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1、年年度度劳劳动动保保障障基基本本情情况况用用工工情情况况年末从业人员总数1 人全日制用工2人非全日制用工3人其他用工聘用下岗、内退人员4人聘用离退休人员5人外单位借用人员6人实习生、勤工助学人员7人使用劳务派遣人员使用人数8人劳务派遣单位9其他（注明）10人女职工11人农民工12人 劳劳动动合合同同全日制用工已订立书面劳动合同人数13人各类期限劳动合同的人数固定期限14人无固定期限15人完成一定工作任务为期限16人劳动文本是否交付劳动者17是（）否（）集体合同18有（）无（）工工资资支支付付主要工资分配形式19计时（）计件（）岗技（）其他（）年人均月工资20元最低月工资21元工资支付时间22是
2、否提供工资清单23是（）否（）工工时时休休假假制制度度标准工时制度日工作时间24小时周工作时间25天非标准工时制度实行综合计算工时工作制26是（）否（）实行不定时工时工作制27是（）否（）审批文号28审批时间29是否有劳动者签字确认的考勤记录30是（）否（）是否履行带薪年休假制度31是（）否（）社社会会保保险险是否办理社会保险登记证32是（）否（）社会保险登记机构33上年度工资总额34元申报缴费基数35元养老保险已参加人数36人医疗保险已参加人数37人失业保险已参加人数38人生育保险是否参加39是（）否（）工伤保险已参加人数40职职工工培培训训属于就业准入工种数41个从事上述工种的职工人数42
3、人已取得职业资格证书人数43人劳劳动动保保障障规规章章制制度度是否建立44是（）否（）是否经职代会或工会等协商45是（）否（）是否向劳动者公示46是（）否（）特特殊殊保保护护是否违反女职工劳动保护规定47是（）否（）是否违反未成年工劳动保护规定48是（）否（）民民主主管管理理是否依法建立职代会并执行职代会决议49是（）否（）是否依法保护职代会代表、职工董事、职工监事履行职责50是（）否（）其其他他情情况况是否扣押劳动者的居民身份证和其他证件51是（）否（）是否要求劳动者提供担保或以其他名义收取财物52是（）否（）用人单位自查意见：（1）以上所申报各项数据内容真实、准确，如有虚假，愿承担法律责任。（2）（3）（盖章）年 月 日主管部门（总机构）审查意见：（盖章）年 月 日劳动保障监察机构审查意见：（盖章）年 月 日