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1、三甲评审科室护理需准备材料目录一、 护理单元基本情况1. 护理单元简介2. 护理人员名单(简表即可，详细资料查阅护理管理系统）3. 护理单元荣誉及获奖情况（包括护理单元和护士个人荣誉 的列表及证书复印件，详细资料查阅护理管理系统）4. 科室护理工作年度计划和总结（2018-2020）二、 人员资质管理1. 护理人员资质（盒子里只留护士执业证复印件，详细资料 查阅护理管理系统）2. 特殊岗位护士准入（重症医学科(含麻醉恢复室）、急诊科、 手术室、产房、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、静脉用药调配中心、内镜中心等护理单元根据护理部文件准备）3. 中医科、康复科、生殖医学科护士资质4. 健康管
2、理师、营养师、心理咨询师等资质三、 制度建设1. 护理规章制度（含护理部层面和科室自己专科的，在护理 管理系统查阅。纸质材料分三大块：1.2018 版的制度见 2018 年修订的护理规章制度一书；2.护理部新修订的制度将会打 包下发；3.专科制度由各科室制定，总护士长审核后打印并落实）2. 护理规范、操作流程（含护理部提供的、科室自己专科的； 在护理管理系统查阅，补充专科内容，）3. 护理常规（病区根据模板制作本专科的内容，护理部审核 后统一上传至护理管理系统）4. 专科指南、行业标准注意事项：护理常规为疾病的护理常规；护理规范和操作流 程是配套的，规范是根据指南和行标对护理操作的具体规范 要
3、求，流程是护理操作的步骤；操作指引适用于简单的护理 操作没有繁琐的操作步骤，可选择制作操作指引，对于仪器 设备的操作指引制作成卡片过塑后悬挂在仪器设备上）四、 护理质量安全管理1. 建立科部和病区护理质量与安全管理委员会具体要求：(1)2020 年 1 月之前为纸质版，2020 年 1 月开始为护理管理系统。(2)病区有质控小组名单，质控人员应占全科护理人员总数的 30%以上。(3)有病区护理质控小组职责，质控小组成员必须熟练掌握所检查内容的质控标准， 病区自查的 5 项质控标准应与护理部一致，自查后有分析整改记录（在质控手册体现，内容要详实）。2. 护士长手册具体要求：(1)2020 年以前
4、的纸质版留存，2020 年上线至护理管理系统。(2)护士长职责应与专科对接。(3)结合本专科疾病特点，制定相应的护理工作计划。(4)完善 2020 年以前的科室培训及考核计划。(5)完善 2020 年以前的理论及操作考核成绩（有原始资料）。(6)完善 2020 年以前的优质护理服务季度工作总结。(7)完善 2020 年以前护士进修、科研、论文等相关资料。(8)完善 2020 年以前科室工作总结。(9)完善 2020 年以后护理管理系统中护士长手册各项内容。3.质控手册具体要求：(1)完善 2020 年以前纸质版护理质量持续改进手册。(2)完善护理管理系统中质控手册各项内容。(3)完 善每季度护
5、理质量持续改进记录，参加人员应为全科护理人 员。存在问题、原因分析、整改措施、效果评价按照 PDCA 模式进行（对 2020 年 7-9 月 PDCA 运行情况截图）。(4)完善年度护理质量工作总结，参加人员应为全科护理人员。4. 不良事件记录（包括无惩罚上报流程、根因分析和追踪记 录等）具体要求：(1)完善 2020 年以前上报的纸质版护理不良事件记录。(2)组织培训护理不良事件上报制度及流程。(3) 不良事件的讨论应采用根因分析方法（有主持人、事件责任人汇报事件过称、参加人员就事件发生的原因进行讨论发言， 主持人总结出根本原因，参加人员就根本原因进行相应措施的讨论发言，主持人总结措施，并进
6、行总结性评价）。5. 病区安全自查记录具体要求:完善 2018 年 2 月后的病区安全自查记录（每周一次，遇节假日增查一次），对于检查出的问题有分析和整改措施，并在护士长手册月总结中有整改后的效果评价。 注意事项：以上所有内容根据年份分类整理，标识清楚，便 于查找。请将科室每月的夜查房、满意度、敏感指标等数据 指标进行整理，并做年度对比分析，建议做成图表，体现护 理质量持续改进。五、 护理培训1. 护士培养手册具体要求：(1)修订科部及病区培训方案、计划和清单（2020 年 8 月），并上传至护理管理系统。(2)将新修订过的护理部、科部、病区三级培训清单打印，让护士粘贴在护士 培养手册中。(3
7、)护理部、科部、病区分（年资）或分层级培训计划与科室及护士培训记录相对应）2. 科部及护理单元培训资料：具体要求：(1)每次各年资（层级）培训签到、培训PPT 或 Word 文档视频等文档、培训记录（含培训内容、存在问题、整改措施、追踪结果）、考核原始记录，考核分析（含考核情况介绍、存在问题、整改措施、追踪结果）、各类应急事件演练（含脚本、演练记录内含分析反馈、图片或视频） 等，以上除电子版或纸质版分类打包保存外，还需上传护理 管理系统（培训项目的附件上传）。(2)检查护理管理系统科室人员专业技术档案的所列全部项目是否完整上传？如不 完整则补充录入，如院内业务学习、科部业务学习等。护理 部会将
8、各层级 1-8 月培训内容做成列表下发，大家对照上传至专业技术档案内。3. 护士外出进修管理：具体要求：(1)已进修人员的进修协议。(2)每年进修人 员统计表，见模板。（纸质版或电子版）4. 专科护士培训：具体要求：(1)18 个院内专科学组组长整理历年专科护士培训方案、计划，以电子版形式打包。(2)18 个院内专科学组组长整理院内专科护士培训考核资料。（签到、培训课件、培训考核记录分析反馈等资料） (3)各科室整理历年各级专科护士培训统计表。上传结业证书。5. 紧急调配库成员的培训记录（科部和病区层面）具体要求：(1)根据护理部紧急调配制度和流程（正在 修订，之后下发），制定科部和病区护理人
9、员弹性调配方案（重点是科部内或病区内如何调配）。(2)每个科部及病区建 立自己的紧急调配成员库，根据科室特点及人数，科室 3-5人（含院级调配库成员），科部按每科 2 人计算（含院级调配库成员）。(3)按照护理部紧急调配库人员培训方案完成科 部及病区培训计划（可以体现在年培训计划中）。(4)各级紧 急调配库成员相关培训在护士培训手册中有记录（与计划相对应）。(5)科部、病区组织的各类应急事件演练应突出调配 库成员的参与。（可以在记录里体现）(6)护理部、科部和病 区之前的调配记录复印件也存放在这个文件夹里。注意事项：以上内容请根据年份分类整理，标识清楚，便于 查找，请同样量化整理分析，体现持续
10、改进。六、 优质护理服务1. 优质护理服务相关文件2. 护理部下发：优质护理服务规划、目标、工作计划和实施 方案。3. 科室：（1） 科室根据专业特点及护理部的目标，制定细化、量化的优质护理服务的目标及措施（注：护理部的目标是最低标准，科室的目标不能低于护理部的目标）（2018 年-2020 年）（标题：宋体三号加粗，正文：宋体小四，1.5 倍行距）。（2） 科室根据护理部优质护理服务工作推进表（工作计划） 制定科室优质护理服务工作推进计划（ 2018 年-2020 年）。（3） 护士长手册：季度优质护理工作进度总结（护士长手 册 2018 年-2019 年）。（4） 科室每个月患者满意度调查
11、成绩及分析。七、 护理人员分层级管理1.医院文件（1） 大学第二医院护士分层级管理实施方案（2） 大学第二医院护士晋级考核评价标准（3） 大学第二医院护士分层级培训考核方案 2.岗位说明书（1） 总护士长岗位说明书（ *科部总护士长岗位说明书）， 护理部制定下发。（2） 护士长岗位说明书（*病区护士长岗位说明书）：原护理规章制度一书中有护士长岗位说明书，如有需要在此 基础上修订。（3） 各班次岗位说明书：根据科室具体班次制订办公、药疗、总务、白班、夜班或 A 班、P 班、N 班等，使用统一的岗位说明书模板。（4） 各层级 N0-N4 护士岗位说明书：参考李国宏主任给的内容制订本科室各层级护士岗
12、位说明书，使用统一的岗位说 明书模板。3. 病区护理人员分层级管理实施方案根据大学第二医院护士分层级管理实施方案制订本 病区护理人员分层级管理实施方案（标题：宋体三号加粗， 正文：宋体小四，1.5 倍行距）。4. 病区护理人员分层级培训考核方案根据大学第二医院护士分层级培训考核方案制订本 病区护理人员分层级培训考核方案（标题：宋体三号加粗， 正文：宋体小四，1.5 倍行距）。5. 分层级管理人员档案（完善护士护理管理系统中的人员档 案和专业技术档案）注意事项：科部和病区分层级培训考核计划和实施记录按新 方案要求从今年 8 月起执行，之前的完善按护士工作年限分层培养材料。八、护理病例讨论、护理会
13、诊记录（根据实际情况准备，没有数量要求，主要目的是解决临床疑难的护理问题）九、护理查房记录（根据核心制度要求，业务查房每月 1 次，典型病例或危重患者随时查房）十、应急预案1. 医疗应急事件预案：公共常见（患者猝死、过敏性休克、药物不良反应等）（医院三甲办正在统一制作）2. 非医疗应急事件预案：停电、停水、火灾设备故障等（医 院三甲办正在统一制作）3. 专科应急预案：需要科室依据专科特点自行制作，如手术 室接错患者、新生儿呛奶、精神科患者走失、产科抱错新生 儿等（需与上述两类应急预案互相补充，勿遗漏及重复，突 出专科特点）注意：三类预案均需要应急预案的目录、内容、流程图等。 4.应急预案培训、
14、学习、考核及评价护士长组织所有人进行各类应急预案的学习、培训，方 式可以是理论学习-试卷考核的形式，也可以是演练学习-角色打分的形式。需要打印各类应急预案学习的：培训记录、 培训课件、签到表、考试试卷、考核成绩（若有补考需要补 考试卷及成绩），如果是情景演练需要打印照片及课件。护士长要做每次考核、演练的分析。十一、医院感染管理（和医疗共用一个盒子）1. 院感防控制度与流程2. 医院感染管理记录本3. 环境卫生学检测结果4. 手卫生自查表5. 院感督查反馈单6. 职业暴露登记报表注意事项：科室需要依据护理部的要求制作各科室的体现专科特 点的内容，需要整理或修订后打包在一起打印出来：一、分层级管理
15、（同时准备护理部和科室两个层面的）：1. 管理要求（套用统一的制度模板）2. 科室层级培训，体现专科特点和科室的个性化设计3. 培训记录（科室记录及护士个人的培养手册）4. 考核记录（含试卷、成绩、不合格者的补考试卷及成绩）5. 考核的分析。二、分级护理（同时准备护理部和科室两个层面的）：1. 科室分级护理制度（套用统一的制度模板）三、优质护理（同时准备护理部和科室两个层面的）：1. 科室优质护理的方案2. 专科优质护理的管理目标（例如：手术室需要提术 中保暖覆盖率 100%，巡回护士术前访视、术后回访率率100%，新生儿需要提发展性照护覆盖率 100%等）四、应急预案（同时准备护理部和科室两
16、个层面的）：1. 应急预案的目录2. 内容文字版（套用统一的制度模板）3. 流程图（套用统一的流程模板）4, 培训、考核、分析、评价，需要有记录，分别为科室记录和护士培养手册的记录，相关要求同分层级培训的要 求。五、常规、并发症、健康教育这部分内容均为科室自行制定，务求体现科室专科特点， 且要求有目录、内容、实施流程（例如并发症的处理、健康教育的实施），培训、考核、分析、评价等步骤，相关要求 同分层级培训的要求，套用制度及流程图的模板。特别强调：完善入院评估单，既体现纳入所有患者的广 泛性（尤其是疼痛和皮肤的评估，）有体现专科特点（例如儿科、新生儿、ICU、血透等专科）。六、关于疼痛的管理，各专科（新生儿、儿科、ICU 等） 依据医院的疼痛管理要求（护理部提供），在此基础上添加专科的疼痛管理要求，如依据患者特点（儿童、新生儿、昏 迷、无法有效沟通者等）选用适合的评估工具。