2022年医院病历管理制度.pdf

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1、医 院 病 历 管 理 制 度 一、目 的 为 加 强 医 疗 机 构 病 历 管 理，保 障 医 疗 质 量 与 安 全，维 护 医 患 双 方 的 合 法 权 益，特 制 定 本 制 度。二、范 围 全 院 各 科 室 三、定 义 病 历：是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字、符 号、图 表、影 像、切 片 等 资 料 的 总 和，包 括 门（急）诊 病 历 和 住 院 病 历。病 历 归 档 以 后 形 成 病 案。按 照 病 历 记 录 形 式 不 同，可 分 为 纸 质 病 历 和 电 子 病 历。电 子 病 历：指 医 务 人 员 在 医 疗

2、活 动 过 程 中，使 用 信 息 系 统 生 成 的 文 字、符 号、图 表、图 形、数 字、影 像 等 数 字 化 信 息，并 能 实 现 存 储、管 理、传 输 和 重 现 的 医 疗 记 录，是 病 历 的 一 种 记 录 形 式，包 括 门（急）诊 病 历 和 住 院 病 历。电 子 病 历 与 纸 质 病 历 具 有 同 等 效 力。电 子 病 历 系 统：是 指 医 疗 机 构 内 部 支 持 电 子 病 历 信 息 的 采 集、存 储、访 问 和 在 线 帮 助，并 围 绕 提 高 医 疗 质 量、保 障 医 疗 安 全、提 高 医 疗 效 率 而 提 供 信 息 处 理 和

3、智 能 化 服 务 功 能 的 计 算 机 信 息 系 统。四、权 责 医 务 科 五、参 考 文 献 执 业 医 师 法、医 疗 质 量 管 理 办 法、医 疗 事 故 处 理 条 例、护 士 条 例、医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定、病 历 书 写 基 本 规 范、电 子 病 历 基 本 规 范、XX省 病 历 书 写 规 范（2013版）、住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范（暂 行）等 六、内 容（一）病 历 书 写 1、病 历 书 写 的 一 般 要 求：（1）病 历 书 写 要 认 真 执 行 卫 生 部 制 定 的 病 历 书 写 基 本 规 范，应 当

4、客 观、真 实、准 确、及 时、完 整。（2）病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水、碳 素 墨 水 笔，需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠 笔。力 求 文 字 工 整,字 迹 清 晰，表 述 准 确，语 句 通 顺，标 点 正 确。（3）各 种 症 状、体 征 均 须 应 用 医 学 术 语，不 得 使 用 俗 语。（4）病 历 书 写 应 当 使 用 中 文，通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症 状、体 征、疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文。中 医 术 语 的 使 用 依 照 有 关 标 准、规

5、 范 执 行。诊 断、手 术 应 按 照 疾 病 和 手 术 分 类 等 名 称 填 写。（5）度 量 衡 均 用 法 定 计 量 单 位，书 写 时 一 律 采 用 国 际 符 号。一 律 采 用 法 定 计 量 单 位，如 米（m）、厘 米（cm）、升（L）、毫 升（ml）、千 克（Kg）、克 升）、毫 克（mg）等 书 写。（6）病 历 书 写 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期 和 时 间，采 用 24小 时 制 记 录。（7）病 历 的 每 页 均 应 填 写 病 人 姓 名、住 院 号 和 页 码。各 种 检 查 单、记 录 单 均 应 清 楚 填 写 姓 名、性

6、别、住 院 号 及 日 期。（8）因 抢 救 急 危 患 者，未 能 及 时 书 写 病 历 的，有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 据 实 补 记，并 加 以 注 明。（9）对 按 照 有 关 规 定 需 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医 疗 活 动（如 特 殊 检 查、特 殊 治 疗、手 术、输 血、自 费 药 的 使 用 及 实 验 性 临 床 医 疗 等），应 当 由 患 者 本 人 签 署 同 意 书。患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时，应 当 由 其 法 定 代 理 人 签 字;患 者 因 无 法 签 字

7、 时，应 当 由 其 近 亲 属 签 字，没 有 近 亲 属 的,由 其 关 系 人 签 字；为 抢 救 患 者，在 法 定 代 理 人 或 近 亲 属、关 系 人 无 法 及 时 签 字 的 情 况 下，可 由 医 疗 机 构 负 责 人 或 者 被 授 权 负 责 人 签 字。因 实 施 保 护 性 医 疗 措 施 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的，应 当 将 有 关 情 况 通 知 患 者 近 亲 属，由 患 者 近 亲 属 签 署 同 意 书，并 及 时 记 录。患 者 无 近 亲 属 的 或 者 患 者 近 亲 属 无 法 签 署 同 意 书 的，由 患 者 的 法 定 代 理

8、 人 或 者 关 系 人 签 署 同 意 书。（10）按 规 定 真 实、客 观 地 完 成 患 者 评 估 制 度 相 关 内 容。2、门 诊 病 历 书 写 要 求（1）门 诊 病 人 一 律 建 立 门 诊 病 历，患 者 保 管。（2）病 历 应 使 用 蓝 色（黑 色）钢 笔、碳 素 黑 水 笔 书 写。（3）病 历 一 律 用 中 文 填 写，力 求 通 顺、准 确、简 练、完 整，字 迹 清 晰 工 整、不 潦 草，重 要 字 段 不 得 有 涂 改。（4）医 师 签 字 要 签 全 名。（5）初 诊 病 历 书 写 要 求：认 真 逐 项 书 写 首 次 病 历，不 可 漏 项

9、；有 就 诊 日 期；有 患 者 主 诉、病 史、查 体；有 检 查、初 步 诊 断、处 置；有 医 师 签 名。（6）复 诊 病 历 书 写 要 求：有 就 诊 日 期；有 患 者 治 疗 后 自 觉 症 状 的 主 诉（简 明 扼 要、重 点 突 出）、治 疗 效 果、重 要 检 查 结 果；有 病 情 变 化 后 的 查 体；有 初 诊 阳 性 体 征 的 复 查；有 处 置、复 诊 时 间；有 医 师 签 名。（7）有 药 物 过 敏 史 者，应 在 门 诊 病 历 首 页 注 明 过 敏 药 物 名 称。（8）病 历 中 详 细 记 录 治 疗 方 案，应 有 药 名、剂 量、用 法

10、、数 量。（9）开 具 诊 断 证 明、休 假 证 明 和 重 要 病 情 交 待，病 历 中 要 有 记 录。（10）诊 断 书 写 要 规 范，待 查 病 例 要 有 印 象 诊 断，不 能 确 诊 的 病 例 要 有 鉴 别 诊 断，跨 科 开 药 要 有 相 应 的 疾 病 诊 断。3、急 诊 病 历 书 写 要 求：基 本 要 求 与 门 诊 病 历 相 同，但 应 突 出 以 下 几 点：（1）急 诊 病 历 书 写 就 诊 时 间 应 当 具 体 到 分 钟。（2）必 须 记 录 体 温、脉 搏、呼 吸 和 血 压 等 有 关 生 命 体 征。（3）危 重 疑 难 的 病 例 应

11、 体 现 首 诊 负 责 制，应 记 录 有 关 专 业 医 师 的 会 诊 或 转 接 等 内 容。（4）抢 救 危 重 患 者 时，应 当 书 写 抢 救 记 录。对 需 要 即 刻 抢 救 的 患 者，应 先 抢 救 且 在 6 小 时 内 补 写 病 历，或 边 抢 救 边 观 察 记 录，以 不 延 误 抢 救 为 前 提。4、住 院 病 历 书 写 要 求：（1）书 写 时 间 和 审 阅 要 求：新 入 院 患 者 由 见 习 医 师、住 院 医 师 或 值 班 医 师 在 24小 时 内 完 成 住 院 病 历（或 表 格 病 历）。患 者 因 同 一 种 疾 病 再 次 或

12、多 次 入 住 本 院，应 写 再 次 或 多 次 入 院 记 录，要 求 及 特 点 按 病 历 书 写 基 本 规 范 2013版（试 行）的 规 定。对 入 院 不 足 24小 时 即 出 院 的 患 者，可 只 书 写 24小 时 入 出 院 记 录。记 录 应 详 细 记 录 主 诉、入 院 时 情 况、查 体、入 院 诊 断、诊 治 经 过、出 院 的 理 由 以 及 患 者 或 家 属 的 签 字；24小 时 入 出 院 记 录 应 于 患 者 出 院 后 24小 时 内 完。入 院 不 足 24小 时 死 亡 的 患 者，可 只 书 写 24小 时 入 院 死 亡 记 录，必

13、须 详 细 记 录 主 诉、入 院 时 情 况、查 体、入 院 诊 断、抢 救 经 过、死 亡 时 间、死 亡 原 因、死 亡 诊 断，24小 时 入 院 死 亡 记 录 应 于 患 者 死 亡 后 24小 时 内 完 成。急 症 和 危 重 患 者 入 院 后，值 班 医 师 要 及 时 书 写 首 次 病 程 记 录。抢 救 急 危 重 症 患 者 未 能 及 时 书 写 病 历 的，应 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 据 实 完 成 有 关 记 录。实 习 医 师 或 进 修 医 师 等（未 取 得 我 院 注 册 执 业 资 格 的 医 师）书 写 的 病 历，必 须 由 本

14、院 取 得 注 册 执 业 资 格 的 住 院 医 师 修 改、补 充 以 及 审 阅 签 字。病 区 无 住 院 医 师 时，则 由 主 治 医 师 负 责 修 改、补 充 和 审 阅 签 字。上 级 医 师 修 改 过 多 或 书 写 不 合 格 者 应 重 写。病 历 书 写 完 毕 其 真 实 性 必 须 由 患 者 或 家 属 签 字 确 认。住 院 时 间 过 长 的 患 者，每 月 应 写 一 次 阶 段 小 结。阶 段 小 结 原 则 上 由 住 院 医 师 按 有 关 格 式 书 写，主 治 医 师 负 责 审 阅 签 字。交（接）班 记 录、转 科 记 录 可 代 替 阶

15、段 小 结。医 师 变 更 时，由 交 班 医 师 在 交 班 前 完 成 交 班 记 录；接 班 后，由 接 班 医 师 及 时 完 成 接 班 记 录。患 者 转 科 时，由 转 出 病 区 医 师 及 时 书 写 转 科 记 录，接 收 病 区 医 师 于 患 者 转 入 后 2 4 小 时 内 完 成 接 收 记 录。转 科 患 者 属 危 重 患 者，应 及 时 完 成 接 收 记 录。书 写 文 件 必 须 符 合 我 院 转 院 转 科 规 定。（2）病 程 记 录 书 写 要 求：首 次 病 程 记 录 由 本 院 注 册 执 业 医 师 书 写，在 病 人 入 院 8 小 时

16、 内 完 成。书 写 内 容 包 括 病 例 特 点、诊 断 依 据 及 必 要 的 鉴 别 诊 断 以 及 诊 疗 意 见 等。日 常 病 程 记 录 由 实 习 医 师、进 修 医 师 或 住 院 医 师 书 写;书 写 时 首 先 书 写“病 程 记 录”为 标 题，另 起 一 行 标 明 记 录 日 期，再 另 起 一 行 记 录 具 体 内 容。对 病 危、病 重 患 者 应 根 据 病情 变 化 随 时 记 录，每 天 至 少 2 次。日 常 病 程 记 录 内 容 包 括：a.上 级 医 师 对 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 分 析，当 前 诊 治 措 施、疗 效 的 分 析

17、以 及 下 一 步 诊 疗 意 见。b.患 者 病 情 发 展 或 变 化（主 要 症 状 和 体 征 的 判 定，处 理 情 况 及 治 疗 效 果）。c.与 治 疗 和 预 后 有 关 重 要 化 验 结 果 和 特 检 报 告，应 有 确 切 的 记 录。d.重 要 治 疗 的 名 称、方 法、疗 效 及 反 应 和 重 要 医 嘱 的 修 改 及 理 由。e.凡 待 诊、诊 断 不 明 确 或 原 诊 断 需 修 正 时，应 及 时 进 行 修 正 并 记 录 修 正 诊 断 的 依 据 和 理 由。f.胸 腔 穿 刺、腹 腔 穿 刺、骨 髓 穿 刺、腰 椎 穿 刺、心 包 穿 刺、肾

18、 穿 刺 和 床 旁 静 脉 切 开 等 各 种 有 创 诊 疗 操 作 经 过 均 按 统 一 格 式 记 录 书 写。术 前 一 定 要 签 署 告 知 同 意 书。g.胃 镜、纤 支 镜、胆 道 镜、直 肠 镜、膀 胱 镜 等 重 要 操 作 后，均 应 有 术 后 情 况 记 录。术 前 一 定 要 有 患 者 同 意 书。h.患 者 以 及 其 委 托 人（代 理 人）拒 绝 治 疗 或 检 查，应 有 相 关 的 记 录，并 说 明 拒 绝 的 理 由 以 及 患 者 或 其 委 托 人（代 理 人）的 签 字。i.患 者 死 亡 后，其 委 托 人（代 理 人）签 署 死 亡 通

19、 知 书 后 是 否 同 意 尸 解，应 有 相 关 记 录。j.与 患 者 委 托 人（代 理 人）沟 通 的 主 要 内 容 以 及 对 其 交 待 的 特 殊 事 项 应 有 记 录；手 术 患 者 应 有 与 患 者 或 其 委 托 人 谈 话 主 要 内 容 的 记 录。k.手 术 患 者 术 中 改 变 麻 醉 方 式、手 术 方 式 和 临 时 决 定 摘 除 器 官 应 有 委 托 代 理 人 同 意 的 记 录 和 签 字。1.输 血 病 人 输 血 当 天 要 有 病 程 记 录，记 录 患 者 有 无 输 血 反 应。m.按 医 嘱 出 院 患 者，出 院 前 一 天 应

20、 有 上 级 医 师 查 房 的 病 程 记 录。非 医 嘱 出 院 患 者 出 院 当 日 应 有 记 录，重 点 记 录 患 者 出 院 时 的 情 况。自 动 出 院 者，应 记 录 注 明，并 有 患 者 或 其 代 理 人（委 托 人）的 签 名。新 入 院 患 者 48小 时 内，主 治 医 师 应 进 行 首 次 查 房。急 诊 危 重 入 院 病 人，24小 时 内 应 有 副 主 任 医 师 以 上 人 员 或 科 主 任 的 查 房 记 录。首 次 查 房 记 录 重 点 记 录 主 治 医 师 对 病 史、查 体 的 补 充 以 及 诊 断 的 分 析 依 据 和 治 疗

21、 用 药 的 依 据，凡 记 录 上 级 医 师 查 房 内 容 时，均 应 注 明 查 房 医 师 的 全 名 及 职 称，若（副）主 任 医 师 代 理 主 治 医 师 查 房 的 要 有 注 明。上 级 医 师 查 房 后 12 天 内，应 检 查 审 阅 查 房 记 录 是 否 完 整、准 确 并 签 字。住 院 期 间 需 他 科 医 师 协 助 诊 治 时，按 会 诊 制 度 规 定 进 行 会 诊，同 时，分 别 由 申 请 医 师 和 会 诊 医 师 书 写 申 请 会 诊 记 录 和 会 诊 记 录。患 者 入 院 时 间 大 于 一 周 未 确 诊 时，应 组 织 全 科

22、讨 论。入 院 诊 断 为 待 查、患 者 入 院 时 间 大 于 两 周 未 确 诊 时，应 组 织 多 科 多 专 业 讨 论。大 查 房 和 多 科 会 诊 时，由 主 管 医 师 按 统 一 书 写 格 式 要 求 书 写 大 查 房 记 录 和 多 科 会 诊 记 录。在 科 室 危 重 疑 难 病 人 讨 论 记 录 本 中 记 录 每 个 发 言 医 师 的 分 析。病 历 记 录 中，一 律 不 记 录 每 个 发 言 医 师 的 分 析，而 只 记 录 较 统 一 的 总 结 性 诊 断 和 诊 疗 措 施 意 见。凡 危 重、急 症 患 者 的 病 程 记 录 中，必 须

23、有 三 级 医 师 的 查 房 记 录。记 录 时，应 写 出 查 房 医 师 的 全 名 和 相 应 职 称。危 重 患 者 抢 救 记 录 必 须 反 映 出 整 个 抢 救 过 程，包 括:上 级 医 师 的 指 示、抢 救 治 疗 使 用 的 药 物、抢 救 措 施、患 者 病 情 的 转 归 以 及 参 加 抢 救 人 员 的 姓 名 和 职 称 等。在 实 施 保 护 性 医 疗 措 施 时，经 治 医 师 按 有 关 法 律 法 规 征 询 患 者 委 托 代 理 人 意 见 后，决 定 是 否 告 之 患 者 本 人。其 决 定 意 见 应 当 及 时 记 录，并 有 患 方

24、委 托 代 理 人 签 名 认 可。(3)专 项 记 录 书 写 要 求：手 术 患 者 的 病 历 必 须 书 写 术 前 小 结；患 者 病 情 较 重、难 度 较 大 的 中 型 以 上 手 术 应 书 写 术 前 讨 论，术 前 讨 论 由 中 级 职 称 以 上 的 医 师 主 持，内 容 包 括 术 前 准 备 情 况、手 术 指 征、手 术 方 案、可 能 出 现 的 意 外 及 防 范 措 施、参 加 讨 论 者 的 专 业 技 术 职 务、讨 论 日 期；急 诊 手 术 患 者 可 只 写 术 前 小 结，但 必 须 有 中 级 职 称 以 上 医 师 查 看 患 者 的 分

25、 析、诊 断 以 及 需 施 行 手术 治 疗 指 示 的 记 录。外 科 手 术 患 者 均 由 麻 醉 医 师 填 写 表 格 式 麻 醉 记 录。在 术 后 24小 时 内，手 术 医 师 必 须 完 成 手 术 记 录，同 时 应 有 主 刀 医 师 的 签 名。患 者 死 亡 后，由 经 治 医 师 在 24小 时 内，按 统 一 格 式 填 写 死 亡 记 录，并 在 一 周 内 完 成 死 亡 讨 论 和 死 亡 讨 论 记 录。患 者 出 院 后，经 治 医 师 应 在 2 4 小 时 内 完 成 书 写 出 院 记 录。病 历 首 页 应 按 住 院 病 案 首 页 数 据

26、填 写 质 量 规 范(暂 行)国 卫 办 医 发(2016)2 4 号 的 要 求 认 真 填 写。首 页 的 入 院 诊 断 以 患 者 入 院 第 一 次 主 治 医 师 查 房 诊 断 意 见 为 准。(4)中 医、中 西 医 结 合 病 历 应 包 括 中 医、中 西 医 结 合 诊 断 和 治 疗 内 容。(5)医 患 合 同 书 写 要 求：特 殊 检 查、特 殊 治 疗、手 术、实 验 性 临 床 医 疗 等，应 由 患 者 本 人 签 署 同 意 书，患 者 不 具 备 完 全 民 事 能 力 行 为 时,应 当 由 其 法 定 代 理 人 签 字。在 签 署 各 种 医 患

27、 合 同 时，经 治 医 师 应 向 患 者、患 者 法 定 代 理 人 或 委 托 人 告 之 签 署 该 种 医 患 合 同 的 目 的、内 容 以 及 可 能 出 现 的 风 险，并 就 这 些 问 题 与 患 方 进 行 沟 通。各 种 医 患 合 同 中，凡 需 患 者 填 写 的 内 容 必 须 由 患 者 签 署；需 其 法 定 代 理 人 或 委 托 人 填 写 的，则 由 其 法 定 代 理 人 或委 托 人 签 署。具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 的 患 者，因 文 化 水 平 低 不 能 完 成 签 署 者，可 由 他 人 代 写，但 患 者 必 须 用 右 手

28、食 指 在 其 名 字 处 按 红 色 印 记。不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 的 患 者，则 由 其 法 定 代 理 人 或 近 亲 属 签 署 有 关 医 患 合 同。患 方 拒 绝 签 署 医 患 合 同 时，医 务 人 员 应 在 当 天 病 程 记 录 中，如 实 记 录 拒 签 时 间、合 同 名 称 及 其 理 由。各 种 医 患 合 同 中 各 项 内 容，必 须 填 写 完 整、准 确。(6)检 验 和 检 查 报 告 单 书 写 要 求：各 种 检 验 和 检 查 报 告 单 的 内 容 包 括 受 检 人 的 姓 名、性 别、年 龄、病 室、床 号、住 院 号

29、、检 查 项 目 名 称、检 验 结 果、报 告 日 期 以 及 报 告 单 编 号。报 告 项 目 应 与 送 检 或 申 请 检 查 项 目 一 致。检 验 报 告 单 要 填 写 具 体 的 量 化 或 定 性 数 据 或 数 值，同 时 应 有 正 常 范 围 参 考 值。检 验 报 告 单 除 有 报 告 人 签 名 外，应 有 审 核 人 签 名 或 印 章。各 种 报 告 单 字 迹 要 清 楚，字 句 通 顺，书 写 无 涂 改。影 像 学 和 病 理 学 报 告 结 果 如 证 据 不 足，原 则 上 不 报 告 疾 病 诊 断，但 影 像 和 组 织 细 胞 形 态 学 具

30、 有 特 异 性 者 除 外。所 有 检 查 资 料 和 报 告 结 果 应 有 存 档，并 妥 善 保 存。进 修 医 师、见 习 医 师 不 能 单 独 出 报 告，其 签 署 报 告 结 果 必 须 有 本 院 执 业 医 师 的 复 核 签 字。凡 计 算 机 打 印 的 各 种 报 告 单，必 须 有 报 告 人 亲 笔 签 字。（二）电 子 病 历 管 理 1、电 子 病 历 必 须 由 取 得 执 业 医 师 资 格 的 医 生 和 取 得 相 应 资 格 的 护 士 填 写，由 信 息 科 分 配 登 录 编 号 和 个 人 密 码，登 录 和 使 用 电 子 处 方 的 开

31、具，并 妥 善 保 管 个 人 的 登 录 信 息。严 禁 将 个 人 登 录 信 息 泄 漏 给 他 人，造 成 不 良 后 果 的，按 有 关 规 定 进 行 处 理。2、电 子 病 历 采 取 由 信 息 科 设 定 好 统 一 的 格 式，任 何 科 室 和 个 人 不 得 擅 自 更 改。3、电 子 病 历 要 按 XX 省 病 历 书 写 规 范 及 时 规 范 的 完 成，严 禁 使 用 模 板 拷 贝 复 制 病 历 记 录，尤 其 是 同 一 疾 病 不 同 患 者，不 得 出 现 病 史、病 程 记 录、术 前 小 结、死 亡 讨 论、体 格 检 查 内 容 相 同 或 张

32、 冠 李 戴 的 现 象。4、为 保 证 患 者 个 人 信 息 的 真 实 性、可 靠 性，防 止 出 现 医 患 争 议。入 院 2 日 内 管 床 医 生 需 对 患 方 提 供 的 个 人 信 息 进 一 步 核 对，并 填 写 患 者 个 人 信 息 确 认 书，患 者 本 人 或 其 委 托 人 签 字 予 以 确 认 后 入 纸 质 病 历 保 存。5、各 种 知 情 同 意 书 打 印 后 由 患 者 或 其 委 托 人 签 名，而 且 必 须 要 有 医 生 手 写 签 名。6、电 子 病 历 的 书 写 应 当 客 观、真 实、规 范、完 整。使 用中 文 医 学 术 语、

33、通 用 的 外 文 缩 写，无 正 式 中 文 译 名 的 症 状、特 征、疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文。中 医 术 语 的 使 用 应 依 照 有 关 国 家 标 准、规 范 执 行。7、为 了 保 证 信 息 安 全，我 院 电 子 病 历 系 统 设 置 了 出 院 7日 自 动 归 档 功 能。电 子 病 历 归 档 后 任 何 科 室 及 个 人 不 得 修 改 病 历 内 容，特 殊 情 况 需 向 医 务 科 提 出 解 归 档 申 请，注 明 详 细 理 由，批 准 后 方 可 进 行 修 改，但 电 子 病 历 系 统 要 保 留 修 改 痕 迹。纸 质 病 历

34、 已 归 档 的 电 子 病 历 严 禁 解 归 档，如 病 历 内 容 与 实 际 不 符 影 响 患 者 保 险 报 销、司 法 鉴 定 的，需 管 床 医 师 另 做 文 字 说 明 由 医 务 科 盖 章 入 病 历 保 存。未 尽 之 处，按 照 XX省 病 历 书 写 基 本 规 范 执 行。(三)病 案 质 控 1、强 化 病 案 质 量 管 理 委 员 会 职 能 全 面 负 责 医 院 门 急 诊、住 院 病 案 资 料 的 管 理 和 病 历 质 量 的 监 督 工 作，每 季 度 召 开 一 次 会 议，讨 论 分 析 医 院 病 历 质 量 检 查 的 情 况 及 病

35、案 管 理 工 作，对 发 现 的 问 题 制 定 改 进 措 施,并 督 导 落 实，同 时 将 会 议 有 关 决 定 整 理 成 文 上 报 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会。2、病 案 质 量 实 行 三 级 监 控 制 度(1)院 级 监 控：每 月 组 织 病 案 质 控 专 家 抽 取 全 院 管 床 医 师 1-2份 归 档 病 案 进 行 检 查，每 月 进 行 统 计、分 析、质 控、通 报，检 查 结 果 纳 入 绩 效 考 核。(2)科 级 监 控：上 级 医 师 对 下 级 医 师 书 写 的 病 历 把 关，进 行 审 修、指 导 并 签 字；质 控

36、医 师 审 查 每 一 份 出 科 病 历，确 保 出 科 病 历 质 量 甲 级 率 290%.科 主 任 是 病 案 质 量 的 第 一 责 任 人，凡 是 输 血、危 重 症、疑 难 病、重 大 手 术、疗 效 差、死 亡、住 院 时 间 超 30天 的 病 历 必 查，每 月 组 织 召 开 科 室 病 历 质 量 分 析 会，进 行 分 析 讨 论 制 定 改 进 措 施。(3)自 我 监 控：主 管 医 师 应 认 真 书 写 每 一 份 病 案，做 到 及 时、真 实、准 确、规 范、完 整、简 洁 地 反 映 诊 疗 全 过 程,并 以 纸 质 版 形 式 呈 现。病 案 归

37、档 前，认 真 对 照 规 范 要 求 进 行 自 查。3、病 案 书 写 坚 持 从 严 要 求 病 案 书 写 参 照 XX省 病 历 书 写 规 范 要 求 执 行，各 医 技 科 室 报 告 单 按 制 式 报 告 单 格 式 书 写。各 级 医 务 人 员 要 养 成 严 谨 的 工 作 作 风、严 格 的 标 准 要 求、严 肃 认 真 的 态 度，规 范 的 书 写 每 份 病 历。4、强 化 病 案 书 写 的 培 训 与 指 导(1)凡 新 来 院 的 住 院 医 师(含 聘 用 医 师)、进 修 医 师、实 习 医 师(含 研 究 生)，均 须 进 行 病 案 书 写 规

38、范 的 岗 前 培 训，经 考 核 合 格 后 才 予 上 岗。(2)本 院 的 执 业 助 理 医 师、进 修 医 师、实 习 医 师 可 在 带 教 医 师 指 导 下 书 写 一 般 病 程 记 录，不 得 书 写 入 院 记 录、首 次 病 程 记 录、主 任 查 房 记 录、手 术 相 关 记 录、临 床 病 例 讨 论 记录、抢 救 和 死 亡 记 录 等 重 要 内 容，不 得 与 患 方 签 署 任 何 知 情 同 意 书 等。5、严 格 奖 惩 制 度 病 历 评 价 按 照 XX医 院 住 院 病 历 质 量 评 价 标 准 进 行 质 量 评 分，并 按 等 级 分 为

39、甲 级（90分）、乙 级（81分 90分）、丙 级（80分）。1、奖 励：医 院 或 上 级 组 织 病 案 质 量 检 查 评 比，排 名 前 三 名 的 奖 励 管 床 医 师 300元。2、处 罚：乙 级 病 历 每 份 扣 管 床 医 师 100元，并 扣 科 室 考 评 分 10分；丙 级 病 历 每 份 扣 管 床 医 师 200元，并 扣 科 室 考 评 分 20分；同 一 管 床 医 生 连 续 出 现 3 份 丙 级 病 历，除 经 济 处 罚 外 需 到 病 案 室 培 训 学 习 1个 月，经 考 核 合 格 后 方 可 返 岗。（四）病 案 归 档 管 理 1、我 院

40、暂 实 行 病 历 7 日 归 档 制 度，在 患 者 出 院 后 7 日 之 内 必 须 归 入 病 案 室。2、病 历 归 档 的 时 限 性 评 价 方 式 是 根 据 每 月 的 病 历 归 档 情 况 月 报 表 进 行 综 合 评 价。3、归 档 日 计 算 按 照 病 案 首 页 的 出 院 日 期 计 算。4、病 案 归 档 方 式（1）住 院 医 师 应 在 患 者 出 院 及 时 将 病 历 上 交 至 科 质 控 小 组。科 质 控 小 组 完 成 科 级 质 控 后，于 7 日 内 将 病 历 交 至 病 案 室。为 了 预 留 质 控 时 间，科 室 需 在 每 天

41、下 班 前 半 小 时 将 病历 交 到 病 案 室。病 历 归 档 过 程 中，各 病 区、病 案 室 均 应 有 交 接 签 收 记 录。(2)病 案 室 负 责 定 期 催 收 病 历，各 病 区 接 到 催 收 病 历 电 话 后，应 在 2 日 内 将 未 及 时 归 档 的 病 历 送 至 病 案 室。(3)病 案 室 应 开 展 病 案 归 档 前 的 质 控，在 接 收 归 档 病 案 时，若 发 现 有 缺 页、缺 项、填 写 不 全、严 重 破 损 或 病 历 内 容 有 缺 陷 等，有 权 拒 收，同 时 按 照 XX医 院 归 档 病 历 评 价 标 准 扣 分，并 与

42、 绩 效 挂 钩 落 实 到 科 室 及 个 人。缺 陷 病 历 由 科 室 完 善 后 当 日 送 交 并 按 时 归 档，时 间 不 得 延 迟。5、奖 惩 措 施(1)奖 励：为 了 鼓 励 及 时 上 交 病 历，对 于 3 日 内 归 档 者，每 份 给 予 管 床 医 师 20元 的 奖 励；病 历 总 数 不 足 30份 的 科 室 W 7 日 归 档 率 达 到 90%的，按 照 病 历 份 数 每 份 奖 励 科 室 10元；病 历 总 数 超 过 30份 且 7 日 归 档 率 达 到 90%的 科 室，每 提 高 一 个 百 分 点 给 予 100元 奖 励，至 1000

43、元 封 顶。(2)处 罚：7日 未 按 时 归 档 者，每 天 处 罚 医 师 30元，每 天 处 罚 科 主 任 20元，催 交 后 若 病 历 还 不 能 完 成 者，累 计 一 天 处 罚 医 师 10元，处 罚 科 主 任 5 元，直 到 病 历 上 交 为 止。由 于 管 床 医 师 执 行 任 务、病 休 原 因 等 不 能 继 续 管 床 者，科 主 任 应 安 排 其 他 医 师 接 管 并 书 写 病 历；特 殊 情 况 不 能 及 时 上 交 者，请 相 关 医 师 及 时 向 医 务 科 书 写 文 字 性 说 明 进 行 报 告,医 务 科 将 根 据 实 际 情 况

44、通 知 病 案 室 延 长 收 交 时 间。（五）病 历 保 管 1、门（急）诊 病 历 必 须 有 连 续 的 页 码，由 患 者 自 行 保 管。急 诊 留 观 期 间，急 诊 留 观 病 历 由 急 诊 科 负 责 保 管，患 者 停 止 留 观 后，在 本 院 继 续 住 院 治 疗 者 其 病 历 可 入 住 院 病 历 保 存；不 再 使 用 的 留 观 病 历 应 于 停 止 留 观 之 日 起 1 5 日 内 交 病 案 室 归 档。使 用 中 的 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 专 用 病 历 由 西 药 房 保 管，使 用 期 满 后 1 5日 内 交 病

45、案 室 保 管。2、患 者 住 院 期 间，其 住 院 病 历 由 所 在 病 区 负 责 整 理、统 一 保 管。病 区 应 将 收 到 的 住 院 患 者 的 检 查 报 告 等 结 果 于 2 4小 时 内 归 入 住 院 病 历。患 者 出 院 后 的 纸 质 病 历 必 须 在 7 日 内 归 档，由 病 案 室 负 责 保 管。门（急）诊 电 子 病 历 保 存 时 间 自 患 者 最 后 一 次 就 诊 之 日 起 不 少 于 1 5年；住 院 电 子 病 历 保 存 时 间 自 患 者 最 后 一 次 出 院 之 日 起 不 少 于 3 0年。3、急 诊 留 观 病 历 和 住

46、 院 病 历 要 分 别 进 行 编 号、妥 善 保 存,急 诊 病 历、住 院 病 历 要 标 注 连 续 的 页 码。4、科 室 必 须 严 格 保 管 病 历，严 禁 患 者 翻 阅 病 历。严 禁 隐 匿、销 毁、抢 夺、窃 取 病 历。5、病 历 在 科 室、住 院 处、医 保 办 和 病 案 室 的 流 通 过 程 中，应 严 格 执 行 签 收 制 度。6、住 院 病 历、急 诊 留 观 病 历 因 医 疗 活 动 或 复 印、复 制 等 需 要 带 离 病 区 时，应 由 科 室 指 定 专 人 负 责 携 带 和 保 管。（六）、病 历 复 印 管 理1、所 有 病 历 资

47、料 的 复 印 均 需 经 过 审 批 后 由 我 院 相 关 工 作 人 员 陪 同 及 申 请 人 在 场 的 情 况 下 复 印，最 后 由 病 案 室 盖 章 认 可。2、受 理 病 历 复 印 的 时 间：归 档 住 院 病 历 的 复 印 在 病 人 出 院 后 7 个 工 作 日 起 受 理，由 病 案 室 负 责。现 住 院 病 历（包 括 尚 未 归 档 的 出 院 病 历）的 复 印 在 病 历 书 写 规 范 规 定 的 各 项 记 录 完 成 时 限 后 受 理，由 责 任 科 室 负 责。3、允 许 复 印 的 病 历 内 容：门（急）诊 病 历、住 院 志（入 院

48、记 录）、体 温 单、医 嘱 单、化 验 单（检 验 报 告）、医 学 影 像 检 查 资 料、特 殊 检 查 同 意 书、手 术 同 意 书、手 术 及 麻 醉 记 录、病 理 资 料、护 理 记 录、医 疗 费 用 以 及 国 务 院 卫 生 主 管 部 门 规 定 的 其 他 属 于 病 历 的 全 部 资 料。4、可 申 请 病 历 复 印 的 人 员 包 括 患 者 本 人 或 其 代 理 人、死 亡 患 者 近 亲 属 或 其 代 理 人。申 请 病 历 复 印 需 提 供 如 下 证 明 材 料：（1）申 请 人 为 患 者 本 人：患 者 的 有 效 身 份 证 明。（2）申

49、请 人 为 患 者 代 理 人：患 者 的 有 效 身 份 证 明、代 理 人 的 有 效 身 份 证 明、代 理 关 系 的 法 定 证 明 材 料。（3）申 请 人 为 死 亡 患 者 近 亲 属：患 者 死 亡 证 明、近 亲 属 的 有 效 身 份 证 明、近 亲 属 关 系 的 法 定 证 明 材 料。（4）申 请 人 为 死 亡 患 者 近 亲 属 代 理 人：患 者 死 亡 证 明、近 亲 属 的 有 效 身 份 证 明、代 理 人 的 有 效 身 份 证 明、近 亲 属 关系 的 法 定 证 明 材 料、代 理 关 系 的 法 定 证 明 材 料。5、公 安、司 法、人 力 资

50、 源 社 会 保 障、保 险 以 及 负 责 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 的 部 门，因 办 理 案 件、依 法 实 施 专 业 技 术 鉴 定、医 疗 保 险 审 核 或 仲 裁、商 业 保 险 审 核 等 需 要，可 提 出 审 核、查 阅 或 者 复 制 部 分 或 全 部 病 历 资 料 的 要 求，但 经 办 人 员 需 提 供 以 下 证 明 材 料：（1）该 行 政 机 关、司 法 机 关、保 险 或 者 负 责 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 部 门 出 具 的 调 取 病 历 的 法 定 证 明；（2）经 办 人 本 人 有 效 身 份 证 明；（3）经 办 人 本 人