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1、病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1负责确立病历质量管理目标；2对全院病历质量进行全程监控；3对重大病历质量问题进行研究处理；4病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量， 科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责：1确立本科室病历质量管理目标2对本科室病历质量进行全程监控3对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部病历书写基本规范（2010 版）及卫生部、国家中
2、医药管理局中医病历书写基本规范（2010版）的有关要求。（二）电子病历应符合卫计委电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发 20178 号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部病历书写基本规范 （2010 版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范 （2010版）中的住院病历质量名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 评价标准。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -
3、 - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。2各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定
4、时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部病历书写基本规范（2010 版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（2010 版）要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2 患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24 小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种
5、记录、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - “住院病历检查评价标准” 进行检查评分， 确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理
6、相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4科主任应重视病历质量管理， 经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。5医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1 医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10 份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。2各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨
7、论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。3病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。（四）护理文书书写管理办法1严格执行卫生部病历书写基本规范 （2010 版）及卫生部、国家中医药管理局中医病历书写基本规范（2010版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 有关要求。2护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进
8、行检查、督促、总结、反馈。4科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。5新职工入院后， 由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。五、医疗、护理病历奖惩办法（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2 分；（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5 分； ( 三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5 分；超过 4 份末归档，每超过 1 份，扣科室奖金 50 元。（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金 200 元。（六）医院将定期对全院运行及出院病
9、历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。（七）凡丢失 1 份病历者，当事人赔偿人民币1000 元，同时根据有关规定追究当事人的责任。（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50 元。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -