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1、表11核准制项目 深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则扶持申请书（贷款贴息扶持）单位名称（盖章）： 单位负责人： 手 机： 联 系 人： 联系电话： 单位地址： 电子邮箱： 传 真： 申报日期： 年 月 日（本表适用于深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则第十八条）深圳市龙岗区公共文化服务和产业促进中心填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则（下称实施细则）的相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向龙岗区公共文化服务和产业
2、促进中心（以下简称“区文促中心”）申请龙岗区文化产业专项资金项目资助的目的而提交，本单位清楚所有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效。同时，本单位了解并同意，在申报、执行项目过程中若有弄虚作假行为或存在其他违法违纪情况，根据实施细则第二十五条的规定，由区文化广电旅游体育部门依法依规处理。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与
3、评审的专家公开。区文促中心可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。区文促中心在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区文促中心对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 （4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼或仲裁，无不良诚信记录、无侵犯知识产权行为，且近两年内没有因严重违法违规行为而受到相关执法部门处罚。（5）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位 （提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人签字： 单位公章
4、年 月 日一、 单位基本情况 单位名称统一社会信用代码基本户开户银行账号单位成立时间及地址注册类型单位在龙岗注册时间注册地址现有注册资本（万元）其中：中资（万元）外资 （万美元）实收资本（万元）其中：中资（万元）外资 （万美元）经营范围（按营业执照）上年度营业收入万元上年度纳税万元序号主要股东名称股东出资额（万元）出资方式所占股份比例（）12345近两年曾获政府资助的情况项目名称资助单位资助时间资助金额（万元）资助形式单位所属行业（按照国家统计局颁发的文化及相关产业分类（2018）目录填报）类别名称： 行业分类代码： （备注：根据分类表中相应的“类别名称”和最后一列行业分类代码填写）二、单位综
5、合介绍（根据提示内容填写，请附相关证明材料）可包括：企业概况、行业竞争力及所处的地位、主导产品及主要经营业绩（自主知识产权产品在市场中的占有率）、在该项目领域取得的主要成果、企业员工及团队情况、所取得的资质、获奖情况、国内外主要竞争对手等。三、贷款基本情况贷款项目名称贷款类型一般性贷款贴息比例3%利率贴息创新模式贷款全额贴息获得贷款之日至申报日是否在三年内，并已履行完贷款合同(第十八条第项申请者贷款合同期限不超过2年)是 否（不符合申报条件）贷款期发生的利息 万元申请贴息额 万元以下表格由银行填写放贷银行借款企业贷款金额贷款利率贷款用途合同贷款期限年 月 日至 年 月 日实际贷款期限年 月 日
6、至 年 月 日还本付息明细时间（年月日）实际归还本金（元）实际支付利息（元）还款总金额（元）合计银行经办人意见 情况属实 情况不符 （则不符合本次申报条件）银行经办人签名： 年 月 日 （银行印章）注：还本付息明细按实际发生情况填写，可加行。四、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的里打）是否需验原件是否必备材料1、营业执照或事业单位、社会团体登记证书（三证合一新版）是是2、法人证明文件是是3、由区税务部门提供的单位上一年度区内纳税证明及近三年纳税无违规记录证明是是4、区重点文化企业认定材料是是5、贷款合同、还款凭证是是6、偿付利息的财务凭据是是7、已支付利息明细表并加盖贷款银行公章（留原件）是是8、质押或担保的知识产权证明材料（申请创新模式贷款贴息者需提供）是是注：所有材料没有注明需要原件的均指提供复印件，连同申请表双面打印按清单顺序编码装订成册一式一份，所有页面均需加盖公章。6