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1、关于诊断学黄疸1第一页，讲稿共三十二页哦2定定 义义 由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄发黄的症状和体征。的症状和体征。正常参考值正常参考值总胆红素总胆红素（TBTB）1.7-17.1mol/L(0.11.7-17.1mol/L(0.11.01.0/dl)/dl)结合胆红素结合胆红素（CBCB）0-3.42mol/L0-3.42mol/L（0 00.20.2/dl/dl）非结合胆红素非结合胆红素(UCB)1.7-13.68mol/L(UCB)1.7-13.68mol/L（0.10.10.80.8/dl/dl）隐性黄疸：隐性黄疸：胆红素胆红素17.1
2、-34.2mol/L17.1-34.2mol/L，临床不易察觉。，临床不易察觉。黄疸：黄疸：胆红素超过胆红素超过34.2mol/L34.2mol/L（2.02.0/dl/dl）时，皮肤黏膜黄染，）时，皮肤黏膜黄染，临床可以观察到。临床可以观察到。第二页，讲稿共三十二页哦3胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢1 1、衰老的红细胞：、衰老的红细胞：占占总总胆胆红红素素的的80-8580-85。衰衰老老的的红红细细胞胞经经单单核核-巨噬细胞的破坏分解，成为胆红素、铁和珠蛋白。巨噬细胞的破坏分解，成为胆红素、铁和珠蛋白。2 2、旁路途径：、旁路途径：占占总总胆胆红红素素的的15-2015-20，来来源源于
3、于骨骨髓髓幼幼稚稚红红细细胞胞的的血血红红蛋蛋白白和和肝肝内内含含有有亚亚铁铁血血红红素素的的蛋蛋白白质质（如如过过氧氧化氢酶，过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）。化氢酶，过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）。第三页，讲稿共三十二页哦4游离胆红素与结合胆红素游游离离胆胆红红素素：又又称称非非结结合合胆胆红红素素(unconjugated unconjugated bilirubin,bilirubin,UCBUCB）,即即为为上上述述形形成成的的胆胆红红素素，与与血血清清白白蛋蛋白白结结合合而而输输送送，不不溶溶于水，不能从肾小球滤出，故尿中不会出现游离胆红素。于水，不能从肾小球滤出，故
4、尿中不会出现游离胆红素。结结合合胆胆红红素素（conjugated conjugated bilirubin,bilirubin,CBCB）：非非结结合合胆胆红红素素通通过过血血液液循循环环运运输输至至肝肝脏脏后后与与白白蛋蛋白白分分离离，并并经经DisseDisse间间隙隙被被肝肝细细胞胞摄摄取取，在在肝肝细细胞胞内内与与Y Y、Z Z载载体体蛋蛋白白结结合合，运运输输到到肝肝细细胞胞光光面面内内质质网网的的微微粒粒体体在在葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶的的催催化化下下与与葡葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，即结合胆红素。萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯，即结合胆红素。第四页，讲
5、稿共三十二页哦5胆红素的肠肝循环 结结合合胆胆红红素素从从肝肝细细胞胞经经胆胆管管排排入入肠肠道道后后，由由肠肠道道细细 菌菌 的的 脱脱 氢氢 作作 用用 还还 原原 为为 尿尿 胆胆 原原（总总 量量 为为68-68-473mol/L473mol/L），尿尿胆胆原原的的大大部部分分氧氧化化为为尿尿胆胆素素从从粪粪便便中中排排出出称称粪粪胆胆素素。小小部部分分（约约10-2010-20）在在肠肠内内被被吸吸收收，经经肝肝门门静静脉脉回回到到肝肝内内，其其中中的的大大部部分分再再转转变变成成结结合合胆胆红红素素 ，又又随随胆胆汁汁排排入入肠肠内内，形形成成“胆胆红红素素的的肠肠肝肝循环循环”。
6、第五页，讲稿共三十二页哦6第六页，讲稿共三十二页哦7 正正常常情情况况下下，胆胆红红素素进进入入与与离离开开血血循循环环保保持持动态平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定。动态平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定。第七页，讲稿共三十二页哦8黄疸的分类黄疸的分类1 1、按病因学分类：、按病因学分类：溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（过去称为阻塞性黄疸）胆汁淤积性黄疸（过去称为阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸以前三类最为常见，第四类较罕见。以前三类最为常见，第四类较罕见。2 2、按胆红素的性质分类：、按胆红素的性质分类：以以UCBUCB增高为主的黄疸增高为主
7、的黄疸以以CBCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸第八页，讲稿共三十二页哦9病因、发病机制和临床表现病因、发病机制和临床表现第九页，讲稿共三十二页哦10 一、一、溶血性黄疸溶血性黄疸1 1、病因和发病机制：、病因和发病机制：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。病因：病因：先先天天性性溶溶血血性性贫贫血血，如如珠珠蛋蛋白白生生成成障障碍碍性性贫贫血血、遗遗传性球形红细胞增多症；传性球形红细胞增多症；后后天天性性获获得得性性溶溶血血性性贫贫血血，如如自自身身免免疫疫性性溶溶血血性性贫贫血血、新新生生儿儿溶溶血血、不不同同血血型型输输血血后后溶溶血血 、蚕蚕豆豆病
8、病、伯伯胺喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。胺喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。第十页，讲稿共三十二页哦11 发病机制发病机制大量红细胞破坏，形成大量的大量红细胞破坏，形成大量的UCBUCB，超过肝细胞的摄，超过肝细胞的摄取、结合与排泌功能；取、结合与排泌功能；另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧及红细另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢能力，使的代谢能力，使UCBUCB在血中潴留，超过正常水平在血中潴留，超过正常水平出现黄疸。出现黄疸。第十一页，讲稿共三十二页哦12第十二页，讲
9、稿共三十二页哦132 2、临床表现：、临床表现：黄疸轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒。黄疸轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒。急急性性溶溶血血表表现现：发发热热、寒寒战战、头头痛痛、呕呕吐吐、不不同同程程度度的的贫贫血血、血血红红蛋蛋白白尿尿（酱酱油油色色或或茶茶色色）、粪粪色加深、严重者可有急性肾衰。色加深、严重者可有急性肾衰。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。第十三页，讲稿共三十二页哦143 3、实验室检查：、实验室检查：血血-TB,UCBTB,UCB，CBCB或轻微或轻微尿尿-尿胆原尿胆原、尿胆红素（、尿胆红素（-），），HbHb尿，尿，OB(+)OB(+)粪
10、粪-粪胆素粪胆素外周血外周血-HbHb、网织红细胞网织红细胞、骨髓红细胞系列、骨髓红细胞系列增生旺盛增生旺盛第十四页，讲稿共三十二页哦15二、肝细胞性黄疸二、肝细胞性黄疸1 1、病因和发病机制：、病因和发病机制：病因：病因：各各种种使使肝肝细细胞胞广广泛泛损损害害的的疾疾病病均均可可引引起起，如如病病毒毒性性肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、中中毒毒性性肝肝炎炎、钩端螺旋体病、败血症等。钩端螺旋体病、败血症等。第十五页，讲稿共三十二页哦16 发病机制：发病机制：肝肝细细胞胞损损伤伤，肝肝脏脏胆胆红红素素摄摄取取、结结合合、排排泄泄下下降降 ，UCBUCB升升高高；正正常常肝肝细细胞胞仍仍能能将将UCBU
11、CB转转变变成成CBCB，CBCB一一部部分分从胆道排泄，一部分经受损肝细胞返流入血；从胆道排泄，一部分经受损肝细胞返流入血；另另外外，肝肝细细胞胞肿肿胀胀、汇汇管管区区水水肿肿及及小小胆胆管管内内胆胆栓栓形形成成，使使胆胆汁汁排排泄泄受受阻阻，胆胆汁汁返返流流入入血血，血血中中CBCB升升高高，导导致致黄疸。黄疸。第十六页，讲稿共三十二页哦17第十七页，讲稿共三十二页哦182 2、临床表现：、临床表现：黄疸：浅黄到金黄或桔黄色、可有瘙痒黄疸：浅黄到金黄或桔黄色、可有瘙痒肝功能损害表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾肝功能损害表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向向3 3、实验室检查：、实
12、验室检查：血：血：TBTB，UCBUCB，CBCB尿：尿：尿结合胆红素（尿结合胆红素（+）、）、尿胆原可尿胆原可不同程度的肝损害：不同程度的肝损害：ALTALT，ASTAST第十八页，讲稿共三十二页哦19三、胆汁淤积性黄疸三、胆汁淤积性黄疸1 1、病因和发病机制、病因和发病机制 病因：病因：肝肝内内性性：肝肝内内阻阻塞塞性性胆胆汁汁淤淤积积（肝肝内内泥泥沙沙样样结结石石、癌癌栓栓、寄寄生生虫虫病病）和和肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积（毛毛细细胆胆管管型型病病毒毒性性肝肝炎炎、药药物物性性胆胆汁汁淤淤积积、原原发发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、妊娠期复发性黄疸等）妊娠期复发性黄疸等）肝肝外外性性：见见
13、于于胆胆总总管管结结石石、狭狭窄窄、炎炎性性水水肿肿、肿肿瘤瘤及及蛔虫阻塞所引起。蛔虫阻塞所引起。第十九页，讲稿共三十二页哦20 发病机制：发病机制：胆胆道道阻阻塞塞，阻阻塞塞上上方方压压力力增增高高，胆胆管管扩扩张张，导导致致小小胆胆管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血；管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血；胆胆汁汁分分泌泌功功能能障障碍碍、毛毛细细胆胆管管的的通通透透性性增增加加，胆胆汁汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。第二十页，讲稿共三十二页哦21第二十一页，讲稿共三十二页哦222 2、临床表现：、临床表现：黄疸：黄疸：
14、暗黄色暗黄色暗黄色暗黄色、完全阻塞者甚至完全阻塞者甚至黄绿色，黄绿色，皮肤瘙痒及心动过缓皮肤瘙痒及心动过缓尿色深尿色深粪便颜色变浅或粪便颜色变浅或呈呈白陶土色白陶土色3 3、实验室检查：、实验室检查：血血：TBTB、UCBUCB、CBCB明明显显，AKPAKP、胆胆固固醇醇、胆胆酸盐酸盐尿：尿：胆红素（胆红素（+）、尿胆原减少或缺如）、尿胆原减少或缺如粪：粪：粪胆素减少或缺如粪胆素减少或缺如第二十二页，讲稿共三十二页哦23四、先天性非溶血性黄疸四、先天性非溶血性黄疸 由由肝肝细细胞胞对对胆胆红红素素的的摄摄取取、结结合合和和排排泄泄功功能能有有缺缺陷所致的黄疸，临床上少见陷所致的黄疸，临床上少
15、见。lGilbertGilbert综合征综合征lCrigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征lRotorRotor综合征综合征lDubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征第二十三页，讲稿共三十二页哦2424第二十四页，讲稿共三十二页哦25辅助检查辅助检查 1 1、B B型型超超声声波波检检查查：肝肝大大小小、形形态态、肝肝内内有有无无占占位位性性病病变变、胆囊大小、胆道系统结石与扩张、脾大小、胰腺病变。胆囊大小、胆道系统结石与扩张、脾大小、胰腺病变。2 2、X X线线检检查查：胆胆道道钙钙化化结结石石，胆胆道道造造影影观观察察胆胆管管结结石石阴阴影
16、、胆囊收缩功能、胆管有无扩张。影、胆囊收缩功能、胆管有无扩张。3 3、经经十十二二指指肠肠镜镜逆逆行行胰胰胆胆管管造造影影（ERCPERCP）：观观察察壶壶腹腹区区与与乳乳头头部部病病变变，经经造造影影区区别别肝肝外外或或肝肝内内胆胆管管阻阻塞塞的的部部位。观察胰腺病变。位。观察胰腺病变。第二十五页，讲稿共三十二页哦26 4 4、经经皮皮肝肝穿穿刺刺胆胆囊囊造造影影(PTC):(PTC):清清楚楚显显示示整整个个胆胆道道系系统统，区区分分肝肝外外胆胆管管阻阻塞塞与与肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸，并并对对胆胆管管阻阻塞的部位、程度及范围有所了解。塞的部位、程度及范围有所了解。5 5、电电
17、子子计计算算机机体体层层扫扫描描（CTCT）：在在上上腹腹部部扫扫描描，显显示肝、胆、胰腺疾病。示肝、胆、胰腺疾病。6 6、磁磁共共振振成成像像（MRIMRI）：利利用用原原子子显显示示出出来来的的磁磁性性形形成成诊诊断断图图象象，它它对对肝肝的的良良恶恶性性肿肿瘤瘤的的鉴鉴别别比比CTCT为为优优，也可用于检测代谢、炎性肝病。，也可用于检测代谢、炎性肝病。第二十六页，讲稿共三十二页哦27 7 7、放放射射线线核核素素检检查查：应应用用198198金金或或9999锝锝肝肝扫扫描描了了解解肝肝有有无无占占位位性性病病变变，用用131131碘碘玫玫瑰瑰红红扫扫描描对对鉴鉴别别肝肝外外阻阻塞塞性黄疸
18、与肝细胞性黄疸有一定帮助。性黄疸与肝细胞性黄疸有一定帮助。8 8、肝肝穿穿刺刺活活检检及及腹腹腔腔镜镜检检查查：对对疑疑难难黄黄疸疸诊诊断断有有帮帮助助，但但用用于于胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸时时可可发发生生胆胆汁汁外外溢溢造造成成腹腹膜膜炎炎，伴伴肝肝功功能能不不良良者者可可因因凝凝血血功功能能障障碍碍而而致致内内出出血血，故故应应慎慎重考虑指征。重考虑指征。第二十七页，讲稿共三十二页哦28伴随症状伴随症状1 1、黄黄疸疸伴伴发发热热：见见于于急急性性胆胆囊囊炎炎、肝肝脓脓肿肿、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、败败血血症症、大大叶叶性性肺肺炎炎。病病毒毒性性肝肝炎炎，急急性性溶溶血可先有发热后出
19、现黄疸。血可先有发热后出现黄疸。2 2、黄黄疸疸伴伴随随上上腹腹剧剧痛痛：胆胆结结石石、肝肝脓脓肿肿、胆胆道道蛔蛔虫虫症症。右右上上腹腹剧剧痛痛、寒寒战战高高热热和和黄黄疸疸为为夏夏科科（CharcotCharcot）三三联联征征，提提示示急急性性化化脓脓性性胆胆囊囊炎炎。持持续续右右上上腹腹钝钝痛痛或或胀胀痛痛见见于于病病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌 第二十八页，讲稿共三十二页哦29 3 3、黄黄疸疸伴伴肝肝肿肿大大者者：轻轻至至中中度度肿肿大大，质质软软或或中中度度硬硬且且表表面面光光滑滑，见见于于病病毒毒性性肝肝炎炎，急急性性胆胆道道感感染染或或阻阻塞塞。明明
20、显显肿肿大大，质质硬硬，结结节节，表表面面凹凹凸凸不不平平，见见于于肝肝癌癌。不不太太大，质硬，小结节，边沿不整，见于肝硬化。大，质硬，小结节，边沿不整，见于肝硬化。4 4、伴伴随随胆胆囊囊肿肿大大：提提示示胆胆总总管管梗梗阻阻，见见于于胰胰头头癌癌、壶腹癌、胆总管癌。壶腹癌、胆总管癌。第二十九页，讲稿共三十二页哦30 5 5、伴伴随随脾脾肿肿大大：见见于于病病毒毒性性肝肝炎炎、钩钩端端螺螺旋旋体体病病、败败血血症症、疟疟疾疾、门门脉脉性性及及胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、各种原因溶血性贫血、淋巴瘤。各种原因溶血性贫血、淋巴瘤。6 6、伴伴随随腹腹水水：见见于于重重症症肝肝炎炎、肝肝硬硬化化失失代
21、代偿偿期期、肝癌等。肝癌等。第三十页，讲稿共三十二页哦31问诊要点问诊要点确确定定是是否否黄黄疸疸：与与胡胡萝萝卜卜素素沉沉积积、球球结结膜膜下下脂脂肪肪沉沉积鉴别。积鉴别。黄黄疸疸的的起起病病；急急或或缓缓，群群集集发发病病，药药物物史史，酗酗酒酒史史，肝病史。肝病史。黄疸伴随的症状黄疸伴随的症状黄黄疸疸的的时时间间与与波波动动情情况况：用用于于区区别别梗梗阻阻性性与与肝肝细细胞胞性性黄疸。黄疸。黄疸对全身健康的影响：黄疸对全身健康的影响：肝细胞性黄疸的深度与肝功能肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害的程度成正比。损害的程度成正比。第三十一页，讲稿共三十二页哦2023/4/8感感谢谢大大家家观观看看第三十二页，讲稿共三十二页哦