《2022年2022年基础护理学知识点 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年2022年基础护理学知识点 .pdf（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第三章患者入院和出院的护理第一节入院护理入院护理是指患者经门诊或急诊医生检查后，因病情需要住院做进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理工作。入院护理的目的：协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良心理情绪；满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性；做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求一.入院程序（一）办理入院手续：凭住院证到住院处办理,住院处安排床位后,应电话通知病房值班护士，做好迎接新患者的准备。（二）卫生处置：根据患者的病情，妥善安排其理发、沐浴、更衣、剪指（趾）甲等必要的卫生处置（危重、分
2、娩、体质虚弱者除外）。传染病或疑传染病者则应在隔离室处置。（三）护送患者入病室：能步行者可扶助步行，不能行走者视病情用轮椅或平车护送。重症患者在护送途中应注意保暖，不中断输液或给氧。二、患者入病区的初步护理一般患者：1.准备床单位，备齐用物2.迎接新患者，核对、安置3.通知医生，协助检查治疗。4.测量患者的生命体征,体重，并记录。5.填写有关表格、住院病案6.介绍与指导7.执行入院医嘱及给予护理措施。8.进行入院评估，拟订护理计划。急诊患者：通知医生；准备好急救器材及药品；安置患者；配合抢救；询问病史三、患者床单位的准备患者单位是医疗机构提供给患者使用的家具与设备。是患者住院时用以休息、睡眠、
3、饮食、排泄、活动与治疗的最基本的生活单位。（一）床单位的设备（二）铺床法：基本要求：舒适、平整、紧扎、安全、实用备用床-目的：保持病室整洁，准备接收新患者。移开床旁桌距床约20cm，移椅至床尾正中距床约15cm，整理被盖上缘距床头 15cm 铺大单的顺序：先床头，后床尾；先近侧，后对侧注意事项：平、整、紧；中线齐；不虚偏；枕头四角充实，开口背门；操作节力。按使用顺序一次备好用物携至床旁，以避免名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 34 页 -多次往返，可以提高效率和节力。暂空床-目的：保持病室整洁。供新入院患者或暂时离床患者使用。麻醉床目的：便于接受和护理麻醉手术后的患
4、者。使患者安全、舒适，预防并发症。避免床上用物被污染，便于更换。麻醉护理盘-无菌巾内：开口器、舌钳、压舌板、牙垫、通气导管、治疗碗、氧气导管、吸痰导管、镊子、棉签、纱布数块-无菌巾外：电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、别针、护理记录单和笔铺在床中部的橡胶单和中单的上缘距床头4550cm 卧床患者更换床单法目的：保持患者的清洁，使患者感觉舒适；防止压疮等并发症发生。清扫原则：自床头至床尾；自床中线至床外缘四、分级护理分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及自理能力的评估结果，给予不同级别的护理。标识：特级和一级护理-红色；二级护理-黄色；三级护理-绿色护 理 级别适用对象护理
5、内容特 级 护理患者病情危重，需随时观察，以便进行抢救。严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤以及某些严重的内科疾患专人 24h 护理。制定护理计划，执行各项诊疗护理措施，填写特别护理记录。备好急救所需药品和用物。做好基础护理。一 级 护理2、患者病情危重，需绝对卧床休息。各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿每 15-30min 巡视患者一次。制定护理计划，执行各项诊疗护理措施，填写特别护理记录。做好基础护理。二 级 护理患者病情较重，生活不能自理。大手术后病情稳定者、年老体弱、慢性病不宜多活动者及幼儿每 1-2h 巡视患者一次。按护理常规护理。名师资
6、料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 34 页 -给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。三 级 护理患者病情较轻，生活能基本自理。一般慢性病，疾病恢复期及选择手术前的准备阶段。每日巡视患者 2 次按护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足患者身心需要。第二节出院护理指患者出院时，护理人员对其进行的一系列护理工作。一.出院的方式：同意出院；自动出院；转院；死亡二.出院护理的目的对患者进行出院指导，协助其尽快适应原工作和生活，并能遵医嘱按时接受治疗或定期复诊。指导患者办理出院手续。清洁、整理床单位。三.出院护理的程序（一）出院前1.通知患者和家属2.进行健康教
7、育3.关注患者情绪变化4.征求患者意见（二）出院时1.执行出院医嘱2.填写患者出院护理记录3.协助整理、清点用物4.护送出院（三）出院后1.正理处理床单位2.备好备用床以迎接新患者3.按要求整理病历，交病案室保存将污被服撤下，放污衣袋内，送洗衣房清洗；床垫、褥、枕芯、棉胎放日光下曝晒小时，或用紫外线照射消毒；病床、床旁桌椅用消毒溶液擦拭；脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡；病室开门窗通风；传染性病床单位及病室，均按传染病终末消毒法处理。执行出院医嘱1.停止一切医嘱，用红笔在各种执行卡片（服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等）或有关表格单上写“出院”字样，注明日期并签名；2.撤去“患者一览表”上的诊断卡及床（
8、尾）头卡；3.填写出院患者登记本；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 34 页 -4.在体温单40-42横线之间，相应出院日和时间栏内，用红钢笔纵行填写出院时间。第三节运送患者法（一）人体力学的概念人体力学（human mechanics）是运用力学原理研究维持和掌握身体平衡，以及人体从一种姿势变为另一种姿势时身体如何有效协调的一门科学。(二)常用的力学原理杠杠是利用直杆或曲杆在外力的作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。、力臂阻力臂，可以省力、力臂阻力臂，可以省距离1.杠杆原理杠杠是利用直杆或曲杆在外力的作用下能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。平衡杠杆、省力杠
9、杆、速度杠杆2.摩擦力相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。静摩擦力；滑动摩擦力；滚动摩擦力3.平衡与稳定重力（重量、重心、重力线、支撑面）物体的重量与稳定度成正比物体重心的高度与稳定成反比重力线必须通过支撑面才能保持人或物体的稳定支撑面的大小与稳定度成正比（三）运用原则扩大支撑面；降低重心；减少身体重力线的偏移程度；利用杠杆作用；尽量使用大肌肉或多肌群；用最小量的肌力作功二.运送患者法不能自行移动的患者入院、出院、接受检查或治疗时，可酌情采取轮椅、平车等工具运送。轮椅运送法【目的】1.运送能坐起但不能行走的患者2.协助患者活动，促进血液循环及体力恢复【注意】、注意安全经常检查轮椅
10、性能，以确保正常使用；患者上下轮椅时，椅背应与床尾平齐，固定好车闸；患者尽量靠后坐，运送中车速要慢，必要时系安全名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 34 页 -带。、观察病情、注意保暖平车运送法【目的】用于运送不能起床的患者入院、做特殊检查、治疗或手术【实施】移椅松被安置平车托起患者搬至平车根据患者病情和体重，采取不同的搬运方法【注意】、搬运前安置导管、搬运时安全节力、上车后保暖舒适、推车时平稳观察1.挪动法：对病情许可，能在床上配合者。移开床旁桌、椅，松开盖被，解释，帮助病人移向床边。推平车紧靠床边，上车顺序:上身、臀部、下肢。下车顺序:下肢、上半身。用盖被包裹患者
11、，露出头部，上层边缘向内折，使之整齐。整理床单位，铺暂空床。2.单人搬运法：适用于儿科患者，或体重较轻者。将平车推至床尾，使平车头端和床尾成钝角。解释，松开盖被，协助穿衣。搬运者：一手从腋下伸至肩部外侧，另一手托大腿下。患者双臂交叉依附于搬运者颈后；搬运者托起患者移步转身，轻放于平车上，盖好盖被。3.两人搬运法：适用于不能自行活动或体重较重者。同单人搬运。将病人移至床边搬运者甲：一手托颈肩部，另一手托腰部；乙：一手托臀部，另一手托腘窝4.三人搬运法：适用范围同两人搬运法。同两人搬运。甲：托住头、肩胛部；乙：托住背、臀部；丙：托住腘窝、腿部。合力抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，轻
12、放于平车上，盖好盖被。5.四人搬运法：病情危重或颈腰椎骨折等患者需采用此法搬运。移开床旁桌椅，推平车紧靠床边。在患者腰、臀下铺中单（布需牢固）。甲:站于床头，托头及颈肩部；乙:站于床尾，托两腿；丙和丁:站于病床及平车两侧，紧握中单四角。四人同时抬起，轻放于平车上，盖好盖被。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 34 页 -第四章舒适与安全马斯洛（A.Maslow）的人类基本需要层次理论生理需要（最基本）安全需要爱与归属的需要、自尊与被尊重的需要自我实现的需要。一、舒适与不舒适（一）舒适（comfort）1、定义：舒适是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、
13、安宁状态时的一种自我感觉。2、特性：主观性主观感觉差异性由于生理、心理、社会、精神、文化、背景的特点和经历不同，对舒适有不同的解释和体验。3、最高水平的舒适：是一种健康状态，表现为：心理稳定、心情舒畅、精力充沛、感到安全、安全放松，心理和生理需要均能得满足。4、舒适的相关因素：(1)生理舒适：机体感觉与知觉；(2)社会舒适：个体、家庭和社会的相互关系；(3)心理、精神舒适：内在的自我意识、包括尊重、性欲和生命的意义；(4)环境舒适：围绕人体的外界事物。如光线、噪声、温度、颜色及自然环境。四个因素的关系：互为因果，相互联系。任一因素出现障碍，即会感到不舒适。(二)不舒适1、定义：是指个体身心不健
14、全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。身体刺激：病理现象疼痛；心理刺激：担心；精神刺激：害怕；社会刺激：工作负担过重；环境刺激：有不愉快的事发生。2、不舒适的表现：烦躁不安紧张精神不振不能入睡消极失望身体无力疼痛（最为严重的不舒适）。3、不舒适的原因：-身体、心理、社会、环境名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 34 页 -1.身体方面的原因：个人卫生不良、姿势与体位不当、保护具或矫形器使用不当、疾病影响2.心理、社会因素：焦虑或恐惧、生活习惯的改变、自尊受损、缺乏支持系统、角色适应不良3.环境因素：
15、社会、物理环境4、护理不舒适患者的原则护理的目的消除不舒适的原因协助患者获得最佳健康状态护理的原则：1.预防为主，促进舒适（评估不舒适的原因，加强基础护理。）2.加强观察，去除诱因（细致观察患者不舒适的表现，去除诱因。）3.采取措施，消除和减轻不适4.互相信任，给予心理支持（建立良好的，相互信任的关系，倾听患者的诉说，给予必要的指导与疏导。）二、患者卧位与舒适（一）卧位的基本要求1.卧床姿势应尽量符合人体力学的要求2.体位变换2h 变换一次体位3.身体活动4.受压部位5.保护隐私（二）卧位的性质主动卧位：病人自己采用最舒适、最随意的卧位卧于床上，体位可随意改变。被动卧位：病人自身无能力变换卧位
16、，躺在被安置的卧位。（见于极度衰弱或意识丧失者）被迫卧位：病人意识存在，也有变换卧位的能力，因疾病的原因，被迫采取的卧位。（如支气管哮喘发作时，由于呼吸极度困难而被迫采取端坐位）（三）常见卧位1、仰卧位【平卧位】（1）去枕仰卧位：姿势：枕头立于床头，头偏向一侧适用范围:昏迷或全身麻醉未清醒的患者（防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部并发症）。椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者（预防颅内压减低，而引起头痛）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 34 页 -（2）中凹卧位：姿势：抬高头胸部 1020，抬高下肢 2030适用范围:休克患者，抬高头胸部，保持气畅有利于通气，改善缺氧
17、症状，抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量。（3）屈膝仰卧位姿势：屈膝稍分开适用范围:腹部检查或接受导尿，会阴冲洗等。2、侧卧位姿势：两臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，上腿弯曲，下腿伸直适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查。预防压疮，平卧位与侧卧交替，便于护理局部受压部分。臀部肌内注射（上腿伸直，下腿弯曲）3、半坐卧位姿势：摇床法（抬高床头3050）；靠背架法适用范围：某些面部及颈部手术后患者。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔，盆腔手术后或有炎症的患者。-腹部手术后患者。-(5)疾病恢复期体质虚弱的患者。-4、端坐位姿势：抬高床头7080，抬高膝下支架1520适用范围：心力
18、衰竭，心包积液，支气管哮喘发作时的患者。5、俯卧位适用范围：作腰背部检查或配合胰、胆管检查的患者.脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。胃肠胀气所致腹痛。6、头低足高位姿势：床尾垫高1530cm 因此体位使患者不适，故不宜使用时间过长，颅内压高者禁用。适用范围：肺部分泌物引流，使痰易于咳出。十二指肠引流，有利于胆汗引流。妊娠时胎膜早破，防止正脐带流出。跟骨或胫骨结节牵折引时。利用人体重力作为反引力。7、头高足低位姿势：床头垫高1530cm 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 34 页 -适用范围：颈椎骨折的患者，作颅骨牵引的，用作反牵引力。减轻颅内压、
19、预防脑水肿。颅脑手术后的患者。8、膝胸位适用范围：作肛门、直肠、乙状结肠镜检查及疗。矫正殿先露的胎位及子宫后倾。促进产后子宫复原。9、截石位适用范围：会阴、阴道、子宫颈及肛门检查、治疗或手术。如阴道灌洗、膀胱镜、妇产科检查等。产妇分娩。（四）协助患者翻身侧卧1目的：变换姿势，增进舒适感。预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。适应治疗、护理的需要，如背部皮肤护理、便于更换床单或整理床单位二、疼痛(pain)1、概念：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2、含义：痛觉：属于个人的主观知觉体验痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生
20、理、病理的变化如 生理病理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心、呕吐、休克；行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等；情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。3、共同特征：（1）疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害；?（2）疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应（3）疼痛是一种身心不舒适的感觉；4、性质：感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也有所不同皮肤表面神经末梢密集，对疼痛最敏感；其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、筋膜等；其他大部分深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感最
21、弱牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 34 页 -散到相应的体表部位而引起疼痛。这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂5、原因：温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素6 影响疼痛的主要因素(1)患者因素：年龄、社会文化背景、个人经历、注意力、情绪、疲乏、个体差异、社会支持系统（2）治疗及护理因素：治疗和护理操作、护士掌握的疼痛理论
22、知识和实践经验、护士缺少必要的药理知识、护士评估疼痛的方法不当7、评估内容：对疼痛的耐受性8、评估的方法-询问病史-观察与体格检查：(1)面部表情、身体运动情况静止不动：病人维持在一种最舒适的体位或姿势，如四肢或外伤疼痛的患者无目的乱动：有些患者在严重疼痛是常常会务目的的乱动，以分散对疼痛的注意力保护动作：患者对疼痛的一种逃避性反射动作规律性动作或按摩动作：规律性或按摩动作用于减轻疼痛的程度和感受。(2)声音：疼痛伴随尖叫、呻吟、喘息、哭泣等。特别婴幼儿更要注意。-运用疼痛评估工具9、疼痛程度的评估工具01 数字评分法（NRS）文字描述评定法(VDS)视觉模拟评分法(VRS)面部表情图按 WH
23、O 的疼痛分级标准进行评估：0 级：无痛1 级(轻度疼痛)：有疼痛感、不严重、可忍受、睡眠不受影响2 级(中度疼痛)：静卧时痛，不能忍受、睡眠受干扰、要求用镇痛药3 级(重度疼痛)：静卧时疼痛、剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药Prince-Henry 评分法:主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。可分为 5 个等级，04 分，其评分方法为：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 34 页 -0 分：咳嗽时无疼痛。1 分：咳嗽时才有疼痛发生。2 分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3 分：静息状态时即有
24、疼痛，但较轻微，可忍受。4 分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。10、疼痛病人的护理诊断活动无耐力：与疼痛使患者无法活动有关清理呼吸道无效：与疼痛无法咳嗽、翻身有关焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关语言沟通障碍：与疼痛使人难于说话或不想说话有关社交隔离：与慢性患者无法参与所期望的社交活动有关四、疼痛患者的护理措施1、减少或去除引起疼痛的原因：设法减少或消除引起疼痛的原因，避免引起疼痛的诱因。2、缓解或解除疼痛的方法：药物止痛：镇痛药种类甚多，在诊断未明确前不能随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。对慢性疼痛的患者应掌握疼痛发作的规律，最好在疼痛发生前给药，这比疼痛发生后给药效果好、投药量
25、小。患者所需的护理活动应安排在药物显效时限内，使其易于接受。当疼痛缓解或停止时应及时停药，防止副作用及耐药性。为了取得最佳用药镇痛效果，近年出现了一些新观点给药法。如：弃传统的“按需给药”，改为根据药物的半衰期“按时给药”，使血药浓度长时间维持在一定水平，在镇痛效果的同时起到“预防为主”的作用。WHO 所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法-目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛-原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用；使用口服药；按时、联合服药；用药剂量个体化-方法：第一阶段：主要针对轻度疼痛的患者。选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等；第二阶段：主要适用于中度疼痛的患
26、者，若用非阿片类药物止痛无效，可选用弱阿片类药物。如氨酚待因、可待因、曲马朵、布桂嗪等；第三阶段：主要用于重度和剧烈癌痛的患者。选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。辅助用药：在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用辅助药有：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 34 页 -非甾体抗炎药，如阿司匹林类；弱安定类，如地西泮等；强安定类，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁药，如阿米替林。患者自控镇痛泵的运用：患者自控镇痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵
27、主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。电子泵是装有电子计算机的容量型输液泵。-优点：(1)最大限度地满足个体镇痛要求，并可记录患者的使用情况；(2)安全系数大，配有多种报警装置。一次性 PCA 泵是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定的稳定速度，恒定地输入患者的体内。-优点为携带方便、轻巧，操作简单，价格低廉。物理止痛：冷、热疗法；理疗；按摩与推拿 针灸止痛：根据疼痛的部位，针刺不同的穴位，使人体经脉疏通、气血调和以达到止痛的目的。经皮神经电刺激疗法（TENS）：主要用于慢性疼痛的患者原理-采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置
28、24 个电极，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。3、恰当地运用心理护理的方法：减轻心理压力（建立信赖关系、尊重患者对疼痛的反应）分散注意力（参加活动、音乐疗法、有节律按摩、深呼吸、指导想象、松弛疗法）4、积极采取促进患者舒适的措施：帮助患者采取正确的姿势；提供舒适整洁的病床单位；良好的采光和通风设备；适宜的室内温湿度；在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释；将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等5、健康教育：介绍有关疼痛的知识准确描述；客观叙述；用药指导；效果评价疼痛患者护理的评价：疼痛患者在接受护理措施后，能重新建立一种行为方式，
29、轻松地参与日常活动，与他人正常交往。疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加。焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好。一些疼痛的征象减轻或消失。给予护理措施后，患者对疼痛的适应能力有所增强。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 34 页 -第四节患者的安全一、影响安全的因素1.感觉功能2.年龄3.目前的健康状况4.对环境的熟悉程度5.诊疗手段二、医院常见的不安全因素及防范（一）物理性损伤及防范：1.机械性损伤、2.温度性损伤3.压力性损伤、4.放射性损伤（二）化学性损伤及防范（三）生物性损害及防范（四）心理性损伤及防范（五）医源性损害及防范三、保护患者安全
30、的措施保护具：床档（多功能床档、半自动床档、木杆床档）【用于预防患者坠床】、约束带（宽绷带、肩部约束带、膝部约束带、尼龙搭扣约束带）【保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床】、支被架保护具（protective devices）是用来限制患者身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的目的。目的：为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其它原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保患者安全应用保护具的注意事项：严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊保护具只宜短期使用使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解记录使用保护具的原因、时间、观
31、察结果、相应的护理措施及解除约束的时间随时评价保护具使用情况辅助器：拐杖、手杖第五章患者的清洁卫生第一节口腔护理为什么正常人不易发生口腔疾患?机体的抵抗力强、口腔的自然洁净作用患病的原因：抵抗力低、自理缺陷、疾病原因，禁食，禁水一、评估口腔卫生状况、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、义齿佩戴状况口腔卫生指导名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 34 页 -清洁用具的使用、方法的指导用具:牙刷、牙膏、牙线牙刷的选择：刷毛柔软，刷头小，表面光滑牙膏的选择：普通牙膏、氟化物牙膏、药物牙膏牙线：使用牙线可清除牙菌斑，预防牙周病，并协助清除口腔内的碎屑。每日两次，餐后立即
32、进行更好。牙缝刷：适用于牙齿之间出现较大间隙的情况，如牙周炎,牙根暴露,牙与牙之间缝隙比较大以及矫正患者适用方法：将牙刷的毛面与牙齿呈45角，将牙刷顶端轻轻放于牙沟部位，以快速的环形来回刷动原则：3.3.3-3 面都要刷到；每次刷牙要足3 分钟；3 个月换一次牙刷漱口及自我口腔保健：漱口：淡盐水、茶水（含有氟和儿茶酚及碱性物质，茶的鞣酸中含有一种活性成分，经动物实验已证明它有抗癌的作用）自我口腔保健方法：叩齿方法、鼓漱方法、运舌方法、牙龈按摩法义齿的清洁与护理：每餐后,先取下,再清洗,漱口；睡前取出,清洗后放于冷水中浸泡,不能用热水或酒精消毒；按摩牙龈特殊口腔护理目的：保持口腔清洁湿润，预防口
33、腔感染等并发症预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适观察口腔内的变化，提供病情变化的信息用物准备：口腔护理盘、口腔护理常用溶液患者准备：义齿名称浓度作用及适用范围生理盐水0.9%Nacl?清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1%3%防腐、防 臭，适 用 于口 腔 感 染有 溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液1%4%属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓菌感染名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 34 页 -硼酸溶液2%3%酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用甲硝唑溶液0.08%适用
34、于厌氧菌感染实施：患者体位擦洗顺序：左侧外侧面-右侧外侧面-左上内侧面-左上咬合面-左下内侧面-左下咬合面-左侧颊部-同法右侧-硬腭部-舌面和舌下擦洗要求和注意事项擦洗前后要清点棉球，一次只能夹一个棉球干湿适宜昏迷或意识不清的，用开口器开口，禁止漱口动作轻柔，避免碰撞牙齿和黏膜长期使用抗生素者，应观察口腔内有无真菌感染第二节头发护理一、床上梳头目的：使头发整齐、清洁，去除头皮屑，减少感染的机会按摩头皮，促进头部血液循环，促进头发的生长和代谢维护患者的自尊，增强患者的自信，建立良好的护患关系注意事项：尊重患者习惯和个人喜好使用圆钝齿的梳子头发打结不宜梳理时，可用30%的乙醇湿润每天至少松辫一次可
35、用指腹按摩头皮，促进血液循环二、床上洗头目的：去除头皮屑及污物，清洁头发，减少感染机会按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢促进患者舒适，增进身心健康，建立良好的护患关系三、灭头虱、虮法药液：30%含酸百部酊剂或煎剂；35操作要点：注意自我保护将头发用药液全部浸透，用手揉搓10 分钟，用帽子包好 24h 24h 后，用篦子蓖去死虱虮，将所有的物品彻底消毒或焚烧第三节皮肤护理名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 34 页 -一、对皮肤健康状况的评估1、皮肤的颜色苍白：见于休克、贫血的患者发绀：青紫色，见于口唇、耳廓、面颊、肢端发红：生理情况：运动、饮酒；病理情况：见
36、于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。局部发红禁按摩、热敷黄疸：见于胆道阻塞等疾病；阻塞性黄疸-避免刺激色素沉着：2、皮肤的温湿度温度：皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量湿度-高，应勤清洁，保持干燥如腋窝、腘窝、下颌、腹股沟区以及会阴部-低，少清洁、避免刺激、使用润滑剂3、皮肤的柔软度和厚度：水肿，保暖，彻底清洁，特别是眼睑、口腔、会阴部，水肿部位皮肤变薄，易受损伤，选择柔软衣物4、皮肤的弹性老年人，用中性或酸性浴皂，力度要轻。皱折内要仔细清洁5、皮肤的完整性、感觉6、皮肤清洁度二、皮肤护理的目的清洁皮肤、满足舒适的需求加强外貌的修饰、整洁，维护自尊与自我形象刺激皮肤血液循环，增强排泄功
37、能，防压疮和感染肌肉放松，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬利于护患沟通，利于全面的评估患者助于指导患者及家属认识和学习科学的皮肤护理三、皮肤护理的指导1、清洁次数、时间、水温：次数决定于季节、气候、个人的皮肤特点泡澡时间应 20 分钟水温 41-46，最适宜的温度39 左右。2、清洁方法的选择：淋浴、盆浴、桑拿浴、矿泉浴、保健药浴、冲浪按摩浴、韩式汗蒸房等盆浴禁忌：霉菌性皮肤病、女性月经期、妊娠7 月以后及有阴道感染桑拿浴禁忌：心脏病、高血压、体弱者、老幼、癫痫、糖尿名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 34 页 -病、皮肤病洗浴遵循原则：提供私密空间；保证安全；注意
38、保暖；增进患者的自理能力；预期患者的需求，尽可能提前为病人准备好3、清洁用品的选择浴皂、润肤剂、爽身粉避免使用药物性杀菌皂及碱性杀菌皂沐浴后及时使用润肤露，重点在经常松弛、伸展或皮脂腺少的部位四、淋浴、盆浴1、目的：清洁皮肤，促进舒适刺激皮肤血液循环，增强排泄促进身体放松，增加活动机会2、评估自理能力、皮肤清洁度3、准备用物准备；患者准备：进食1h 后进行、环境准备：室温、水温4、注意事项浴室不闩门，护理人员在旁守护或在可以呼唤到的地方，注意入浴时间在浴盆中浸泡时间不能超过20min 在沐浴中，如患者感到虚弱无力、眩晕时，应立即停止浴后扶患者休息，喝热饮，注意保暖五、床上擦浴1、目的：去除皮肤
39、污垢，保持皮肤清洁刺激皮肤血液循环观察患者一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬2、评估：清洁度及皮肤有无异常3、操作前准备用物准备：面盆2 个；水桶 2 个；浴巾；毛巾2 条；浴皂；小剪刀；梳子；护肤用品；50%乙醇；清洁衣裤；被服；便盆；屏风环境准备：室温24以上4、擦拭顺序面颈部-双上肢-双手-胸腹-后颈部、背臀部-两下肢-双足-会阴部面部先擦眼，由内眦向外眦四肢擦洗时从远心端到近心端擦洗背部时进行背部按摩名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 34 页 -擦拭方法（除眼部外）湿毛巾-涂浴皂的湿毛巾-清洗毛巾后擦净皂液-浴巾边擦干边按摩5、更衣要点脱衣：先近或
40、健侧，后远侧或患侧脱裤：解开腰带，患者抬高臀部，下拉穿衣：先远侧或患侧穿裤：将左右褪套上，先拉远侧或患侧，最后一起到腰部6、操作中的注意事项擦浴的重点部位：全身皮肤皱折处。如耳后、耳部、颈部、腋窝、腹股沟、甲沟、指缝、趾间、女患者乳房下，脐部防止患者受凉（浴巾半铺半盖），保护隐私根据情况换水、盆及毛巾。清洁会阴时一定要换水，擦浴应在1530min 内完成随时观察病情及皮肤有无异常，出现寒战、面色苍白等情况，应停止擦浴7、背部按摩目的：促进皮肤的血液循环满足患者对舒适和清洁的需要禁用：急性炎症,皮肤损伤,恶性肿瘤，背部手术或肋骨骨折时间：饭前 30mim，饭后 1h 内按摩后多喝水实施要点：按抚
41、法、摩擦法、指捏法、扣击法、背部按摩、受压处局部按摩全背按摩俯卧或侧卧温水清洁背部，按颈、肩、背、臀部的顺序两手掌蘸少许 50%酒精，用大、小鱼际肌按摩六、压疮的预防与护理压疮（压力性溃疡)：是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。1、压疮发生的原因（1）压力因素：垂直压力摩擦力剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18 页，共 34 页 -一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与
42、力的大小和作用时间有很大关系（2）皮肤受潮湿或排泄物的刺激大量出汗伤口引流-过度潮湿-酸碱度改变-角质层的保护能力下降-皮肤破溃大、小便失禁（3）营养状况蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿营养不良皮下脂肪减少，肌肉萎缩-骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护-血液循环障碍,出现压疮（4）年龄：老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。（5）体温升高：机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求增加，加之受压，加重缺氧。（6）矫形器械使用不当：夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。2、压疮的评估高危患者：神经系统疾病患者；老年患者；肥胖患者；身体衰弱、营养不良
43、患者；水肿患者；疼痛患者；石膏固定者；大小便失禁者；发热患者；使用镇静药患者危险因素：Braden评分法：最常用通过活动、活动能力、摩擦力和剪切力、感觉、潮湿、营养五项指标评分分值越少，发生压疮的危险性越高（12 分属于高危）Norton 评分法：最有效，尤其老年人八项指标评分14 分，提示易发生压疮3、压疮易患部位多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位最好发的部位：骶尾部仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体、隆突处、骶尾部、足跟。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 19 页，共 34 页 -侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位：
44、耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾坐位：枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、坐骨结节、足跟部4、压疮的预防措施A、避免局部组织长期受压：（1）定时翻身，间歇性接触局部组织承受的压力：一般每2 小时翻身一次，必要时每30 分钟翻身一次；建立翻身卡（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处（4）正确使用石膏、绷带及夹板固定B、避免摩擦力和剪切力的作用：采取正确的卧位，避免拖、拉、拽等动作C、保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单位的清洁和干燥温水清洗，避免用肥皂或含酒精的清洁用品可适当使用润肤品保湿易出汗部位可使用爽身粉床单位应保持清洁、干燥、平整、无琐屑瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在
45、破溃的皮肤上涂抹D、促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的全范围关节运动温水浴局部按摩臀部烤灯法：25 瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射，灯泡距臀部33cm，每次 20-30min，每日 3 次E、增进患者全身营养：高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡保证维生素 C 及锌的摄入量，以促进愈合水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质F、健康教育重在预防-“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换5、压疮的治疗与护理压疮的病理分期1.I 期：瘀血红润期特点：红、肿、热、痛或麻木；解除压迫30min 不见消退；完整性未破坏，为可逆性改变名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心
46、整理-第 20 页，共 34 页 -护理要点：去除危险因素，避免进一步发展护理措施：增加翻身次数，减压促进血液循环（局部按摩手法）保持床铺平整、干燥，避免排泄物的刺激加强营养，改善全身情况2.II 期：炎性浸润期特点：静脉瘀血，皮下硬结；水泡出现；疼痛护理要点：保护创面，预防感染护理措施：水泡护理：小水泡（直径1cm）无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎理疗：紫外线照射，可起到消炎和干燥的作用，对一、二期压疮疗效明显红外线照射，有消炎、干燥、促进血液循环、增强细胞功能等作用。3.III 期：浅度溃疡期特点：水泡继续扩大、破溃；真皮层创面渗液；浅层组织坏死、形成溃疡；疼痛加
47、重护理要点：保持局部清洁、干燥护理措施：鹅颈灯照射-距创面25cm，1-2 次/天，10-15min/次；无菌换药法处理创面；新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜原理：a、溶菌酶；b、蛋白质4.IV 期：坏死溃疡期特点：侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面；脓液多，有臭味；严重可有脓毒血症护理要点：清洁疮面，去除坏死组织保持引流通畅，促进肉芽组织生长护理措施：中草药治疗:活血化淤，去腐生肌较轻者:无菌等渗生理盐水或1:5000 呋喃西林溶液；溃疡较深、引流不畅者：3%过氧化氢局部持续吹氧法：氧流量5-6L/min，每日 2 次，每次15分钟；分泌物多，可加75%乙醇感染创面作细菌培养及药敏试验，1
48、次/周有窦道形成者，可采用“T”管引流药物治疗：碘酊-将碘酊涂于创面，加烤灯照射10 分钟（或电吹风吹干），2 次/日名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 21 页，共 34 页 -多抗甲素-对创面较大者，先用生理盐水清创，然后用红外线灯照射20min，创面干燥后用多抗甲素液湿敷，再用红外线灯照射10min，最后用灭菌紫草油纱布覆盖，渗出液多者，34 次/日灭滴灵-杀灭厌氧菌，增强血液循环。用此药冲洗后，湿敷创面，加红外线灯照射20min，2 次/日手术治疗：大于2cm直径的全层皮肤溃疡肌皮瓣移植修复：术后，用30MW 的激光散焦照射1520min/日术后观察皮瓣颜色、温度、毛细血
49、管充盈时间小结：1、是全身因素与局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程2、积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。3、一旦发生压疮，应积极做好病人的护理工作第四节会阴部的清洁护理便器使用法：便器要清洁、无破损；最扁平的部位朝向病人头部具体方法注意事项：用前到入少量热水加温；及时到掉，冷水冲洗；及时观察评估目的：去除会阴部异味，预防和减少感染防止皮肤破损，促进伤口愈合增进舒适，指导患者清洁的原则患者准备；护士准备；环境准备;用物准备：水壶（5052温水）、便器、屏风清洁原则：先清洁处后脏处-由尿道口到肛门处每擦一处换一毛巾或毛巾的不同部位或更换棉球先擦洗后冲洗：先擦
50、洗大腿上部，再擦洗外阴部男病人：尿道口-尿道口周围（阴茎头部）环行擦拭-阴茎体纵向擦拭-阴囊纵向擦拭-肛门女病人：阴阜-大阴唇-小阴唇-尿道口、阴道口-肛门若有手术切口：以切口为中心无菌擦拭；有大小便失禁者涂软膏第五节晨晚间护理一、晨间护理(morning care)目的：使患者清洁、舒适，预防压疮及肺炎等并发症名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 22 页，共 34 页 -观察和了解病情，满足其身心需要保持病床和病室整洁主要内容：协助患者做日常护理；观察病情；整理床单位，酌情开窗通风二、晚间护理(evening care)目的：保持病室安静、空气流通了解病情变化，预防压疮及其他并