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1、ACEI 治疗慢性心衰ACEI治疗慢性心衰ACEI治疗慢性心衰ACEI治疗慢性心衰心力衰竭防治进展简史CONSENSUS-1 显示ACEI 能改善严重心力衰竭患者生存率 1987ChristiaanBarnard 施行首例人体心脏移植 1967噻嗪类利尿剂开始使用1958IngeEdler 和HellmuthHertz 使用超声来显像心脏结构 1954有机汞利尿剂开始使用1920WilhelmRntgen 发现 射线(同一期间,Einthoven 发明了心电图)1895RenLaennec 发明听诊器 1819WilliamWithering 报道洋地黄疗效(古罗马人已用洋地黄为药)1785W
2、illiamHarvey 描述循环系统 1628Davis RC,et al.BMJ 2000,320(7226):39-42 Davis RC,et al.BMJ 2000,320(7226):39-422020/11/3 2心力衰竭防治进展简史CONSENSUS-1显示ACEI能改慢性心力衰竭药物治疗对症状及生存率的影响(1)-(PICO)匹莫苯(哒嗪酮类)+(RALES)?螺内酯-(FIRST)+依前列醇-+多巴酚丁胺(间隙静脉滴注)-(Lancet 90)+1受体部分激动剂扎莫特罗-(VTI)+威那力农(喹啉酮类)-(PROFILE)+直接血管扩张剂氟司喹南-(PRIME II)0多巴
3、酚受体激动剂异波帕胺-(PROMISE)+磷酸二酯酶抑制剂米力农(二吡啶类)0(DIG)+地高辛?+利尿剂生存率 症状 药物2020/11/3 3慢性心力衰竭药物治疗 对症状及生存率的影响(1)-(PI慢性心力衰竭药物治疗对症状及生存率的影响(2)?+血管紧张素受体拮抗剂(AIIRA)+阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+(V-HeFT I)+肼屈嗪+硝酸异山梨酯-抗心律失常药(类)-钙拮抗剂硝苯地平0(PRAISE)0 氨氯地平0(V-HeFT III)0 非洛地平?抗血栓/抗血小板治疗药物+胺碘酮生存率 症状 药物2020/11/3 4慢性心力衰竭药物治疗 对症状及生存率的影响(2
4、)?+血管紧心力衰竭治疗短期/长期目标 改善症状 利尿剂 地高辛 ACE 抑制剂 改善生存 ACE 抑制剂(级心功能不全)阻滞剂(级心功能不全)硝酸盐+肼屈嗪(级心功能不全)螺内酯(级心功能不全)改自DaviesMK,etal.BMJ2000,320(7232):428-312020/11/3 5心力衰竭治疗短期/长期目标改善症状改自DaviesMK,ACEI 与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标 降低死亡危险 减少住院(减少医疗费用)减慢病变进展*减轻症状(改善生活质量)*呼吸困难 呼吸困难,运动耐力,运动耐力,LVEF LVEF,利尿剂用量,利尿剂用量*病变进展指标:死亡、复苏成功的
5、猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院 病变进展指标:死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院改自PackerM,etal.Consensusrecommendationsforthemanagementofchronicheartfailure.AmJCardiol1999,83(2A):1A38A2020/11/3 6ACEI与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标降低心力衰竭:ACE 抑制剂与 阻滞剂比较?无症状LVD 心功能II 级?心功能I 级适应证 心功能III 级 心功能IV 级病情稳定的有症状患者 左室收缩功能异常 适用对象次选(须先用ACEI)首选(与利尿剂合
6、用)使用次序-阻滞剂 ACE抑制剂2020/11/3 7心力衰竭:ACE抑制剂与阻滞剂比较?无ACEI:心力衰竭治疗的金标准心功能IV 级的患者(与上述药物合用)螺内酯 第二线严重咳嗽不能耐受ACEI 的有症状患者*AIIRA严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述药物合用改善症状;快速房颤 次选 地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者 次选 阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者 首选 利尿剂左室收缩功能异常(LVEF40%)首选ACEI第一线适应证 优先权 药物 档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实 其疗效尚未在随机临床试验中得到证实Am J Cardiol
7、 1999,83:1A-38A BMJ 2000,320:428-31 BMJ 2000,320:495-82020/11/3 8ACEI:心力衰竭治疗的金标准心功能IV级的患者(与上述药物左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能(超声心动图,评价左心室功能(超声心动图,LVEF LVEF 40%40%)有症状 有症状无症状 无症状襻利尿剂 襻利尿剂+ACE+ACE 抑制剂 抑制剂 ACE ACE 抑制剂 抑制剂病情稳定:考虑 病情稳定:考虑 阻滞剂 阻滞剂持续存在心衰症状 持续存在心衰症状 调整襻利尿剂剂量 调整襻利尿剂剂量 地高辛 地高辛 小剂量螺内酯(小剂量螺内酯(25mg qd 25mg
8、 qd)襻利尿剂 襻利尿剂+噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 硝酸盐 硝酸盐+肼屈嗪 肼屈嗪心房颤动 心房颤动 地高辛 地高辛 阻滞剂 阻滞剂(若尚未用)(若尚未用)华法令 华法令 电复律 电复律 胺碘酮 胺碘酮心绞痛 心绞痛 阻滞剂 阻滞剂(若尚未用)(若尚未用)硝酸盐 硝酸盐 长效钙拮抗剂 长效钙拮抗剂 冠状动脉血运重建 冠状动脉血运重建Millane T,et al.BMJ 2000,320(7234):559-622020/11/3 9左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能(超声心动图,LVEF证据确凿:ACEI 是心衰治疗金标准 试验众多,结果一致,国内国外都有资料 疗效覆盖心力衰竭四大治
9、疗目标、短期/长期治疗目标 显著降低死亡率 治疗效益覆盖I、II、III、IV 级心功能异常的患者 短期奏效,长期有效,独立起效 显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率 预防效益覆盖一级预防、二级预防 预防心肌初次损伤、再次损伤,减慢损伤进展过程 显优势横向比较,遇挑战成功守擂 ACE 抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物2020/11/3 10证据确凿:ACEI是心衰治疗金标准试验众多,结果一致,国内国肾素-血管紧张素-醛固酮系统 内分泌功能包括水钠潴留/血管收缩 血管容量减少/器官灌注不当时激活:保护循环完整 组织损伤时适应/修复反应:A 组织分子信号通道 A 和醛固酮所提供的保护循
10、环完整/组织修复短期效益以引起长期病理生理改变(不当适应)为代价:增加体循环血管阻力、循环充血、心肌纤维化、心肌肥厚、内皮功能异常、斑块破裂、纤溶活性减低 RAAS 的组织活性(旁分泌和自分泌功能)FrancisGS.NEnglJMed2000,342(3):2012020/11/3 11肾素-血管紧张素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/血管收血管紧张素转换酶的作用 二价的二肽羧基金属肽酶:以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织;以可溶形式存在于血液和多种体液中 切除AngI、缓激肽、其他短肽类C 端的二肽 使AngI 降解为有活性的Ang*降解缓激肽(又称激肽酶)降解P 物质、脑啡肽和神经降压素*Ang 也可经非ACE调节途径而形成2020/11/3 12血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶:以与膜结合形