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1、血液透析患者高血压与处理高血压与高血压与CKDn n高血压是慢性肾脏病CKD的常见并发症，也是CKD的重要病因之一；n nCKD早期即可出现血压增高；n n肾小球滤过率GFR越低，高血压的发生率越高；CKD诊诊断断标标准准1肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常；肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2GFR60 ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据分期描 述GFR（ml/min/1.73m2）方 案1肾损害GFR正常或升高90诊断和治疗，治疗合并疾病，减慢进展，降低CVD危险因素2肾损害伴轻度GFR下降6089评估
2、进展3中度GFR下降3059评价和治疗并发症4重度GFR下降1529做肾脏替代治疗的准备工作5尿毒症 15（或透析）替代治疗（如果尿毒症存在）慢性肾脏病分期及临床实施方案慢性肾脏病分期及临床实施方案 n n血液透析患者高血压发生率达8090%；n n透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高透析前血压高，透析中血压进一步升高并发症并发症患病率患病率肾性贫血肾性贫血92.9492.94高血压高血压80.1980.19心血管系统心血管系统25.5625.56骨矿物质代谢紊乱骨矿物质代谢紊乱22.8222.82
3、皮肤瘙痒皮肤瘙痒16.7116.71呼吸系统呼吸系统6.356.35消化系统消化系统5.325.32神经系统神经系统4.364.36低血压低血压2.062.06其他其他3.033.032021年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况n n透析病人高血压定义：透析前血压140/90mmHg高血压的危害n n加速肾功能的恶化，导致加速肾功能的恶化，导致CKDCKD进展进展n n导致导致LVHLVH和动脉粥样硬化；和动脉粥样硬化；n nCVDCVD发生率和死亡率增加发生率和死亡率增加 。n n 心力衰竭心力衰竭n n 脑出血脑出血n n 缺血性心脏病急性心肌堵塞缺血性心脏病急性心肌堵塞n n
4、n n心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；n n持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关n n高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素透析病人高血压对心血管疾病的影响病因病因n n透析病人高血压的常见原因透析病人高血压的常见原因 n n细胞外液容量增多细胞外液容量增多n n HEMO研究已经观察到容量研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压；负荷影响透前和透后血压；n n Kidney Int 2002,61:266-275n n 当通过缓慢的透析当通过缓慢的透析8小时小时3次次/周去除体内过多的液体并到周去除体
5、内过多的液体并到达干体重后，达干体重后，90%以上的透析病人血以上的透析病人血压到达正常。压到达正常。n n Nephrolol Dial Transplant 1995,10:831-837n n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 n n交感神经兴奋性增高交感神经兴奋性增高 病因病因n n透析病人高血压的其他原因透析病人高血压的其他原因 n n红细胞生成素红细胞生成素 n n甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加细胞内钙增加/高钙高钙血症血症 n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄 n n内皮源细胞因子表达异常内皮源细胞因子表达异常NO/内皮内皮素素 n n内源性类洋地黄物
6、质内源性类洋地黄物质 n n免疫抑制剂环孢素、普乐可复和免疫抑制剂环孢素、普乐可复和糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 病因病因n n生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖n n透析病人高血压的特点透析病人高血压的特点多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显病因病因n n血液透析中患者血压增高的可能原因血液透析中患者血压增高的可能原因n n肾素肾素-血管紧张素系统及交感神经系血管紧张素系统
7、及交感神经系统活性升高统活性升高n n超滤脱水引起血液浓缩超滤脱水引起血液浓缩n n透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高易出现血压升高n n容量负荷过重容量负荷过重n n失衡综合征失衡综合征n n透析过程中抗高血压药物被透析去除透析过程中抗高血压药物被透析去除n n -受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI可经血透大量可经血透大量去除去除n n透析中高血压的特点透析中高血压的特点n n多在透析中后期发生多在透析中后期发生n n血压逐渐升高血压逐渐升高n n在透析中常常不能自行缓解，且对降在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反响较差压药反响较差n n透析完毕后
8、血压逐渐下降到透析前水透析完毕后血压逐渐下降到透析前水平平辅助检查辅助检查n n血压监测透析前透析后透析间期24小时动态血压监测n nECG：左室肥厚n n胸片：心影增大n n心脏彩多左室肥厚左心室扩大左室舒张功能减退n n肾动脉造影可以明确是否有肾动脉狭窄治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药物治疗n n其他治疗n n透析中高血压的处理n n透析患者血压控制的目标值透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者：160/90mmHg治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药
9、物治疗n n其他治疗n n透析中高血压的处理n n生活方式的调整生活方式的调整低盐饮食 23g/d控制液体摄入量 体重增加1kg/d戒烟适量的活动肥胖者减轻体重治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药物治疗n n其他治疗n n透析中高血压的处理n n血液净化治疗的调整血液净化治疗的调整n n透析超滤透析超滤-逐步到达干体重逐步到达干体重n n调整透析液钠、钾、钙浓度调整透析液钠、钾、钙浓度n n血液滤过、血液透析滤过血液滤过、血液透析滤过n n对体重增长过多或对超滤不耐受者，对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要延长透析时间，增加透析频率，必要
10、时可每日透析时可每日透析 治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药物治疗n n其他治疗n n透析中高血压的处理n n降压药物治疗降压药物治疗 CKD患者降压药物的选择原那么 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险首选既能降压，又能降低首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物危险的降压药物K/DOQI推荐意见推荐意见n n推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激激有独立于降压之外
11、的减少蛋白尿、延缓肾脏病进有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用展的作用n n大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压到达目标值n n优先选择的药物到达最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物n n加强降压效果n n相互减轻副作用n n费用低廉n n依从性好 钙通道阻滞剂CCB 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB 受体阻滞剂BB 受体阻滞剂 利尿剂六大类降压药物：n n降压药物治疗降压药物治疗-CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发副作用：心动
12、过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平n n降压药物治疗降压药物治疗-ACEIn n作用机制：抑制组织和循环中血管紧作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶张素的转换；抑制激肽酶从而抑制从而抑制缓激肽的降解，后者促进缓激肽的降解，后者促进NO和前列和前列腺素的合成腺素的合成 n n副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害肝损害 n n优点：治疗心力衰竭，逆转优点：治疗心力衰竭，逆转LV
13、H，减，减少少CVD事件事件n n常用药物：卡托普利、依那普利、贝常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利那普利、赖诺普利n n 血液透析容易去除血液透析容易去除 缓激肽缓激肽ACEI导致咳嗽的机理：导致咳嗽的机理：n n降压药物治疗降压药物治疗-ARB作用机制：阻断血管紧张素作用机制：阻断血管紧张素与与型受体的结型受体的结合合副作用：同副作用：同ACEIACEI，但发生率低，但发生率低 优点：同优点：同ACEIACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦沙坦n n降压药物治疗降压药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂n n作用机制：降低肾素释放
14、，调整中枢作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放释放 n n副作用：心动过缓、支气管痉挛、加副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常异常n n优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少治疗心动过速和房颤，减少CVD事件事件n n常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛维地洛n n n n 血液透析容易去除血液透析容易去除n n降压药物治疗降压药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对作用
15、机制：拮抗儿茶酚胺对11受体的作用，抑受体的作用，抑制血管收缩制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔拉地尔 n n降压药物治疗-利尿剂n n作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷n n副作用：导致血容量缺乏，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常n n优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症n n常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米速尿n n 对无尿的患者无用治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药物治疗n n
16、其他治疗n n透析中高血压的处理n n其他治疗其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗治疗治疗n n生活方式的调整n n血液净化治疗的调整n n降压药物治疗n n其他治疗n n透析中高血压的处理n n透析中高血压的处理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服利血平 0.5-1.0mg 肌肉注射酚妥拉明 5mg 静脉推注n n透析中高血压的处理透析中高血压的处理n n硝酸甘油：静脉泵入硝酸甘油：静脉泵入n n 开场剂量为开场剂量为5g/min5g/min；n n 每每5 5分钟增加分钟增加5g/min5g/min，n n 如在如在20g/min20g/min时无效可以时无效可以10g/min10g/min递增。递增。n n乌拉地尔：乌拉地尔：n n 首先首先12.5mg 12.5mg 静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，n n 然后泵入然后泵入35mg/35mg/小时。小时。n n硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，n n 开场开场0.5g/kg/min0.5g/kg/min；n n 根据治疗反响以根据治疗反响以0.5g/kg/min0.5g/kg/min递增；递增；n n 常用剂量常用剂量3g/kg/min3g/kg/min；n n 极量为极量为10g/kg/min10g/kg/min。