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1、护理学基础一、考查目标护理学基础是护理学专业的一门基础课程，包括两部分内容：护理学导论与基础护理学。护理学导论考核内容包括护理学基本概念、常用相关理论、护理程序、常用护理理论、护患关系与沟通等；基础护理学主要考核的内容包括满足患者基本需要的基本理论知识和基本操作技能。二、考试内容(-)护理学导论1.护理学基本概念(1)人、环境、健康、护理的概念及相互关系(2)整体护理的概念(3)专业护士的角色2.护理程序(1)护理程序的概念、步骤(2)护理诊断的定义、分类、陈述方式(3)护理目标的陈述方式3.护患关系与沟通(1)沟通的概念、要素(2)常用的沟通技巧(3)不恰当的沟通方式4.护理学相关理论(1)
2、一般系统论(2)人类基本需要层次论(3)成长与发展的理论(4)应激与适应5.护理理论(1)O re m自理理论(2)R oy适应模式(二)基础护理学1.医院环境(1)环境因素对健康的影响(2)医院环境的调控1)医院物理环境的调控1.空间：患者床单位不能过密，病床间的距离不得小于1 米2.温度：病室温度：20220c 新生儿、老年病室、产房、手术室：22243.湿度：50%60%4.通风：5.噪音：W HO白天：3540dB“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻6.采光7.装饰2)医院生理社会环境的调控1.人际关系 护 患 关 系 最 基 本、最重要 以人为本患者与其他人的关系2、医院规则2.
3、舒适与安全(1)各种卧位根据患者的自主性、活动能力及疾病情况分为主动、被动和被迫卧位。分类概念适应症主动卧位患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。病情较轻、术前及恢复期患者被动卧位患者自身无能力变换体位，处于被他人安置的体位昏迷、瘫 痪、极度衰弱被迫卧位患者意识清晰、也有变换卧位的能力，但是为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位肺心病、心力衰竭、重症哮喘【常用卧位】类别实施方法适用范围原理仰卧位(平卧位)去枕仰卧位去 枕 仰 卧，头偏向 一侧，两 臂 放 于 身 体 两 侧，两 腿 自 然 放 平，将枕头横立于床头 昏 迷 或 全 身 麻 醉 未清
4、醒的患者 椎 管 内 麻 醉 或 脊 髓腔穿刺后的患者 防 止 呕 吐 物 误 入 气管 引 起 窒 息 或 肺 部 并发症 防 止 因 脑 压 降 低 而引起的头痛中凹卧位抬 身 头 胸 部10 20抬 高 下 肢 约2 0 30休克患者抬 高 头 胸 部 有 利于保持气道通畅，增加肺 活 量，改善通气功能;纠 正 缺 氧 状 态;抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。屈膝仰卧位患者仰卧，头下垫枕，两 臂 放 于 身 体 两 侧，两膝屈 起，并稍向外分开腹部检查的患者导尿或会阴冲洗时使腹肌放松，便于检查侧卧位患者侧卧，两臂屈肘，一手 放 在 枕 旁，一手放在胸 前，下
5、 腿 伸 直。上腿弯曲。必 要 时 于 两 膝 之 间、胸腹部、后背部放置软枕，以 扩 大 支 撑 面，增加稳定性，增加患者舒适和安全。灌 肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等臀部肌肉注射预防压疮1.摇床法：患者卧于床上，以 儆 关 节为轴心，先摇起床 头 支 架 使 上 半 身 抬 高，与 床 面 成30 50,再摇 某 些 面 部 及 颈 部 手术后患者 心 肺 疾 病 引 起 呼 吸困难的患者减少局部出血由于重力作用，部分血 液 滞 留 于 下 肢 和 盆腔，减少回心血量，从资料半坐卧位起膝下支架，以防患者下滑。必要时，床尾可置一软枕，垫于足底，增加舒适，并且防止下滑；放平时，先摇平膝下支
6、架，再摇平床头支架。胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者腹部手术后患者疾病恢复期体质虚弱的患者而减轻肺淤血和心脏负荷；同时可使膈肌位置 下 降，胸前容积扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增力 口，有利于肺通气，使呼吸困难症状得到改善。可使腹腔渗出液流入 盆 腔，使得感染局限。因为盆腔腹膜抗感染能力较强，而吸收能力较弱，故具有防止炎症扩散和毒素吸收的作用，减轻中毒反应。同时可以防止感染向上蔓延而引起膈下脓肿减轻腹部切口缝合处 的 张 力，以缓解疼痛，促进舒适，有利于切口愈合使患者适应体位改变，有利于向站立位过渡2.靠背架法:将患者上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹膝垫枕于
7、膝下，中单 两 端 的 带 子 固 定 于 床缘，以防患者下滑。床尾足部垫软枕。其他同摇床法。端坐位扶患者做起，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，患者可伏桌休息。并用床头支架 或 靠 背 架 将 床 头 抬 高70 80,使患者同时能向后依靠；膝下支架抬高15 2 0。必要时加床挡，以保证患者安全心力衰竭、心包积液、重症哮喘等疾病引起的呼吸困难的患者俯卧位患者仰卧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直；胸下、髅部及踝部各放一软枕，头偏向一侧腰背部检查或胰、胆管造影检查时 脊 椎 手 术 后 或 腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者胃肠胀气导致腹痛的患者使腹腔容积增大，缓解胃肠胀气所致
8、的腹痛类别实施方法适用范围原理头低足高位患者仰卧，将一软枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支架物垫高1530cm()颅内高压者禁用肺部引流物引流十二指肠引流术妊娠后期胎膜早破跟骨或胫骨结节牵引时使痰容易咳出有利于胆汁引流防止脐带脱垂利用人体重力作为反牵引力头高足低位患者仰卧，头部枕一软枕，床尾横立一枕，床头用支托物垫高1530cm或根据病情而定颅脑手术后或头部外伤的患者脑水肿的患者颈椎骨折行颅骨牵引术的患者减少颅内出血降低颅内压，预防和减轻脑水肿借助人体重力作为反牵引力膝胸卧位患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开；大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬高，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧肛门
9、、直肠、乙状结肠镜检查及治疗矫正胎位不正和子宫后倾促进产后子宫复原截石位患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上，臀部齐台边，两手放于身体两侧或胸腹部会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜检查、妇产科检查、阴道灌洗产妇分娩(2)运送患者法1.轮椅运送法2.平车运送法：挪动法一人搬运法二人搬运法三人搬运法四人搬运法3.担架运送法(3)医院常见的不安全因素及防范()3.清洁卫生(1)口腔护理一、口腔卫生的评估(-)口腔状况评估观察以下内容：I.口唇的颜色、湿润度，有无裂痕、出血及疱疹等。2.口腔黏膜的颜色及完整性，是否有溃疡、出血、脓液渗出及赘生物等。3.牙齿的数量是否齐全，有无脱落、义齿、
10、蹒齿、牙结石、牙垢等。4.牙龈的颜色，有无出血、溃疡、肿胀等。5.舌的颜色、湿润度，有无溃疡、出血等，舌苔的颜色，苔质是否厚腻等。6.鄂部、悬雍垂、扁桃体的颜色，有无肿胀及不正常的分泌物等。7.口腔有无难闻的气味，如有无氨臭、烂苹果等异常气味。(二)自理能力评估1.评估患者每天清洁口腔的情况，如刷牙、漱口或清洁义齿等。2.评估患者是否能自行完成口腔清洁，对能自理的患者鼓励其自我照顾，无法自理人员护理人员应协助其完成。资料（三）口腔卫生保健知识了解程度的评估1.评估患者对保持口腔卫生重要性认识的程度，对口腔为卫生与口腔疾病、全身性疾病相关性知识的了解程度。2.评估患者对保持口腔清洁正常方法的掌握
11、，如对经常使用的牙膏、牙刷及其他口腔清洁用品应如何选择，如何正确刷牙。3.评估患者对口腔卫生保健知识的了解程度。二、口腔卫生的护理措施（-）口腔卫生指导1.养成良好的口腔卫生习惯2.指导正确上午刷牙（1）刷牙时间：晨起或临睡前，进食后。（2）刷牙用具的选择（3）刷牙的方法2.牙线剔牙法B I D 餐后（二）义齿的护理1.义齿的佩戴2.义齿的清洁3.义齿的保存 冷开水每日一换忌开水或乙爵（以免义齿变色、变形或老化）（三）特殊口腔护理【适应症】：高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、气管切开或气管插管、口腔术后及生活不能自理者bidtid【目的】1.保持口腔清洁，避免因微生物繁殖引起口腔感染等并发症。2.
12、防治口臭，去除牙垢，促进食欲，增加患者舒适感和自信心。3.观察口腔黏膜、舌苔等变化及特殊的口腔气味，提供病情变化的动态信息。【注意事项】1.擦洗时动作轻柔，血管钳前端应用棉球包裹，勿直接接触黏膜及牙龈。2.牙关紧闭及不能自行张口的患者需用开口器时;应从臼齿处放入，不可用暴力助其张口。3.昏迷患者禁忌漱口，棉球蘸水不可过湿，以免呛咳或吸入性肺炎；每次擦洗时只能用弯止血钳加紧一个棉球，以免脱落。擦洗前后要清点棉球，注意勿将棉球遗留在口腔内。4.长期服用抗生素者应观察其口腔内有无真菌感染。5.传染性患者的用后物品应按消毒隔离原则处理。常用漱口溶液及作用溶液名称作用生理盐水清洁口腔，预防感染1%3%过
13、氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔有溃烂、坏死组织者1%4%碳酸氢钠溶液属碱性溶液，抑制真菌生长0.02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌0.02%吠喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌复方硼酸溶液（朵贝尔溶液）酸性防腐溶液，有抑制细菌作用0.1%醋酸溶液抑制绿脓杆菌生长0.08%甲硝噗溶液抑制厌氧菌生长口泰溶液广谱抗菌银花甘草漱口液清热解毒、除臭辛夷花漱口液光谱抗菌(2)皮肤护理一、皮肤结构与功能(-)皮肤结构语质层(透明层表 皮,颗 粒 层;含黑色素细胞棘细胞层”限 底 层，真皮致密结缔组织组成、附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指(趾)甲、血管神经皮下组织1.颜色苍白休克或贫血患者血红蛋白减少所致发绢口唇、
14、耳廓、面颊、肢端发红运动、饮酒；高热、炎症黄疸胆道阻塞血中胆红素浓度增高色素沉着基底层黑色素增多2温度3.弹性4.完整性5.感觉6.清洁度三、皮肤一般护理(-)皮肤卫生指导(-)淋浴和盆浴(三)床上擦浴(四)背部按摩四、压疮的预防与护理压疮是指由于机体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏而引起的组织破损和坏死。(-)压疮发生的原因1.局部组织长期受压(1)垂直压力(2)摩擦力(3)剪切力2.全身营养不良3.潮湿的刺激4.年龄5.循环、呼吸不稳定资料6.运动功能减退和感知功能障碍（二）压疮的评估1.危险人群的评估（1）意识状态改变的患者（2）活动受限患者（3）大、小便
15、失禁及发热患者（4）营养不良、消瘦患者（5）肥胖者（6）水肿患者（7）老年人（8）疼痛患者2.危险因素的评估（1）B r a d en压疮风险评估（2）N or ton 量表（3）A n d er son 计分表3.好发部位的评估舐尾部最多见，其次是踝、足跟。（1）仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、舐尾部、足跟（2）侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、嵌部、膝 部（内踝和外嵌）、踝 部（内踝和外踝）（3）俯卧位：耳廓、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼前上棘、骼前上棘、膝前部、脚趾（4）坐位：好发于坐骨结节4.压床的评估（1）临床分期（2）压疮局部的评估5.压疮的危险因素1.活动受限2.意
16、识状态改变或感觉障碍3.营养不良或水电解质代谢紊乱分期淤血红润期（I期）暂时性血液循环障碍，表皮和真皮皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛；解 压3 0 mi n不能恢复炎性浸润期（n期）局部静脉淤血皮F脂肪层紫红色，皮下产生硬结；皮肤因水肿变薄，出现水泡；破裂露出潮湿红润创面，有触痛浅度溃疡期（n i期）局部淤血形成血栓皮下组织及深层组织水泡扩大，表皮破溃，黄色渗液；感染后脓液覆盖；浅层组织坏死溃疡形成，疼痛加,1（坏死溃疡期（W期）坏死组织发黑，脓 性 分 泌 物 增多，可闻及臭味，严重者败血症真皮下层及肌肉层、骨膜、关节腔坏死组织发黑，脓性分泌物增多，可闻及臭味，严重者败血症4 .局部潮湿或排
17、泄物的刺激5 .应用矫形器械（H）压疮的预防措施I.减轻和去除局部压迫（1）翻身 最基本、最简单而有效（2）使用减压用具（3）正确使用石膏、夹板、牵引等设施2 .避免摩擦力和剪切力（1）防止身体滑动（2）患者在床上移动时使用提式床单（3）避免使用脱洗的便盆3 .避免局部刺激（1）保持皮肤清洁（2）保持床单位清洁、干燥、平整无碎屑4,促进血液循环（1）定期用温水擦浴、擦背，以促进血液循环（2）鼓励患者多运动（3）避免对局部发红的皮肤进行按摩5 .增进营养6 .加强健康教育（四）压疮的治疗与护理1 .淤血红润期解除局部压力，改善血液循环，去除危险因素，避免压疮进展。不提倡局部按摩2 .岩性浸润期防
18、止水泡破裂，保护泡皮和床面，预防感染。3 .浅度溃疡期保持局部清洁，促进湿性愈合。湿性环境能促进细胞迁移、增殖、和分化，有利于肉芽组织的生长，促进伤口愈合。4 .坏死溃疡期清洗疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。4 .预防与控制医院感染（1）医院感染：概念、分类、防控【概念 工 医 院 感 染（医院获得性感染）是指患者在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前已处于潜伏期的感染。【分类】（一）根据病原体的来源分1.外源性感染（交叉感染、可预防性感染）2.内源性感染（自身感染、难预防性感染）（二）根据病原体的种类分最常用细菌感染最常
19、见（三）根据感染发生的部位分类【防控】（一）加强医院感染知识教育，自觉参与感染管理（二）建立医院感染管理机构，建立三级监控体系（三）建立健全各项规章制度，做法依法管理监督（四）落实医院感染管理措施，有效阻断传播途径资料（2）清洁、消毒、灭菌：概念、方法【概念工清洁：是指用清水、清清洁剂机械刷洗等物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。消毒：是指用物理或化学方法消除或杀灭传播媒介上除芽抱以外的所有病原微生物。灭菌：是指用物理或化学方法消除或杀灭传播媒介上的全部微生物，包括致病微生物和非致病微生物以及细菌芽抱。用法特点适用范围物理消毒灭菌法热力消毒灭菌法干热灭菌法燃烧消毒法烧灼法2 0 s、9
20、5%以上乙醇简单、迅速耐热物品急需或临时使用金属器械或搪瓷类物品接种环注点酒精）贵萼全焚烧法迅速、简单、彻底特殊感染患者污染辅料、病理标本及其他污染物且无保留价值干烤灭菌法消毒：1 2 0 1 4 0、1 0 2 0 m i n耐高热、不 耐 湿 热 的 物 品（油剂、粉剂、玻璃器皿、金属器械、搪瓷类）不适用于塑料制品、纤维织物千煌开时物品近1 0 c m 灭菌：1 6()、2 h；1 7 0、l h：1 8 0、0.5 h湿热消毒灭菌法煮沸消毒法5 T o m i n杀灭细菌繁殖体（消毒），1 5 m i n杀灭多数细菌芽泡。消毒金属物品时加碳酸氢钠 成1%2%溶液，沸点提高 到1 0 5,
21、增强杀菌作用、去污防锈操作简单、效果可靠、经济方便耐热、不 怕 水（餐具、食物、搪瓷类、金属类、玻璃类、橡胶类刷涉体秒充夕玻吊橡雷以防老塑格压力蒸汽灭菌法手提式下排气式预真空式临床最常用、效果最可靠、医院首选杀灭一切各类器械、辅料、搪瓷、橡胶、耐高温玻璃制品、溶液灭菌效果监测物品包果下升预真空金属包留空布美物理监测法：5 0 2 0 0。留点温度计 甩 至5 C T C以下化学监测法：化学指示卡/化学指示剂1 2 1 2 0 m in；1 30、4 m in黑色或灰黑色生物监测法：最可靠非致病性嗜热脂肪肝菌芽泡放于四角 中 心 取出放入浪甲酚紫葡萄糖蛋白陈水培养基内5 6 4 8 h一周培养1
22、 0 3 1 37k P a1 32 1 2 1 1 2 6 2 0 5 k P a2 0 30 m in5-1 0 m in低温蒸气消毒法将蒸气输入盂县抽空的压力蒸气灭菌锅内，78-8 0 T C,1 0 1 5 m in不耐高热物品的消毒（内镜、麻醉用具、塑料、橡胶制品）【方法】流通蒸气消毒法常 压(101.325kPa)100,15-30min操作简单、效果可靠、经济方便餐具、便器辐射消毒法日光暴晒消毒法阳光直射6 h,定时翻动床垫、被褥、毛毯、衣服、书籍紫外线消毒法室内空气：治疗室、换药室、注 射 室（门、急诊）物品表面臭氧灭菌灯消毒法广谱杀菌，细菌繁殖体、真菌、病毒、芽饱、肉毒杆菌毒
23、素空气、物品表面、诊疗用水、医院污水臭氧在电离辐射灭菌法（冷消毒、冷灭菌）穿透力强，消毒均匀彻底，效果可靠，不受包装形式限制不使物品升温，适用于不耐热物 品 的灭菌节约能源，价格便宜精密医疗器械、一次性医疗用品、药物、食品、工业产品、生物医学制品微波消毒灭菌法对物体热损坏较轻工作环境占地面积小，周围不形成高温区可包装后灭菌事物、餐具、医疗用品、非金属材料器械对人不解小仰水是自然净化法开窗通风2030min机械除菌4PC中暑4.热型特点表现方式体温上升期产热大于散热畏寒、皮肤苍白、无汗、疲乏不适，偶有寒战骤升败血症、肺炎球菌性肺炎渐升伤寒高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡颜面潮红、皮肤灼热
24、、口唇干燥、呼吸和脉搏快、尿量减少、头痛、头晕、食欲减退、全身乏力体温下降期散热大于产热大量出汗、皮肤温度降低、偶有虚脱现象（血压下降、脉搏细数、四肢厥冷）骤降大汗淋漓大叶性肺炎、疟疾渐降伤寒、风湿热5.护理措施1）降低体温：物理降温：局部冷疗：T39.0 冰袋、冷毛巾、化学制冷袋装置置头部稽留热体温升高达3940,持续数天或数周，日差不超过1 C肺炎球菌性肺炎、伤寒弛张热体温高低不一、波动幅度大，日差大于1,但最低温仍高于正常水平。败血症、化脓性疾病间歇热体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长时间，然后很苦下降至正常或正常以下，再经一段间歇时间后，又再次升高，如此反复发作，发热期与正常过正
25、常以下体温交替出现。疟疾不规则热发热无一定规律，切持续时间不定。流行性感冒、结核病、支气管肺炎、癌性发热全身冷疗：T39.45 温水、2035%乙醇溶液擦拭药物降温：3 0m i n 后再测，并做好记录和交班。2）密切观察：高 热 患 者 1.次/4 h,体温正常后3 d,改为2次/天，同时观察面色、脉搏、呼吸、血压、发热热型、程度及出汗情况，另观察有无淋巴结肿大、出血、肝脾肿大、结膜充血、关节肿痛。3）合理补充营养和水分：3（X）m l/d4）保持清洁促进舒适：口护、压疮、坠积性肺炎5）充分休息6）心理护理7）健康教育（二）体温过低1 .定义：指各种原因引起的散热增加或产热减少，或体温调节中
26、枢受损，而导致的体温低于正常范围。低于3 5 C 称体温不升。2 .原因：散热过多产热减少（甲减）体温调节中枢受损中枢发育不全3 .划分：轻度3 2 3 5；中度3 0 3 2；重度3 0,瞳孔散大，对光反射消失；致死温度2 3 2 5 4.症状：体温不升，寒战、皮肤苍白、四肢冰冷、口唇及耳垂呈紫绡、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降、尿量减少，感觉和反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等，严重者心跳停止。5 .护理措施：1）保温措施：室温2 4 2 6 2）密切观察病情：1 次/h3）去除病因：4）补充营养：输入液体达3 7 C5）心理护理6）随时所好抢救工作的准备（2）血压：生理变化、影响因素、测量与记录、异
27、常及护理【生理变化】【影响因素】1 .年龄与性别随着年龄增长，血压值愈高，以收缩压增高显著，主要是因动脉管壁弹性降低，血液粘稠度增高所致。在青春期前，男女血压值差别较小，更年期以前女性血压略低于男性，更年期后男女血压无明显差异。2.昼夜与睡眠3.环境4 .体型和体位5 .测量部位一般右上肢血压约高于左上肢10 20 m m H g,主要由于右侧肱动脉来自主动脉弓的第一分支无名动脉，做功少，耗能少之故。6 .其他情绪激动，紧张、恐惧、兴奋、劳累、剧烈运动、疼痛可导致收缩压增高，舒张压一般无变化。吸烟、饮酒和摄盐过多对血压也有影响。【测量与记录】流 程 备 物 解 释 一一选取体位一一缠妥袖带一一
28、测量血压一一整理用物一一记录测量值步骤1 .备物解释2.测量血压的方法（1）上肢肱动脉血压测量法I）选取体位：坐位或仰卧位，被测肢体肱动脉和心脏处于同一水平位（坐位平第四肋软骨，卧位平腋中线）肘臂伸直，掌心向上。资料2）缠妥袖带：袖带下缘距肘窝23cm,松紧以能插入一指为宜。戴好听诊器后将胸件放在胧动脉搏动最明显处，以一手指稍加固定。3）测量血压：打气至肱动脉搏动音消失后再升高2030mmHg,然后以每秒4mmHg速度放气。听到第一声搏动音为收缩压，搏动音减弱或消失所指刻度为舒张压（WHO规定以动脉音消失作为舒张压）（2）下肢胭动脉血压测量法1）选取体位仰卧、俯卧、侧卧2）缠妥袖带：下缘距胭窝
29、35cm3）测量血压3.整理用物：血压计右斜4 5 关闭汞槽开关4.记录测量值收缩压/舒张压m niH,如房颤患者变音与消失音之间有差异时:收缩压/变音（消失音）m m H g,如 180/9040mmHg；若测量下肢应注明。注意事项1.测量前应检查血压计袖带是否适合患者；水银是否足够；橡胶管和加压气球是否漏气；玻璃管有无裂缝，其上端是否与大气相同。2.需长期观察血压患者，做到四定。3.键侧肢体测量4.应排除影响血压计的外界因素偏高肱动脉低于心脏水平袖带过松及袖带过窄视线低于汞柱的弯月面放气太慢偏低肱动脉高于心脏水平袖带过紧及袖带过宽视线高于汞柱的弯月面放气太快5.如发现血压听不清或异常时，应
30、复测。方法是先将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”点，稍待片刻再进行第二次测量，一般连测23次，取其最低值6.如房颤患者当舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即 变 音（消失音）。【异常及护理】1.高血压 收缩压力140mmHg和（或）N 90mmHg类别收 缩 压（mmHg）舒 张 压（mmHg）理想血压12080正常血压130110单纯收缩压高血压14090亚组：临界收缩期高血压140149 2 4 次/分升 高 增 加 3 4 次/分发热、甲亢、缺氧、疼痛、贫血呼吸过缓 1 0 次/分呼吸中枢受损（颅内压增高、巴比妥类药物中毒;）节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）呼吸特点是有浅慢
31、逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（约 5 3 0 s）后，又开始重复上述呼吸状态。中枢神经系统疾病（脑膜炎、脑炎、巴比妥类药物中毒、尿毒症、颅内压增高）间断呼吸（毕奥式呼吸）有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替进行。预后严重，是中枢兴奋性显著降低的现象，多在呼吸停止前出现颅内病变、呼吸中枢衰竭深浅度异常深度呼吸（库斯莫呼吸）规律而深长的呼吸尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒浅快呼吸不规则而浅表的呼吸，有时呈叹息样。呼吸机麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水、濒死患者深快呼吸剧烈运动、情绪激动、过度紧张声音异常蝉鸣样呼吸声带附近阻塞，使
32、空气进入困难喉头水肿、喉头痉挛、喉头异物鼾声呼吸器官或大支气管内有分泌物聚集，使空气进出时发生困难，气体通过狭窄的管道而发出似熟睡中打鼾的声音昏迷、神经系统疾病患者呼吸困难吸气性呼吸困难当上呼吸道部分梗阻，气体进入肺组织不畅，呼吸机收缩，肺内负压增加所致。表现为呼气时间明显延长严重出现“三凹征”喉头水肿或气管、喉头异物呼气性呼吸困难下呼吸道部分梗阻，气体呼出不畅，呼气时间缓慢或延长，呼吸费力。支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合型呼吸困难呼气吸气都费力，频率快而表浅。重症肺炎、大面积肺不张、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液【测量与记录】呼吸不规律及婴儿测I m i n。6.冷热疗法（1）冷疗法：概念、因素
33、、方法（2）热疗法：概念、因素、方法【概念】用低于或高于人体温度的物质，作用于机体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管收缩或舒张，从而改变机体各种系统体液循环的新陈代谢，达到治疗的护理的目的。【因素】（-）治疗方法 同样的温度，湿冷、湿热法的效果优于干冷、干热法。（二）应用面积（三）持续时间（四）应用温度（五）应用部位（六）个体差异【目的、禁忌】资料冷疗法热疗法目的1.减轻局部充血或出血2.减轻疼痛3.控制炎症扩散4.降低体温1.减轻深部组织充血2.缓解疼痛，消除肿胀3.促进炎症的消散和局限4.保暖和舒适禁忌1.局部血液循环不良2.慢性炎症或深部化脓病灶3.组织损伤、破裂4.对冷过敏5.禁
34、忌部位1.急腹症未明确诊断前2.各种脏器出血3.面部危险三角区的化脓性感染4.软组织损伤48h内5.心、肝、肾功能不全（1）枕后、耳廓、等处：易冻伤（2）心前区：易发反射性心率减慢、心房纤颤、心室纤颤、房室传导阻滞（3）腹部：防止腹泻、腹痛（4）足部：易发发射性末梢血管收缩，影响散热而引起一过性冠状动脉收缩。对高热降温者及心脏病患者禁用6.皮肤湿疹7.急性炎症8.孕妇9.恶性肿瘤部位10.金属移植部位11.麻痹、感觉异常者一、冷疗法（-）局部冷疗法：冰袋：冰帽：冷湿敷法（二）全身冷疗法：温水擦浴乙醇擦浴二、热疗法（-）干热疗法热水袋烤灯（-）湿热法热湿敷热水坐浴温水浸泡7.饮食与营养（1）人体
35、对营养的需要六大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水、（膳食纤维）（一）蛋白质正常人体内约16%19%是蛋白质，男性每天需90g、女性每天需80g（二）脂肪（三）碳水化合物（四）维生素名称生理作用缺乏症食物来源每天需要量（成人）维 生素A参与正常视觉活动和上皮生长与分化，促进骨骼发育，过量可致中毒夜盲症、皮肤干燥、毛囊角化动物肝脏、未脱脂奶及奶制品、禽类、胡萝卜、绿叶蔬菜、水果男性：800 u gRE女性：700 u gRE维生素D调节钙磷代谢，促进钙磷吸收，过量可致中毒佝偻病、骨质软化病鱼肝油、海鱼、动物肝脏、蛋黄、奶油以及日光照射等5 ug（五）矿物质（六）水（七）膳食纤维
36、（2）医院饮食：基本饮食、治疗饮食、试验饮食维 生素E抗氧化作用，保持红细胞完整性，参 与DNA、辅酶Q的合成，促进毛细血管增生，改善微循环，防止动脉硬化及其他心血管疾病，抑制血酸形成溶血性贫血、生育受损油料种子、植物油、谷类、坚果类、绿叶蔬菜14mg维生素K参与凝血因子的合成，促进凝血出血菠菜、白菜以及肠道菌群合成20-120 ug/kg维生素&构成辅酶，参与糖代谢，参与支链氨乙酸代谢、调节神经生理活动，维持心脏、神经及肌肉的正常功能脚气病动物内脏、肉类、豆类、花生及未加工的谷类男性：1.4mg女性：1.3mg维生素B2构成体内多种氧化酶，激活维生素B 6,与糖、脂肪尤其是蛋白质的代谢有关口
37、角炎、皮肤病和眼病动物肝、肾、心，乳类、蛋类、豆类、蔬菜男性：1.4mg女性：1.2mg维 生 素B12形成辅酶，提高叶酸利用率，促进红细胞的发育与成熟红细胞缺乏性贫血（恶心贫血）肉类、鱼类、禽类、蛋类、贝壳类2.4 H g/kg叶酸参与各种代谢，促进红细胞的生成，RNA、DNA、蛋白质合成巨幼红细胞性贫血、舌炎、腹泻新鲜绿叶蔬菜、肝、肾、蛋、牛肉、菜花及土豆3.1 ug/kg维生素C促进胶原、神经递质、抗体合成，参与胆固醇代谢，保护细胞膜，治疗贫血买促进铁吸收，提高铁利用率坏血病（抗坏血酸症）新鲜蔬菜、水果100mg基本饮食资料类别适用范围饮食原则用法普通饮食病情较轻或疾病恢复期、无饮食限制
38、、消化功能正常的患者营养均衡、色香味俱全；易消化，无刺激的一般食物；与健康人饮食相似每天3餐，总热量为9.210.33MJ/d(2200 2500ml饮用大量液体、妊娠；糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）患 者（多由于内分泌障碍、肾小球浓缩功能不全引起。少尿24h400ml/lh17ml发热、体液摄入过少、休克和心脏、肾脏、肝脏功能衰竭的患者。无尿/闭尿24h 100ml/12h内无尿严重循环血量不足导致肾小球率过滤明显降低所致，如严重休克、急性肾衰竭、药物中毒尿潴留严重时膀胱容积可达3 0 0 0 4 0 0 0 m l,膀胱高度膨胀可致脐部，主诉下腹胀痛、排尿困难。机械性梗阻膀胱颈部
39、或尿道梗阻前列腺肥大、肿瘤压迫尿道动力性梗阻排尿功能障碍引起，而膀胱、尿道无器质性梗阻外伤、疾病或使用麻醉剂所致脊髓初级排尿中枢活动障碍或抑制，导致不能形成排尿反射。其他各种原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿心 理 因 素（焦虑、窘迫）使得排尿不能及时进行尿失禁真性尿失禁（完全性尿失禁）膀胱稍有一些存尿便会不由自主地流出，膀胱处于空虚状态脊髓初级排尿中枢与大脑皮层之间联系受损，如昏迷、截瘫者因排尿反射活动失去大脑皮层的控制，导致膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩。手术、分娩者膀胱括约肌损伤或支配括约肌神经受损，导致膀胱括约肌功能障碍。膀胱与尿道之间有瘦管假性尿失禁（充盈性尿失禁）当膀胱内尿液充盈达
40、f即不由自主地溢出少看内压力降低时，排尿毛胱仍呈胀满状态，尿 旬U一定压力时，置尿液。当膀胱;即停止，但膀攵不能排空。脊髓初级排尿中枢活动受抑制、前列腺肥大等，膀胱充满尿 液0 8致使膀胱内压增加，迫使少量尿液流出。压力性尿失禁当腹肌收缩，腹内压增加时，即由少量尿液不自主地拍出。咳嗽、打喷嚏、运 动 时（膀胱括约肌张力下降，骨盆底部肌肉、韧带松弛或肥胖者，多见于中老年女性）膀胱刺激征尿频尿急尿痛护理一、尿潴留患者的护理I.心理护理2.提供隐蔽的排尿环境3.调整体位和姿势4.诱导排尿5.热敷、按摩6.健康及教育7.药物治疗8.上述处理无效可采取导尿术二、尿失禁患者的护理1.心理护理2.皮肤护理3
41、.外部引流4.重建正常排尿功能（1）持续的膀胱训练（2）摄入适当液体（3）肌肉力量的锻炼资料5.导尿术【导尿法及留置导尿病人的护理】导尿术【目的】1 .为尿潴留患者引流尿液，以解除患者痛苦。2 .留取中断尿作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，协助诊断。3.为膀胱肿瘤患者行膀胱内化疗。注意事项1 .严格执行无菌操作原则，防止泌尿系感染。2 .选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管动作要轻、慢，以免损伤尿道黏膜。3.为女性患者导尿时，如误入引导，应更换导尿管重新插入。4 .若膀胱高度膨胀或患者极度衰弱，第一次排放尿液不宜过快，且不应超过1 0 0 0 m l,因为大量放尿可导
42、致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，引起血压下降产生虚脱；另一方面，膀胱压力骤然下降也可引起也膀胱粘膜急性充血而发生血尿。【留置导尿术】【目的】1 .抢救危重、休克患者时，正确记录每小时尿量，测量尿比重，观察肾功能。2 .为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚状态，避免术中误伤。3.某些泌尿系统疾病患者术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合。4 .为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。注意事项1 .双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口，以免损伤膀胱粘膜，若固定时患者感到疼痛或不适，应抽出生理盐水，将导尿管稍向前
43、推进，再注入生理盐水。2 .在离床活动时，应将导尿管妥善在大腿上，集尿袋固定在小腿上。3 .注意做好留置导尿术后护理。（1）保持留置导尿管通畅，妥善固定导尿管，避免导尿管及连接管扭曲折叠，定期挤压尿管，观察尿液引流情况。（2）及时放出集尿袋中尿液，观察并记录2 4 h 引流尿液的颜色、性状、量。（3）鼓励患者多饮水，避免感染与结石。（4）训练膀胱发射功能，长期留置导尿管者，在拔管前应做间歇性夹管和引流，每 3 4 h 开放一次，使膀胱定时充盈和排空。（5）防止泌尿系统逆行性感染的措施。1）保持尿道口清洁。女性者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男性患者用消毒液棉球擦拭尿道口、鬼头及包皮，每 天 1
44、 2 次。2）每日定期更换集尿袋，冲洗或更换引流袋时，一定要先消毒尿管接头，严格无菌操作。3）每天更换导尿管1 次，硅胶导尿管根据尿的pH可酌情延长更换周期。4）膀胱有感染者，根据培养结果及药物敏感性试验，选用恰当抗生素加入生理盐水中做膀胱冲洗，每 日 1 2 次。（2）排便护理：影响正常排便的因素、排便活动的观察、排便异常的护理、灌肠法【影响正常排便的因素】1 .心理因素2 .文化教育3 .年龄4.食物与体液的摄入5.活动6.个人排便习惯7.疾病8.药物9.治疗与检查【排便活动的观察】9.给药(1)概述：给药的目的、药物的基本知识、药物的保管；给药原则；影响药物疗效的因素。【给药的目的】治疗
45、疾病，减轻症状，且可达到预防疾病、协助诊断及维持机体正常生理功能的目的。【药物的基本知识】(-)药物的种类根据药物的性质和作用途径不同分为：1.内服药 片剂、溶液、合剂、酊剂、胶囊、丸剂及纸型等2.注 射 药 水 剂、油剂、混悬液、结晶和粉剂等3.外 用 药 软 膏、溶液、酊剂、粉剂、搽剂、洗剂、滴剂、栓剂、涂膜剂等4.其他剂型粘贴敷片、植入慢溶药片、胰岛素泵等(-)药物的领取1.病区设有药柜，备有一定数量的常用药物，专人管理，按期补充。2.贵重药物及特殊药物凭医生的处方领取。剧毒药、麻醉药，病区有固定数量，用后凭医生处方和空安甑领取补充。3.有的医院设有中心药房，每日的医嘱经处理查对后通过医
46、院的局域网络发送至中心药房，中心药房对各病区实施集中配药统一送到各科室，病区仅存少量备用药。【药物的保管】1.药柜应放在通风、干燥、光线明亮处，避免阳光直射，保持清洁，专人负责，定期检查药物质量及有效期。2.药品应按内服、外用、注射、剧毒、麻醉分类放置，剧毒麻醉等有明显标记，加锁保管，并列入交班内容。3.药品应有明显标签，注明药名、剂量、浓度。一般内服药标签为蓝边，外用药为红边，剧毒药为黑边。标签脱落或辨认不清及时处理。4.定期检查，如发现药物有沉淀、浑浊、异味、潮解、变性等应立即停止使用。5.各类中药均置于阴凉干燥处，芳香类药物须密盖保存。6.有使用期限的药物应按有效期先后，有计划地按顺序使
47、用，以免造成药物的浪费。7.药物根据性质不同，分别保存。药物性质分类药品举例药品保存方法受热易被破坏的生物制品、生化制品如抗毒血清、疫苗、胚胎球蛋白、青霉素等应置于2i(r c 环境中冷藏保存易燃易爆的药品如乙醇、乙酸、环氧乙烷等要单独保存，阴凉处保存并远离明火易挥发、潮解、风化的药品如乙醇、糖衣片、酵母片、甘草应瓶装、盖紧保存资料片等易氧化、光解的药物如氨茶碱、维生素C、盐酸肾上腺素等应放在有色瓶中并盖紧，针剂应在有黑纸的盒内置阴凉处【给药原则】1.根据医嘱准确给药2.严格执行查对制度即“三查七对一注意”三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间一注
48、意：用药后反应3.安全正确给药4.密切观察反应5.发现给药错误，及时报告医生、处理。【影响药物疗效的因素】(2)口服给药法注意事项1.严格执行三查七对制度，防止出现取药、发药差错。2.观察患者取服药后的反应，如有异常，及时与医生联系。3.发药时，若患者提出疑问，应虚心听取，重新核对，确认无误后给予解释，再给患者服下。4.药液不足1 m l时需用滴管吸取计量。用I滴管给药时，滴管应稍倾斜，使计量准确(按1 m l为1 5滴计算)。如药液不宜稀释时，则可将药液直接滴在面包或饼干上服用。5.发药后的用物要及时处理，处理方法如下发药后要对患者用过的药杯进行消毒处理。一般可浸泡于消毒溶液中，3 0 m
49、in后用清水冲净,擦干备用。盛油剂的药杯先用纸擦净后再消毒处理。如用一次性的塑料小药杯，须经集中处理后再销毁，防止病原微生物传播。此外，应每日清洁发药车、发药盘，整理药柜。6.为了提高药效，减少不良反应，做好服药的健康指导。(1)对胃有刺激性的药物及饭后服用，以便使药物与食物均匀混合，有助于食物消化或减少药物对胃壁的刺激：健胃药宜在饭前服用，因其刺激味觉感受器，促进胃液分泌，可促进食欲。(2)抗生素需在血液内保持有效浓度，应准时服药。(3)对呼吸道粘膜起安抚作用的药物，服后不宜立即饮水，一般应在1 5 m in后才可饮水。(4)对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的食物，可用饮水管吸服，以免药液与牙齿
50、接触。另外，服药后及时漱口。(5)磺胺类药物，服后应嘱咐患者多饮水。(6)服用强心昔类药物前，应先测脉率。脉率低于6 0次/分或出现心律不齐，应暂停发药并报告医生。（7）有相互作用的药物不宜同时或再短时间内服用；合理安排服药时间，使药物充分发挥疗效。（3）吸入给药法：氧气雾化吸入法、超声波雾化吸入法（4）注射给药法：注射原则、各种注射法的操作方法、药物过敏试验结果的判断方法、青霉素过敏反应的预防、临床表现及处治原则。【注射原则】（-）严格遵守无菌操作的原则1 .操作前洗手，戴口罩，衣帽整洁。2.按无菌原则夹取或拿取无菌注射器，保持注射器活塞、针头及针梗无菌。3.药液现用现配，临时抽取，随即注射