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1、血液透析患者的高血压管理血液透析患者的高血压管理中国血液净化患者数量巨大，增长最快中国血液净化患者数量巨大，增长最快2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年查重后患者数276008286199324811379295427185在透析者234632248016283581339227385055新导入患者7268220961739366225061790新增死亡患者1386112864129101365413839新增肾移植20781967180719241803转腹膜透析1055196718071924957其它原因转出与退出24382222912557623534255
2、31中国血液净化病例信息登记系统2015年数据统计中国血液透析整体治疗水平尚存差距中国血液透析整体治疗水平尚存差距美国美国1日本日本2中国中国3中国中国4数据截止日期2010-12-312011-12-312011-12-312012-12-31年末患者数383992304592234632248016透析龄5年35.0%47.8%14.0%16.0%血红蛋白5（10g/dl）30%24%78.8%1.美国肾病数据系统（USRD）2012年年度报告2.日本透析协会2011年透析年度报告3.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计4.中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）
3、2012年数据统计5.DOPPS4结果；NRDS2011年数据统计中国血液透析患者高血压的治疗现状中国血液透析患者高血压的治疗现状指标指标2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年平均值 达标率 平均值达标率平均值达标率平均值达标率平均值 达标率透析高血压 SBP（mmHg）DBP148/8542.43%148/8542.84%147/8444.41%147/8444.50%147/8444.40%死亡原因死亡原因总体死亡患者总体死亡患者2011年2012年2013年 2014年 2015年心血管事件45.56%43.39%43.33%41.47%42.54%脑血管事件19.
4、49%21.03%21.26%22.39%22.44%感染8.88%9.25%8.25%8.59%4.41%消化道出血等出血性疾病3.93%4.04%4.18%4.37%7.80%其它22.15%22.02%22.97%23.17%22.81%血压调节机制血压调节机制神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能血管舒缩和跨毛细血管容量转移中期调控（天、周）肾脏调节体液容量和RAAS长期（月）长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡肾脏具有最重要的血压调节机制肾脏具有最重要的血压调节机制调
5、节水盐代谢，保持循环血容量的稳定通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%15%，维持血压正常节律变化容量负荷增加时排泄多余的水和钠有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收分泌血管活性物质分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高分泌前列腺素，NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能内容内容p血液透析患者血压测量血液透析患者血压测量p血液透析患者高血压的治疗血压测量方式血压测量方式诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压疾病诊断+预后评估+疗效评估+(长期)+(长期)+(短期)血压变异+(长时)+(长时)+(短时)血压
6、节律-+操作方便+价格低廉+血压测量方式血压测量方式诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压正常范围140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)高血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)白大衣高血压 140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)隐蔽性高血压140/90135/85130/80(24h)或135/85(白天)血液透析患者的血压测量时机血液透析患者的血压测量时机透析日l透析前l透析中l透析后非透析日l清晨l日间l夜晚诊室血压家庭血压动态血压采用哪种血压测量方式和血压测量时机，目前尚无定论内容内容
7、p血液透析患者血压测量p血液透析患者高血压的治疗血液透析患者高血压的治疗高血压是高血压是ESRD患者最重要的合并症患者最重要的合并症美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6%peGFR60ml/min:65.8%peGFR60ml/min:90.2%peGFR30ml/min:96.4%1999年至2006年国家健康营养调查数据（NHANES）20095例普通人群中高血压患病率为38.1%peGFR60ml/min:33.6%peGFR60ml/min:89.3%peGFR30ml/min:98.2%高血压是高血压是E
8、SRD患者最重要的合并症患者最重要的合并症超过80%的维持性透析患者合并高血压Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄15年者合并高血压为72.8%74.9%日本2012年慢性透析疗法的现状http:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html10%30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65ESRD患者合并高血压的机制患者合并高血压的机制高血压肉皮损伤降压药物
9、清除容量负荷过重RAAS活性增强交感神经兴奋氧化应激透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率Lancet.2009;373(9668):1009-15如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用血液透析患者高血压的类型血液透析患者高血压的类型1.容量负荷增多血压透析期透析期正常血压2.容量负荷增多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足3.容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强4.RAS
10、/交感神经反应增强5.心功能不全+RAS/交感神经反应增强如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用干体重达标是降压治疗基础干体重达标是降压治疗基础日本维持性血液透析指南：血液透析处方p定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担小 的体重p标准1.透析过程中无明显的低血压2.一般透析前血压140/90mmHg3.临床不浮肿4.胸部X线无肺淤血5.心胸比值：男性50%，女性53%日本维持性血液透析指南：血液透析处方日本维持
11、性血液透析指南：血液透析处方1.透析患者的体液管理是重要的，推荐最长间隔期患者体重增加6%(2B)2.平均超滤速度15mL/kg/h（2B）3.为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导（1B）4.适宜的干体重设定，左右患者的生活质量和预后(2B)设定透析间期增加体重设定透析间期增加体重6%的依据的依据p日本研究：透析间期体重增加6%，预后不良pUSRDS报告：透析间期体重增加4.8%，预后不良p其他研究透析间期体重增加5.7%，预后不良透析间期体重增加2.5%5.7%，预后最佳透析间期体重增加3.5%，最为合适设定超滤速度设定超滤速度6%或透析4h预后不良，据此计算超滤速度10mL/kg
12、/h，死亡率增加p多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h,死亡率增加p一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间透析间期盐和水分摄入限制透析间期盐和水分摄入限制p盐摄入5g/d按照血清Na 140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg汗液和粪便排盐1g/d饮食外的盐摄入p血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动
13、力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用设置合理的降压目标设置合理的降压目标p透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节p靶目标（C级证据）透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHgp数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少KIDOQI(2005)设置合理的降压目标设置合理的降压目标UK Renal Association(RA)guielines(2012):p透析前血压目标140/90mmHgp透析后血压目标130/80mmHgEuropean Best Practice Guidelines Expert
14、 Group on HemodialysisCARI on Dialysis Adequacy GuidelinesCanadian Society of Nephrology Guidelines无推荐建议缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据血压达标能降低患者死亡率吗？血压达标能降低患者死亡率吗？对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前140/90mmHg,透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡风险血液透析患者适宜血压的降压靶目标？血液透析患者适宜血压的降压靶目标？透析前血压在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低；血透后血压在120-139/70-99mmHg 患
15、者死亡率最低；血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线；并且血压过低组患者死亡风险更大。DOPPS 系统中注册的24,525血透患者分析结果Kidney Int.2012,82(5):570-80.降压靶目标：临床研究结果降压靶目标：临床研究结果美国5433例血透患者分析结果不同透析前血压的死亡风险Kidney Int.1998,54:561-569.CovariatcModel AModel BNRRa95%CIRRa95%CI110931.64c(1.22-2.20)3.07c(2.50-3.76)110-191961.18(0.93-1.50)2.27c(1.89-2.75)120
16、-293561.19(0.99-1.43)1.43c(1.20-1.71)130-397341.08(0.94-1.25)1.14(0.98-1.33)140-4911271.00-1.00-150-5912480.97(0.85-1.10)0.73c(0.63-0.85)160-699441.02(0.88-1.17)0.56c(0.47-0.66)170-794930.86(0.72-1.03)0.58c(0.46-0.72)180+2420.90(0.71-1.15)0.77(0.60-0.99)DBP-pre708460.96(0.84-1.09)1.06(0.93-1.21)70-7
17、920341.00-1.00-80-8916681.03(0.92-1.16)0.91(0.78-1.05)90+8851.10(0.92-1.32)1.23(1.00-1.51)血液透析患者适宜血压的降压靶目标血液透析患者适宜血压的降压靶目标美国5433例血透患者分析结果Kidney Int 1998;54(2):561-569血液透析患者适宜血压的降压靶目标？血液透析患者适宜血压的降压靶目标？Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166.Semin Dial,2007,20:510-517J Hum Hypertens,2011,25(2):98-10
18、5Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771p血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：140-160/70-90mmHg透析后血压：135-154/70-90mmHgpHEMO Study 再分析结果透析前收缩压，与140159mmHg比较，120mmHg显著增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率p低水平透析前血压与HD患者全因和心血管死亡率显著相关p没有大型RCT研究证据显示有效控制血压可改善HD患者的预后适宜降压靶目标适宜降压靶目标在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率，但是，尚不明确血压
19、控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降，因此尚不能推荐具体血压目标值。透析前后适宜血压：120/70mmHg缺乏更多的循征医学证据如何安全、有效控制如何安全、有效控制ESRD患者高血压？患者高血压？1.明确高血压的类型2.干体重达标3.设置合理的降压目标4.选择合理血压降压药物降压疗效药代动力学特性残余肾功能的保护心血管保护作用副作用选择合适的降压药物选择合适的降压药物在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）贝那普利肾脏（肝脏）几乎没有5-10mg卡托普利肾脏50%12.525mg依那普利
20、肾脏（肝脏）50%2.5-5mg福辛普利肾脏（肝脏）不清除不补充赖诺普利肾脏50%2.5-5mg培哚普利肾脏（肝脏）50%2mg喹那普利肾脏（肝脏）25%10mg雷米普利肾脏（肝脏）20%2.5mg群多普利肾脏（肝脏）30%0.5mgKidney Int 2010;77(4):273-284.选择合适的降压药物选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充血管紧张素受体阴滞剂（ARB）缬沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充氯沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充厄贝沙坦肝脏不清除不补充替米沙坦肝脏不清除不补充奥美沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充坎地沙坦肾脏（肝脏）不清除不补充依普罗沙坦肝脏不清除不补
21、充Kidney Int 2010;77(4):273-284.选择合适的降压药物选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充钙通道阴滞剂（CCB）氨氯地平肝脏不清除不补充非洛地平肝脏不清除不补充伊拉地平肝脏不清除不补充拉西地平肾脏（肝脏）不清除不补充马尼地平肝脏不清除不补充尼卡地平肝脏不清除不补充硝苯地平肝脏不清除不补充尼莫地平肾脏（肝脏）不清除不补充尼索地平肾脏（肝脏）不清除不补充尼群地平肾脏（肝脏）不清除不补充Kidney Int 2010;77(4):273-284.选择合适的降压药物选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充受体阻滞剂阿罗洛尔肾脏（
22、肝脏）不清除不补充卡维地洛肾脏（肝脏）不清除不补充受体阻滞剂多沙唑嗪肝脏不清除不补充哌唑嗪肝脏不清除不补充特拉唑嗪肝脏不清除不补充Kidney Int 2010;77(4):273-284.选择合适的降压药物选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充受体阻滞剂醋丁洛尔肾脏（肝脏）30%150mg阿替洛尔肾脏（肝脏）50%25-50mg倍他洛尔肝脏不清除不补充比索洛尔肝脏不清除不补充艾司洛尔肝脏不清除不补充拉贝洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充倍他乐克肾脏（肝脏）不清除50mg纳多洛尔肾脏50%80mg吲哚洛尔肾脏（肝脏）不清除不补充索他洛尔肾脏50%50mg噻吗洛尔肾脏（肝脏）不
23、清除不补充Kidney Int 2010;77(4):273-284.选择合适的降压药物选择合适的降压药物药物名称体内代谢器官血液透析清除率透析后补充中枢受体拮抗剂可乐定肾脏（肝脏）5%不补充胍那苄肝脏不清除不补充胍乙啶肾脏（肝脏）不清除不补充甲基多巴肾脏（肝脏）60%250-500mg利血平肝脏不清除不补充血管扩张剂二氮嗪肝脏不清除不补充肼屈嗪肝脏25%-40%不补充米诺地尔肝脏不清除不补充硝普钠肝脏（肾脏）不清除不补充Kidney Int 2010;77(4):273-284.依依据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案据血液透析患者高血压的类型，选择降压治疗方案容量负荷增多容量负荷增
24、多+透析效率过高+心功能不全/交感神经反应不足容量负荷增多+RAS/交感神经反应增强RAS/交感神经反应增强心功能不全+RAS/交感神经反应增强控制干体重控制干体重，降低透析效率，停用阻滞剂，强心药物，选择透析可清除药物（ACEI）控制干体重，ARB、阻滞剂、CCBARB、阻滞剂、临时CCB强心药物，ARB、临时CCBRASRAS抑抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制RAS抑制剂AngII产生AngII受体刺激儿茶酚胺分泌交感神经活性J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节ARB
25、显著降低高血压显著降低高血压CKD患者交感神经活性患者交感神经活性hypertension,2007,49:506-51031位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，肌肉交感神经活性显著降低。由3311降到259冲动数/分钟残余肾功能对于透析患者意义重大残余肾功能对于透析患者意义重大p残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能。p残余肾清除率比血液净化提供的清除率更重要，不仅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有内分泌功能。残余肾功能内分泌毒素清除EPO生成活性VitD贫血骨物质代谢并发症生存质量 死亡率 EPO受体敏感性骨髓微环境炎症反
26、应营养不良RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能抑制剂有效保护透析患者残余肾功能Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB、利尿剂等降压治疗。结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P0.042）ARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析Am J Med Sci.2013;345(1):1-9.48Suzuki H,et al.Am J Kidney
27、 Dis.2008,52(3):501-6.一项随机、对照、开放标签研究，纳入366例30-80岁，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，随机接受ARB(缬沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降压药物治疗，随访3年，比较两组对心血管事件的影响缬沙坦等缬沙坦等ARB显著降低血液透析患者显著降低血液透析患者心血管事件风险心血管事件风险累积无事件(致死和非致死性心血管事件)发生率时间(月)ARB组(n=183)非ARB组(n=183)ARB是是CKD伴高血压患者的首选降压药伴高血压患者的首选降压药Am J Kindney Dis,2008;52(3):501-506.2007ESH/ESC高血压指南2010中国高血压防治指南2012KDIGO CKD指南2014JNC8高血压指南ARB也是ESRD患者的首选降压药物透析患者应用降压药物需要特殊关注的不良反应透析患者应用降压药物需要特殊关注的不良反应pARB和ACEI高钾血症pCCB血管神经性水肿p受体阻滞剂负性心肌作用心动过缓、传导阻滞p中枢性降压药抑郁小结小结p高血压控制是血液透析临床治疗的重要内容p血液透析患者的血压测量时机和方式尚无定论p血液透析患者的血压控制靶目标尚无定论p降压药物的选择应按照不同的透析高血压类型和血液透析过程中降压药物的代谢特点