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附件2编号 温州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定申请表申请单位: 申请日期: 温州市劳动和社会保障局印制药店名称医店地址邮政编码法定代表人药品经营许可证证号营业执照注册号GPS认证证书编号所有制形式社会保险登记证编号参加社会保险人数开业时间营业面积取得医保定点资格时间医保定点类别医保专用区域面积开户银行及帐号是否独立法人是 否职工总人数医保药品备药率西药申请信用等级级别AAA（ ）AA（ ）A（ ）中成药医保管理负责人联系电话专职人员联系电话上年度业务情况药品销售额其中医保药品销售额申报单位自查小结申报单位自查小结辖区医保经办机构意见（单位印章）负责人签字： 年 月 日各县（市）劳动保障部门初审意 见（单位印章）负责人签字： 年 月 日市劳动保障部门审查 意 见医疗保险处意见 负责人签字： 年 月 日领导意见 领导签字： 年 月 日注：1、医保定点类别见温州市基本医疗保险定点零售药店资格证书；2、申报单位自查小结填写不下可另外附页。