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1、表10 核准制项目 深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则扶持申请书（平台建设扶持）项目名称： 单位名称（盖章）： 单位负责人： 手 机： 联 系 人： 联系电话： 单位地址： 电子邮箱： 传 真： 申报日期： 年 月 日（本表适用于深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则第十七条第项）深圳市龙岗区公共文化服务和产业促进中心填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解深圳市龙岗区文化广电旅游体育财政专项资金支持文化产业发展实施细则（下称实施细则）的相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（1）本申请资料仅为向龙岗区
2、公共文化服务和产业促进中心（以下简称“区文促中心”）申请龙岗区文化产业专项资金项目资助的目的而提交，本单位清楚所有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效。同时，本单位了解并同意，在申报、执行项目过程中若有弄虚作假行为或存在其他违法违纪情况，根据实施细则第二十五条的规定，由区文化广电旅游体育部门依法依规处理。（3）本单位清楚并同意，本次申请提供
3、的所有信息将向参与评审的专家公开。区文促中心可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。区文促中心在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区文促中心对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 （4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼或仲裁，无不良诚信记录、无侵犯知识产权行为，且近两年内没有因严重违法违规行为而受到相关执法部门处罚。（5）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。本单位 （提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。法定代表人
4、签字： 单位公章 年 月 日一、 单位基本情况 单位名称统一社会信用代码基本户开户银行账号单位成立时间及地址注册类型单位在龙岗注册时间注册地址现有注册资本（万元）其中：中资（万元）外资 （万美元）实收资本（万元）其中：中资（万元）外资 （万美元）经营范围（按营业执照）上年度营业收入万元上年度纳税万元序号主要股东名称股东出资额（万元）出资方式所占股份比例（）12345近两年曾获政府资助的情况项目名称资助单位资助时间资助金额（万元）资助形式单位所属行业（按照国家统计局颁发的文化及相关产业分类（2018）目录填报）类别名称： 行业分类代码： （备注：根据分类表中相应的“类别名称”和最后一列行业分类代
5、码填写）二、单位综合介绍（限500字以内，根据提示内容填写，请附相关证明材料）可包括：企业概况、行业地位分析、核心产品及技术介绍、经营业绩及发展成果、企业团队情况、企业获奖情况等。三、平台基本情况平台名称及认定时间平台名称： 认定时间： 年 月平台地址平台服务内容平台服务对象开发/运营单位名称认定前三年内实际建设投资明细及总额1、 规划设计费用： 万元2、 基础设施建设费用： 万元3、 装修工程费用： 万元4、 设备及安装工程费用： 万元5、 公共配套设施建设费用： 万元6、 工程造价咨询费用： 万元7、 工程监理费用： 万元8、 宣传和市场推广费用： 万元9、 软硬件设配购置费用： 万元总额
6、： 万元平台总面积已建成服务面积专职运营管理人数人累计已完成服务单位数量家累计服务收入万元累计盈利万元平台产权情况平台是否曾获区内其他政府部门的扶持是（请填下表） 否资助部门资助时间资助金额资助形式项目验收情况验收时间本次申请扶持总金额 万元四、平台运营情况介绍内容包括：设立平台的目的、意义；平台服务内容、对象；运营模式及目前运营情况；管理机构介绍；目前及中远期预期产生的经济、社会效益等。（可加页）五、本申请所附材料清单附件名称（在已附材料前的里打）是否需验原件是否必备材料1、营业执照或事业单位、社会团体登记证书（三证合一新版）是是2、法人证明文件是是3、由区税务部门提供的单位上一年度区内纳税证明及近三年纳税无违规记录证明是是4、物业产权证明或租赁合同是是5、平台认定批复文件是是6、平台认定前三年内建设总费用投入（仅限规划设计费、基础设施建设费、装修工程费、设备及安装工程费、公共配套设施建设费、工程造价咨询费、工程监理费、宣传和市场推广费、软硬件设备购置费）合同、发票、转账凭证、费用明细表是是注：所有材料没有注明需要原件的均指提供复印件，连同申请表双面打印按清单顺序编码装订成册一式一份，所有页面均需加盖公章。7