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1、陈尚康陈尚康第二章 脑血管疾病的康复第一节 脑血管疾病的临床诊治 一、脑血管疾病概述 脑血管疾病（CVD）指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。第一节 脑血管疾病的临床诊治 CVD 发病率为(100300)/10 万，患病率为(500740)/10 万，死亡率为(50100)/10 万，约占所有疾病死亡人数的10，存活者中5070 病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来严重的负担。CVD 发病率为(100300)/10万，我国19861990 年大规模人群调查 发病率为(109.7217)/10 万，患病率为(71
2、9745.6)/10 万，死亡率为(116141.8)/10 万；男女约为1.311.7。45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最为明显，75岁以上者发病率是4554 岁组的58 倍。脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关，脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征；纬度每增高5，脑卒中发病率则增高64.0/10 万，死亡率增高6.6/10 万。我国19861990年大规模人群调 1、脑血管疾病分类 根据神经功能缺失症状持续的时间 短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中 依据病情严重程度 小卒中 大卒中 静息性卒中 依据病理性质 缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）出
3、血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）1、脑血管疾病分类b第二章-脑血管疾病康复-课件 2、脑血管疾病的病因（1）血管壁病变：高血压性动脉硬化 动脉粥样硬化所致的血管损害 结 核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体等多种原因所致的动脉炎 先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄)外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致的血管损伤 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变 2、脑血管疾病的病因（2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤（2）心脏病和血流动力学改变：（3）血液成分和血液流变学改变：脱水、红细胞增多症、高纤
4、维蛋白原血症和白血病等所致的高黏血症；凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药物和弥漫性血管内凝血等。（3）血液成分和血液流变学改变：（4）其他原因：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛 部分CVD 病人的病因不明（4）其他原因：3、脑血管病危险因素 主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、TIA 和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症；其他危险因素：体力活动减少、饮食、超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致的血栓前状态或血黏度增加；高龄、性别、种族、气候和卒中家族史 3、脑血管病危险因素 4、脑卒中的预防 一级预防是指对有脑卒中
5、倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防；二级预防是指对已有脑卒中或TIA 发生率高的个体发生脑卒中的预防。除了对危险因素进行非药物性调整外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。4、脑卒中的预防 二、脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。临床常见类型：脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 其中脑梗死约占全部脑卒中的80。二、脑梗死（CI）（一）脑血栓形成 最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织
6、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。（一）脑血栓形成 最常见，脑动脉主干或其皮 1、临床表现：（1）老年人多见，安静或休息状态下发病，肢体无力及麻木、眩晕等TIA 前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。1、临床表现：（2）临床类型：1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失症较重较完全，常于数小时内(6h)达到高峰。2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3）可逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。（2）临床类型：（3）
7、脑梗死的临床综合征：1）颈内动脉闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner 征；颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。（3）脑梗死的临床综合征：2）大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞：三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；不同程度的意识障碍 主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）2）大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭塞：上分支闭塞：病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca 失语
8、（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；下分支闭塞：出现Wernicke 失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。皮质支闭塞：深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；主侧半球病变可出现皮质下失语。深穿支闭塞：3）大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞：前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状 前交通动脉之后可有：对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；尿潴留或尿急；精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca 失语。3）大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞：对侧
9、下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。皮质支闭塞：4）大脑后动脉闭塞综合征：主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。皮质支闭塞：因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。主侧颞下动脉闭塞可见视觉失认及颜色失认 顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语；矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。4）大脑后动脉闭塞综合征：深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧
10、小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍：丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、手足徐动症和震颤等锥体外系症状；中脑支闭塞出现Weber 综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit 综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲 深穿支闭塞：5）椎-基底动脉闭塞合征：主干闭塞：常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。5）椎-基底动脉闭塞
11、合征：椎-基底动脉尖综合征：眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT 及MRI 见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。椎-基底动脉尖综合征：中脑支闭塞：Weber 综合征、Benedit 综合征；脑桥支闭塞：Millard-Gubler 综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫）Fovill 综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏
12、瘫）。中脑支闭塞：6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征：又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征 眩晕、呕吐、眼球震颤 交叉性感觉障碍 同例Horner 征 吞咽困难和声音嘶哑 同侧小脑性共济失调 双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征：病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征：7）小脑梗死：眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低 脑干受压及颅内压增高 7）小脑梗死：2、辅助检查（1）颅脑CT 脑梗死发病后24小时内CT 不显示密度变化，2448 小时后逐渐显示低密度梗死灶。（2）MRI 脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR 信号
13、改变（3）血管造影 DSA 或MRA 可发现血管狭窄和闭塞的部位（4）其他 彩色多普勒超声检查（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。2、辅助检查 3、诊断及鉴别诊断（1）诊断 突然发病 迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上 具有脑梗死的一 般特点 神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者 脑 CT/MRI 发现梗死灶 排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等 寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）对合并出血性梗死及再卒中进行监测 3、诊断及鉴别诊断（22）鉴别诊断）鉴别诊断 1 1）脑出血）脑出血（2）鉴别诊断 1）脑出血 2）脑栓塞
14、起病急骤，心脏病史 栓子的来源：风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。3）颅内占位病变 硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI 检查可鉴别。2）脑栓塞 4、治疗原则（1）急性期的治疗原则 超早期治疗：提高全民急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，力争超早期溶栓治疗。针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗；个体化治疗原则；整体观念：脑部病变是整体的一部分，要考 虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。对卒中的危险因素及时给予预防性干预 措施 4、治疗原
15、则（2）超早期溶栓治疗 目的溶解血栓，迅速恢复血流灌注，减轻神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。1）临床常用的溶栓药物：尿激酶：25100u，加入5GS 中静脉滴注，30min2h 滴完。rt-PA（重组的组织型纤溶酶原激活剂）与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位；每次量0.9mg/kg，总量90mg；发病后3小时内进行（2）超早期溶栓治疗 2）适应证：年龄75 岁 无意识障碍 发病6小时内，进展性卒中可延长12小时 收缩压200mmHg 或舒张压120mmHg CT 排除颅内出血、证明确为超早期 排除TIA 无出血性疾病及出血体
16、质 患者或家属同意 2）适应证：3）并发症：脑梗死病灶继发出血 致命的再灌注损伤、脑组织水肿 再闭塞：再闭塞率可达1020 3）并发症：（3）抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成 常用药物：肝素、低分于肝素及华法林 用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞，治疗期间应监测凝血时间（3）抗凝治疗（4）脑保护治疗 超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E 和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。（4）脑保护治疗（5）降纤治疗 通过降
17、解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治疗 发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d 可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血的风险。（5）降纤治疗（7）外科治疗 颈动脉内切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术（8）一般治疗：包括维持生命功能、处理并发症等。1）维持呼吸道通畅及控制感染：保持呼吸道通畅、吸氧 适当的抗生素防治肺炎、尿路感染和压疮 必要时可行气管切开，人工辅助呼吸 卧床病人可给予低分子肝素4000IU，12 次/d，皮下注射，预防肺栓塞和深静脉血栓形成；控制抽搐发作，处理病人的抑郁或焦
18、虑障碍（7）外科治疗 2）进行心电监护 预防致死性心律失常和猝死 发病后24h48h，Bp200/120mmHg 宜给予降压药治疗，如卡托普利等。血糖控制在69mmol/L 维持水电解质 的平衡 3）脑水肿高峰期为发病后48h5d 20甘露醇250ml，68h 一次，静脉滴注 速尿40mg 或10白蛋白50ml，静脉注射 2）进行心电监护（9）康复治疗 在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量，应尽早进行。（10）预防性治疗 抗血小板聚集剂：阿司匹林：50mg/d 噻氯匹定：250mg/d 注意适应证的选择，胃病及出血倾向者慎用（9）康
19、复治疗（二）腔隙性梗死 指发生在大脑半球探邵白质及脑干的缺血性微梗死，因 肪组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走面形成腔照v约占脑梗死的20。1、临床表现 4060 岁及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA 样起病。多在白天活动中发病。2、临床类型 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。（二）腔隙性梗死 3、辅助检查（1）CT 可见深穿支供血区单个或多个直径215mm 病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应；以基底节、皮质下白质和
20、内囊多见，其次为丘脑及脑干。（2）MRI 显示腔隙病灶呈T1 等信号或低信号、T2 高信号，T2 加权像阳性率可达100%。（3）其他 脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现 PET 和SPECT 在早期即可发现脑组织缺血变化 颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块 3、辅助检查 4、诊断及鉴别诊断（1）诊断 中年以后发病，有长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT/MRI 证实存在与神经功能缺失一致的病灶 EEG、腰椎穿刺或DSA 均无肯定的阳性发现 预后良好，多数患者可在短期内恢复（2）鉴别诊断 小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤 4、
21、诊断及鉴别诊断 5、治疗 控制高血压病及各种类型的脑动脉硬化 阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集 适当应用扩血管药物 尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂 活血化瘀类中药 控制其他可干预危险因素 慎用抗凝剂，以免发生脑出血 5、治疗 三、脑栓塞 各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15。1、临床表现（1）青壮年多见 活动中突然发病 常无前驱症状 症状多在数秒至数分钟内发展到高峰（2）大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊 也可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作 椎-基底动脉系统栓塞可发生昏迷 三、脑栓塞（3）局限性神经缺失症状与
22、栓塞动脉供血区功能对应 Willis 环前部（4/5）：失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等；偏瘫多以面部和上肢为重，下肢较轻 Willis 环后部（1/5）：眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难 大脑后动脉：同向性偏盲或皮质盲 基底动脉主干：突然昏迷、四肢瘫（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病 风湿性心脏病 冠心病 严重心律失常 部分病例有：心脏手术 长骨骨折 血管内治疗史（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病 2、辅助检查（1）头颅CT 及MRI 可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变（2）脑脊液压力正常 超声心动图检查
23、可证实心源性栓子的存在 颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块 2、辅助检查 3、诊断及鉴别诊断 骤然起病，数秒至数分钟症状达到高峰 心脏病史或发现栓子来源 脑CT 和MRI 可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血 与脑血栓形成、脑出血鉴别 3、诊断及鉴别诊断 4、治疗（1）脱水、降颅压、颅瓣切除减压术、栓子摘除术（2）抗心律失常药物、预防性抗凝治疗（3）血管扩张剂、罂粟碱、亚硝酸异戊酯（4）气栓：采取头低、左侧卧位 减压病：高压氧治疗 脂肪栓：扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢钠 感染性栓：抗生素抗感染治疗 急性期病死率为515，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。l0 2
24、0 可在病后10天内发生第二次栓塞、故预防性洽疗应尽早进行。4、治疗 四、脑出血 原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最直接的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升，引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。四、脑出血 1、临床表现 5070 岁，男性多见，冬春季发病较多 高血压病史，在活动和情绪激动时发生大 多数病人病前无预兆，少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状 临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰 因出血部位及出血量不同而临床特点各异 重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。1、临床表现 2、临床类型（1）基底节区出血 约占70，壳核出
25、血占60，丘脑出血约占10 1）壳核出血 豆纹动脉破裂所致。表现为内囊性三偏症状，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，失语，意识障碍。2）丘脑出血 丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现为内囊性三偏症状；深感觉障碍更突出。3）尾状核头出血 有脑膜刺激征而无明显瘫痪，有头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig 征 2、临床类型（2）脑桥出血 约占脑出血10，基底动脉脑桥支破裂所致 昏迷、针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直，多在48小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫（3）中脑出血 轻症：一或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症：深昏迷，四肢弛
26、缓瘫痪，可迅速死亡（2）脑桥出血（4）小脑出血 约占l0，小脑齿状核动脉破裂所致 意识清楚或轻度障碍，眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈疼痛、平衡障碍 无肢体瘫痪是其常见的临床特点 如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后1224 小时内出现昏迷及脑干受压征象 可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪、病理反射（4）小脑出血（5）脑叶出血 约占10，脑动静脉畸形、Moyamoya 病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。表现：头痛、呕吐、脑膜刺激征 顶叶：偏身感觉障碍、空间构像障碍 颞叶：Wernicke 失语、精神症状 枕叶：视野缺损 额叶：偏瘫、Broca 失语、摸索（5）脑叶出血（6）脑室出血 约占3
27、5，脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接入脑室内所致。少量出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征，血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经缺损症状，可完全恢复，预后良好。大量出血：起病急骤、迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，病情凶险，预后不良，多迅速死亡。（6）脑室出血 3、辅助检查（1）CT 检查 脑出血的首选检查 发病后即可显示新鲜血肿，圆形成卵圆形，均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位和梗阻性脑积水(图2-2)。3、辅助检查（2）MRI 检查 急性期对幕上及小脑出
28、血的诊断价值不如CT，对脑干出血的诊断价值优于CT；病程45 周后，CT 不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，可区别陈旧性脑出血和脑梗死。（3）数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形、Moyamoya 病、血管炎等可行DSA检查。（2）MRI检查（4）脑脊液检查 脑压增高，脑脊液呈洗肉水样均匀血性，因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行，怀疑小脑出血禁行腰穿。（5）还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。（4）脑脊液检查 4、诊断及鉴别诊断（1）诊断 50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神
29、经缺失症状，CT 检查可提供脑出血的直接证据 4、诊断及鉴别诊断（2）鉴别诊断 脑梗死(见脑血检形成)对发病突然、迅速昏迷且体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别。外伤性颅内血肿多有外伤史。出血位于壳核、苍白球、丘 脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，若既往有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血。（2）鉴别诊断 5、治疗原则（1）内科治疗 1）保持安静，卧床休息，减少探视 严密观察体温，脉搏，呼吸和血压 注意瞳孔和意识变化 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧 加强护理，保持肢体的功能位 有意识障碍、消化道出血宜禁食2448 小时 2）水电解质平衡和营养 5
30、、治疗原则 3）控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇：20甘露醇125250ml，每 68h 一次，疗程710d 利尿剂：速尿：每次40ml，每日24 次，静脉注射 甘油：10%复方甘油500ml，1次/日，静滴，36 小时滴完 10血清白蛋白：50100ml，1次/日，静滴 地塞米松：1020mg/d，静滴 3）控制脑水肿，降低颅内压：4）控制高血压：脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应。当ICP 下降时，血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药。特别是避免注射利血平等强降压药 根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。4）
31、控制高血压：5）并发症的防治：感染：肺部感染、尿路感染，给予抗生素预防治疗 应激性溃疡：消化道出血，甲氰咪呱0.20.4g/d，静脉滴注 抗利尿激素分泌异常综合征又称稀释性低钠血症：限制水摄入量在8001000ml/d，补钠912g/d 痫性发作：安定，1020mg，静注，控制发作不需长期治疗 中枢性高热：物理降温，溴隐亭3.75mg/d，分3 次服用 下肢深静脉血栓形成：低分子肝素4000u皮下注射，2次/日 5）并发症的防治：（2）外科治疗 脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益 根据出血部位、病因、出血量、年龄、意识状态、全身状况决定手术方案 手术宜在超早期（发病后6
32、24h 内）进行（3）康复治疗（2）外科治疗 6、预后 脑出血是脑卒中最严重的类型之一 随着高血压等危险因素的控制，发病率日益下降 但病死率仍然较高，病后30天内病死率为3552，半数以上的死亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝是致死的主要原因 其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关 脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差 可恢复生活自理的患者，在1个月后约10，6个月后约20，部分患者可恢复工作。6、预后 1、随意运动的神经控制 椎体束 随意运动 椎体外系统 周围运动N 元N 肌肉接头骨骼 小脑系统（脊髓前角C1 脑N 运动核）锥体束复杂精细动作如手运动及目的性动作。锥体外系统随意运动准
33、备条件固定关节，调节肌张 力，稳定姿势，完成大脑皮质下随意运动。小脑系统维持姿势协同作用，使动作圆滑准确、调节肌 张力。第二节 脑血管疾病的临床康复 一、脑血管疾病后的功能障碍 1、随意运动的神经控制第二节 脑血管疾病的临床康复 2、生理基础：层次学说（Jackson 1932）运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运动发育是从下位 上位水平N.S 的成熟过程，上位受损 下位水平运动控制占优势原始反射、协同运动异常运动模式。2、生理基础：3、中风偏瘫本质及恢复过程 生理情况下，大脑皮质发出随意冲动，中间接受基底节、脑干、小脑和脊髓多层次的协调而下行，其中皮质延髓束
34、止于脑干的不同水平支配脑神经运动核，皮质脊髓束（或称锥体束）止于脊髓不同水平的脊髓前角细胞，支配相应节段的肌肉活动。3、中风偏瘫本质及恢复过程 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别 首先麻痹波及范围不同：中枢性者所涉及非一块肌肉麻痹，而是一组肌群麻痹所致整个肢体的瘫痪和偏瘫；周围性涉及一块或几块肌肉麻痹致某关节或肢体的运动障碍。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别 其次两者恢复过程不同：中 枢 性 瘫 痪 恢 复 时 首 先 出 现 联 合 反 应，由随 意 运 动 诱 发 的 共 同 运 动，继 之 出 现 分 离 运 动以及协调运动等；周 围 性 瘫 痪 的 恢 复 过 程 可 用 徒 手 肌 力 检 查
35、的方法自05 级直线式恢复；因 此 中 枢 瘫 痪 的 恢 复 过 程 是 质 的 变 化，周围性瘫痪的恢复过程是量的变化。其次两者恢复过程不同：周围性瘫痪（量变）中枢性瘫痪（质变）0 联合反应 1 共同运动 逐渐显著 2 痉挛 3 分离运动 4 精细运动 逐渐恢复 5 速度运动周围性瘫痪（量变）中枢性瘫痪（质变）偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制：各种平衡反射 翻正反射 技巧性动作 步行功能等均受到不同程度抑制。脊髓水平控制的低级运动因大脑损伤而释放：联合反应，共同运动，姿势反射等。偏瘫时由大脑支配的高级运动机能受到抑制：3.1 联合反应：当 偏 瘫 患 者 作 健 侧 抗 阻 运 动
36、时，患 肢 发 生非 随 意 运 动 或 反 射 性 肌 张 力 增 高，或 者 用 力使 身 体 某 一 部 分 肌 肉 收 缩 时，可 诱 发 其 它 部位的肌肉收缩，称为联合反应。是一种姿势反射，是伴随痉挛而出现的。特点是基本上按照一种固定的模式出现。3.1 联合反应：联合反应1、对侧性联合反应(contralateral associated reaction)(1)上肢（对侧性）健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展(2)下肢(对侧性)健肢内收（内旋）患肢内收内旋 健肢外展（外旋）患肢外展外旋(3)下肢（相反性屈曲与伸展）健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲 2、同侧性联合反应(homol
37、ateral associated reaction)上肢屈曲下肢屈曲 下肢伸展上肢伸展注：同侧性联合反应的类型大多数是同侧屈伸同型，也有少数例外。联合反应3.2 共同运动：偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意活动，但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。3.2 共同运动：3.3 姿势反射：指中枢性麻痹时的四肢屈肌、伸肌的张力会随着体位的变化而出现一定模式的变化，可利用这一点进行治疗。3.3 姿势反射：紧张性颈反射
38、：强力旋转去脑猫的头部时，颏侧的前后肢伸展，对侧前后肢屈曲，这是猫为了支持看的那一侧的身体所形成的反射。若将猫的头部强力后仰，则前肢伸展，后肢屈曲，恰如猫向架子上的东西注视时的姿势。用力向下屈曲头部，则猫的前肢屈曲，后肢伸展，恰如向沙发下窥视时的姿势。紧张性颈反射：紧张性迷路反射：切断上述颈1-颈4的后根，阻断颈部来的向心性刺激后，出现上述猫头部位置变化引起的屈肌、伸肌张力的改变。此时将猫仰卧、抬举头部时则四肢完全伸直，俯卧时则相反。紧张性迷路反射：局部姿势反射：阳性支持反应，用手压足底时足伸展，好像足被压迫它的手吸住一样，故而也称磁石反应。交叉性伸展反射：局部姿势反射：4、偏瘫恢复的6阶段理
39、论、完全随意运动，上下肢呈迟缓性瘫痪、共同运动和联合反应开始出现，痉挛不明显、可随意引起共同运动，痉挛加重、共同运动模式减弱，出现分离运动，痉挛减轻、以分离运动为主，痉挛明显减轻、共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节灵 活运动，协调运动大致正常 4、偏瘫恢复的6阶段理论 恢复过程中进入死胡同 治疗的 努力目标 二、康复评定（一）评定内容 1、患者全身状态的评定 全身状态、年龄、合并症、既往史、主要脏器的功能状态 2、患者功能状态的评定 意识、智能、言语障碍、肢体伤残程度 3、心理状态的评定 抑郁症、无欲状态、焦虑状态、患者个性 4、患者本身素质及家庭条件的评定 患者爱好、职业、所受教育、经济
40、条件、家庭环境、患者同家属的关系 5、对其丧失功能的自然恢复情况进行预测 二、康复评定（二）确定康复目标 康复目标可分为近期目标及远期目标。近期目标：康复治疗一个月要求达到的康复目标。远期目标：康复治疗三个月后应达到的康复目标：如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。根据每位病人的功能障碍、能力障碍、社会不利的具体情况制定康复目标。康复目标要由一个康复小组集体进行制定。（二）确定康复目标（三）脑卒中的功能障碍评定 1、
41、脑卒中后的功能障碍：偏瘫、两侧瘫、言语障碍、认知功能障碍与情感障碍等 2、脑卒中后障碍的三个层次 残损(impairement)，有生理、解剖结构和运动功能缺失 或异常。残疾(disability)，有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务。残障(handicap)，个体巳不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。（三）脑卒中的功能障碍评定 三、康复治疗（一）康复治疗原则 1、尽早进行 神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。2、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。3、全面康复
42、 除运动康复外，应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。4、康复与治疗并进 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。三、康复治疗 5、重建正常运动模式 在急性期，主要是抑制异常的原始反射，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。建立病人的主动运动，保护病人，防止并发症发生。6、重视心理因素 抑郁、焦虑会严重地影响康复进行和功效。7、预防再发 约40脑卒中病人可有复发，应加强预防措施。8、合理用药 苯丙胺、溴隐亭对肢体运动和言语功能的恢复有作用，巴氯氛可抑制痉挛状态。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、氛哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响。9、坚持不懈 康复是一个持续的过程，社
43、区及家庭康复的重要性。5、重建正常运动模式（二）运动功能康复治疗 1、急性期（早期卧床期）体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL 训练。(1)体位变换 不良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛缩。保持急性期床上的正确卧位，关系到康复的成败。（二）运动功能康复治疗 正确的卧位姿势：1）患侧卧位：头部保持自然舒适位；患侧上肢充分前伸，前臂旋后位，腕关节背伸；患侧下肢伸展；健侧上肢置于体侧；健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫软枕。患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧手的正常使用(图2-3)。正确的卧位姿势：患侧卧位有利于患侧肢体整b第二章-脑
44、血管疾病康复-课件 2）健侧卧位：躯干前后各置一软枕，保持躯干完全侧卧位；患侧上肢前伸，肩关节屈曲100，患侧上肢下方垫一高枕；患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节内翻，软枕必须垫至足部；健侧上肢自然舒适位；健侧下肢髋、膝关节微屈，自然放置（图2-4）。2）健侧卧位：患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方b第二章-脑血管疾病康复-课件 3）仰卧位：过渡性卧位，下肢伸肌肌张力高的患者不宜采取仰卧位。患侧肩关节及上臂下垫一长枕，保持肩关节前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。一长枕垫在患侧臀及大腿下方（图2-5）。下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝下垫枕。踝关节有明显的跖屈或内翻的患者，在足底部放置保持
45、踝关节中立位的足托板。3）仰卧位：下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝b第二章-脑血管疾病康复-课件 床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干的屈曲，激化下肢伸肌痉挛。仅在卧床患者进食、排泄等情况下采取，其他时间采取相对良好的姿势。4）床上坐位：保持患者躯干端正，用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压（图2-6）。床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干b第二章-脑血管疾病康复-课件（2）关节活动度的训练 维持关节正常的活动范围 防止肌肉废用性萎缩 促进全身功能恢复 患者在发病急性期应该在病房中实施关节活动度的训练 1020 分钟
46、/次，2次/天 全身各关节做全活动范围运动23 次（2）关节活动度的训练 1）肩关节：屈曲和外展：在弛缓期，肩关节屈曲和外展方向的训练达到正常关节活动范围的1/2 即可，即活动到90 左右为限度。治疗者一手捏住患者上肢做运动，另一手固定于患者肩关节予以保护（图2-7）。1）肩关节：内旋和外旋：肩关节内外旋的活动范围，应掌握在正常范围的1/2 以内，并注意保护关节，避免不必要的损伤（图2-8）。内旋和外旋：2）前臂：前臂易出现旋前挛缩（即旋后受限）。训练时治疗者一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部缓慢地充分旋转前臂（图2-9）。2）前臂：3）手指关节：掌指关节及指关节都容易发生挛缩。应充分对腕关
47、节、掌指关节和指关节进行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的运动（图2-10）。3）手指关节：4）髋关节：伸展：仰卧位充分屈曲健侧下肢的髋关节和膝关节，同时用另一侧手向下方（即床面方向）按压患侧髋关节，达到伸展患侧髋关节的作用（图2-13）。4）髋关节：外展内收：利用沙袋固定健侧膝部，使健侧下肢保持在轻度外展位。治疗者用双手托起患侧下肢，做外展内收运动（图2-12）。外展内收：利用沙袋固定健侧膝部，内旋：仰卧位患侧髋关节屈曲，治疗者以手托起小腿做髋关节的内旋运动（图2-11）。内旋：5）牵张腘绳肌的方法：在膝关节伸展的状态下屈曲髋关节，达到牵张倔绳肌的作用（图2-14）。也可以利用砂袋固定健侧下肢
48、。治疗者用一手固定患侧膝部，保持膝关节伸展位；另一 手托住足部向上抬起下肢这种方法简称为SLR（图2-14）。5）牵张腘绳肌的方法：也可以利用砂袋固 6）踝关节 治疗者用左手固定踝部，右手指握住足跟向后下方牵拉，同时用右侧前臂将足底向背伸方向运动（图2-15）。6）踝关节（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿 坐位有利于躯干的伸展，可以促进身体及精神状态的改善。在身体条件允许的前提下，应尽早离床，采取坐位。只有保持正确的坐姿，才能起到治疗和训练的目的。发现不良坐姿需要及时纠正。（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿11）正确坐姿）正确坐姿：头、颈、躯干头、颈、躯干保持左右对称，躯保持左右对称，躯干无扭
49、转现象，患干无扭转现象，患侧肩部不得偏向后侧肩部不得偏向后方。躯干伸直，髋方。躯干伸直，髋关节、膝关节、踝关节、膝关节、踝关节均保持关节均保持9090屈曲屈曲位；位；臀部坐在椅子后侧，保持双臀部同等负重；膝关节臀部坐在椅子后侧，保持双臀部同等负重；膝关节以下小腿部分保持与地面垂直，避免患侧髋关节外展、以下小腿部分保持与地面垂直，避免患侧髋关节外展、外旋和患侧踝关节内翻、跖屈（图外旋和患侧踝关节内翻、跖屈（图2-162-16）。）。1）正确坐姿：头、颈2）不良坐姿：头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足内翻、下垂，两侧臀部负重不均等（图2-17）。2）不良坐姿：头、颈、躯干不对称，患侧下肢外
50、展 椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢体长度。如患者身高较矮，可用较硬的海绵垫垫于椅背前方。选择适合高度的木板垫于足下，保持患者膝关节和踝关节的屈曲（图2-18）。3）椅子和轮椅的调整：椅面保持水平，椅面高度应适合患者的身高及肢 在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大在轮椅板上于放置手的位置上固定一块较大的硬海棉，使患者的手置于其上时自然形成腕关的硬海棉，使患者的手置于其上时自然形成腕关节的背伸位（图节的背伸位（图2-192-19）。）。利用轮椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下坠和后撤。在轮椅板上于放置前臂的位置上固定一块软垫，防止肘部长期受压损伤尺神经。在轮椅板上于放置手的位置上固