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1、会计学1黄疸诊断学基础黄疸诊断学基础第1页/共43页一、正常胆红素代谢一、正常胆红素代谢n n1、胆红素的来源n n(1)血红蛋白：占80-85%n n 血循环中衰老的RBC 脾脏(单核-巨噬细胞系统破坏和分解)胆红素、铁和珠蛋白；第2页/共43页n n(2)旁路胆红素：占15-20%，来源于骨髓n n 幼稚RBC的Hb和肝内含有亚铁血红素的n n 蛋白质(肌红蛋白、过氧化氢酶等)。第3页/共43页n n2、胆红素的代谢过程n n 间接胆红素(游离胆红素或非结合胆n n 红素)：需与血清白蛋白结合而输送，n n 为脂溶性，不溶于水，不能从肾小球n n 滤出，故尿中不出现。n n 直接胆红素(结
2、合胆红素)：水溶性，n n 可通过肾小球滤过从尿中排出。第4页/共43页n n胆红素的代谢过程可分为三步：n n(1)摄取：血液中：间胆+白蛋白肝脏第5页/共43页n n(2)结合：在肝脏进行n n 间胆与Y、Z两种载体蛋白结合微粒体(经葡萄糖醛酸转移酶催化)与葡萄糖醛酸结合胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素或称直接胆红素)。第6页/共43页n n(3)排泌：机制不完全清楚，据认为是通过主动转运的耗能过程完成。直胆胆道肠腔(经细菌脱氢作用)尿胆原大部份氧化粪胆原随大便排出。第7页/共43页n n小部分尿胆原在肠内被吸收肝门V回n n到肝内(胆红素的肠肝循环)。被吸收n n回肝的小部分尿胆原经体循环
3、从肾脏n n排出，但每日不超过6.8umol/L。第8页/共43页n n正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态平衡，使血中胆红素浓度保持相对恒定，总胆红素波动于1.7-17umol/Ln n之间。第9页/共43页第10页/共43页二、黄疸的分类二、黄疸的分类n n(一)按病因学分类n n1、溶血性黄疸n n2、肝细胞性黄疸n n3、胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)n n4、先天性非溶血性黄疸n n以前三类最为多见，而第四类较罕见。第11页/共43页n n(二)按胆红素性质分类n n1、以间胆升高为主的黄疸n n2、以直胆升高为主的黄疸第12页/共43页三、病因发生机制和临床表现三、病因发生机制
4、和临床表现n n(一)溶血性黄疸n n1、病因：凡能引起RBC大量破坏而产生n n 溶血的疾病：先天性或后天获得性溶n n 血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。第13页/共43页n n2、发生机制：RBC大量破坏大量间胆n n入血超过肝C的摄取、结合与排泌能力，另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，肝脏对胆红素的代谢功能 非结合胆红素在血中潴留血中间胆 黄疸。第14页/共43页n n3、临床表现：皮肤呈浅柠檬色。n n 急性溶血：高热、头痛、呕吐、常有n n 血红蛋白尿(浓茶色或酱油色)、贫血、n n 腰痛，严重者可有急性肾功衰。n n 慢性溶血：病程经过缓和，黄疸轻度，n n
5、 有时呈波动，明显的体征是贫血和脾n n 肿大。第15页/共43页n n4、实验室检查n n血液：总胆红素直胆正常，间胆；n n尿液：尿胆原胆红素(-)n n粪便：粪胆原，粪便颜色加深；n n其它：血红蛋白尿，隐血试验阳性；n n 网织RBC 骨髓RBC系列反应性增n n 生。第16页/共43页n n(二)肝细胞性黄疸n n1、病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病，n n 如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。n n 钩端螺旋体病、肝癌等。第17页/共43页n n2、发生机制 n n(1)肝细胞功能受损，肝细胞对胆红素的n n 摄取、结合、排泌功能降低，血中间n n 胆第18页/共43页n n(2)未
6、受损的肝细胞仍能将间胆转变为直n n 胆，被输入毛细胆管，从坏死的肝细n n 胞反流入血循环，血中直胆 第19页/共43页n n3、临床表现：皮肤浅黄或深黄色；n n 黄疸+肝功受损的表现：n n 倦怠、乏力、食欲减退，严重时可n n 有出血倾向。n n 第20页/共43页n n4、实验室检查n n血液：总胆红素直胆间胆n n尿液：尿胆原(轻度)n n 胆红素：(+)n n粪便：粪胆原正常或减少n n 颜色正常或变浅n n其它：不同程度肝功能异常第21页/共43页n n(三)胆汁淤积性黄疸n n1、病因：n n肝内性：n n(1)肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样 结石、癌栓、寄生虫病。n n(
7、2)肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝n n硬化。第22页/共43页n n肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、n n 肿瘤、蛔虫阻塞等。n n2、发病机制：胆道阻塞，阻塞上方压力n n 胆管扩张小胆管与毛细胆管破 裂胆汁中胆红素反流入血黄疸。第23页/共43页n n3、临床表现：黄疸+血中胆酸盐表现：n n皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤搔痒、心动过速；尿色深、粪便颜色变浅或呈陶土色。第24页/共43页n n4 4、实验室检查、实验室检查n n血液：总胆血液：总胆直胆直胆间胆正常间胆正常n n尿液：尿胆原尿液：尿胆原或消失或消失n n 胆红素：胆红素：(+)(+
8、)n n粪便：粪胆素粪便：粪胆素或消失或消失n n 颜色变浅或呈陶土色颜色变浅或呈陶土色n n其它：其它：AKP AKP、CholChol、胆囊造影、胆囊造影、B B超、超、n n CTCT等。等。第25页/共43页n n(四)先天性非溶血性黄疸n n 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泌有缺陷所致的黄疸，临床上较少见。第26页/共43页四、鉴别诊断四、鉴别诊断n n1、假性黄疸n n 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可 引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。n n2、球结膜下脂肪堆积n n 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。n n3、临床常见三种黄疸的鉴别。
9、第27页/共43页诊断方法及病历书写诊断方法及病历书写n n一、诊断的步骤和思维方法n n1、调查研究、收集资料n n(1)问诊：通过对病人或有关人员的询问而获取病史资料的过程。又称为病史采n n集。是每个医生应掌握的基本功。在临床工作中，许多疾病的诊断仅仅通过问诊即可基本确定。也是医患沟通建立良好医患关系的最重要时机。第28页/共43页n n(2)体检：运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的检查方法，获得的是体征。n n(3)实验室检查：血、尿、便；x线、B超、n nCT、核磁共振等。n n2、综合分析，作出诊断n n3、反复实践，验证诊断第29页/共43页n n4、作出诊
10、断时应注意：n n(1)最好用一个病解释病人的全部症状，但应实事求是，不能牵强附会。n n(2)首先想常见多发病。n n(3)排除器质性疾病才能诊断功能性疾患。第30页/共43页二、病历书写二、病历书写n n(一)、重要性n n1、是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。n n2、是诊治病人的依据，也是正确诊治病人的先决条件。n n3、是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其它检查获得的资料经过归第31页/共43页n n纳、分析、整理而写成的，体现了工作态度，也是医疗质量和学术水平的反映。n n4、是总结医疗经验、教学和科研工作的重要资料，要求记录客观、真
11、实。n n5、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律文件。第32页/共43页n n(二)、基本要求：n n1、内容要真实：病历必须客观地、真实n n 地反映病情和诊疗经过，不能臆想和n n 虚构。n n2、格式要规范；第33页/共43页n n3、描述要精炼，用词要准确：要运用规范的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使用俚语俗词。n n4、书写要全面：病历各项都应填全，不n n可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改。第34页/共43页n n(三)、住院病历内容及格式n n1、主诉：主要症状或体征以及时间。病人主要的疾苦，也可以是病人就诊的主要原因，应与主要诊断吻合，描
12、写要求简单、明了。n n2、现病史：对病人主要疾病详细描述。n n(1)对主要症状的详细描述：起病的症状、时间、特点、诱因、缓解因素、伴随情况。第35页/共43页n n(2)病情发展、演变和诊疗经过。诊疗经过要进行概括，取决于对诊断有无价值，提供依据，其他的应一带而过。n n(3)鉴别诊断所需的阴性资料。n n(4)一般情况：起病以后的食欲、睡眠、大小便情况。第36页/共43页n n现病史的书写：n n(1)病程较长：以症状为中心写；n n(2)病程短、病情急：按发病时间顺序写。n n(三)既往史n n1、平素健康状况：良好 一般 较差n n2、传染病史n n3、外伤手术史第37页/共43页n n4、过敏史n n5、预防接种史n n系统回顾第38页/共43页