分）（2）糖尿病酮症酸中毒：）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病糖尿病+诱因（感染诱因（感染(gnrn)、呕吐）、呕吐）（1分）分）意识障碍意识障碍+脱水征（脱水征（+）（1分）分）血血GLU 20.8 mmol/L、尿
6、尿GLU（+），），KET（+）（1分）分）第六页，共九页。3.鉴别诊断：（鉴别诊断：（4分）分）糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷低血糖昏迷 乳酸乳酸(r sun)性酸中毒性酸中毒 脑血管意外脑血管意外 尿毒症尿毒症第七页，共九页。4.治疗原则治疗原则（6分）分）（1）大量）大量(dling)补液；补液；（2分）分）（2）小剂量胰岛素治疗；）小剂量胰岛素治疗；（2分）分）（3）纠正酸中毒；）纠正酸中毒；（1分）分）（4）抗感染；）抗感染；（0.5分）分）（5）防治并发症。）防治并发症。（0.5分）分）第八页，共九页。内容(nirng)总结病案分析(3)。患者，男性，65岁，退休干部。因“口干、多饮、多尿、消瘦2年余，加重伴呕吐、意识模糊2d”入院。患者自发病以来，精神(jngshn)、体力差，食欲尚可，睡眠正常，大便正常，小便多，体重明显减轻。GLU（+），KET（+）。GLU 20.8 mmol/L，。曾诊断糖尿病，按糖尿病治疗（非正规）。血GLU 20.8 mmol/L、。（0.5分）第九页，共九页。