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1、外科学总论复习大纲无菌术：就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。山灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度组成“灭菌：是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。无菌术的内容不仅涉及各种灭菌和消毒的方法，相关操作规则及管理制度非常重要。医务人员在医疗护理操作过程中，需遵循一套操作规程，保持无菌物品、无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入人体。是目前医院内应用最多的灭菌法，效果很可靠。高压蒸气灭菌器分为下排气式和预高压蒸气灭菌法真空式两种。即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。压力蒸气灭菌器灭菌参数（详见教材
2、P6）适用范围：大多数医用物品，包括手术器械、消毒衣巾及布类敷料等的灭菌。使用规定：1、灭菌包裹体积的上限为：长4 am、宽30cm、高30cm。2、包扎不能过紧，不用绳扎。3、灭菌室内不宜排得过密。4、预置专用的包内及包外灭菌指示纸带。5、已灭菌的物品应注明有效日期，通常为2周。6、易燃易爆物品禁用此法。7、瓶装液体灭菌时，用玻璃纸和纱布包扎，如用橡皮塞应插排气针头。8、已灭菌物品做好标记，与未灭菌物品分开放置。9、专人负责，以防锅炉事故。化学气体灭菌法：适用范围：不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌，如电子仪器、光学仪煮沸法药液浸泡法手术器械物口叫的灭菌消毒法无菌术器、内镜及其专用器械、心导管、
3、导尿管及其他橡胶制品等物品。1、环氧乙皖气体法：37 63,需持续1-6小时能达到灭菌要求。2、过氧化氢等离子体低温法:4 5-6 5最短时间为28 75分钟。灭菌前物品应充分干燥。属于灭菌法。适用范围：金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。在水中煮沸至100C并 持 续1 5-2 0分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。该方法简单易行，效果肯定，在部分基层医疗单位或急救场合采用。压力锅内的蒸气压力可达到127.5kPa,锅内最高温度为124左右，C分钟即可达到灭菌效果。注意事项：1、物品完全浸入水中。2、玻璃类用纱布包好，冷水放入，有内芯者应拔出。3、时间从水煮沸时计
4、算，中途加入物品，应重新计时。4、煮沸器锅盖严密关闭，保持沸水温度。适用范围：锐利手术器械、内镜等还可以采用化学药液浸泡达到消毒目的。2%中性戊二醛作为浸泡液，30分钟达到消毒效果，灭菌时间为10小时。其他品种浸泡液包括10%甲醛、70%酒精、1:1000苯扎溟口和1:1000氯已定等。注意事项：1、浸泡前擦净油脂。2、浸泡物品全部浸入溶液。3、有轴节的要打开轴节，管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中。4、使用前均应用灭菌生理盐水冲洗。干热灭菌法：适用范围：耐热、不耐湿，蒸气或气体不能穿透物品的灭菌。如玻璃、粉剂、油剂等物品的灭菌。干热温度达到1 6 0 C,最短灭菌时间为2小时，170c为1小
5、时，180为30分钟。电离辐射法：属于工 业化灭菌法。适用范围：无菌医疗耗材（如一次性注射器、丝线）和某些药品。常用6c。释放的y射线或者加速器产生的电的射线起到灭菌作用。火烧法：适用范围：仅在紧急情况下金属器械的灭菌应用此法。缺点：使锐利器械变钝,使器械失去光泽。紫外线：适用范围：空气、水中和物体表面的细菌、真菌、支原体、病毒的灭菌。术员病手区的备手人和人术域准1、一般准备：手术人员进入手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤,戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。去除携带饰物。手或臂部有破损或有化服 性感染时，不能参加于术。2、外科手消毒：手臂
6、的消毒包括清洁和消毒两个步骤：先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手臂，去除表面各种污渍，然后用消揖剂作皮肤消毒。目前常用的丁消毒剂：乙醇、异丙醇、氯己定、腆附等。消毒方法:刷洗法、冲洗法、免冲洗法。外科手消毒最常用的刷洗法，按一定顺序刷洗手臂3分钟，可达到外科手消毒标准。传统的手臂消毒法有肥皂水刷洗（最经典）、乙醇浸泡法，需要15分钟才能完成，现在已很少使用。3、穿无菌手术衣和戴手套的方法：手臂消毒完成后，需要按无菌术的要求，穿上无菌手术衣，戴无菌手套。术员病手区的备手人和人术域准近年来，含活性腆或活性氯的专用皮肤消毒剂陆续问世并广泛用于临床，新型消毒剂对皮肤剌激性小，可长时间留在皮肤
7、表面，消毒抑菌作用持久。消毒规范：1、涂擦消毒剂时.，应山手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。2、手术区皮肤消毒范围要包括手术切U周围15cm的区域。如切U有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。除手术切开部位外，手术切U周围必须覆盖四层或四层以上无菌巾。铺巾原则：先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确,只能山手术区向外移，不能由外向内移动。手术进行中的无菌原则无菌术手术室的管理1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，个人的无菌空间为肩
8、部以下、腰部以上的身前区（至腋中线）、双侧手臂。手术台及器械推车铺设无菌单后，介面范围也是无菌区。2、不可在手术人员的背后传递手术器械或物品。坠落到无菌巾或手术台以外的器械物品，按污染处理。3、手术中如果手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如果前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌巾、布单等已被浸湿，其无菌隔离作用已不再完整，应加盖干的无菌布单。4、手术开始前要清点器械、敷料手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。5、做皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。6、切口边缘应以无菌大
9、纱布垫遮盖。7、切开空腔脏器之前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区。9、参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少在手术间的走动。10、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台。11、所有参加手术人员必须严格遵守无菌制度，人人应对无菌原则保持高度的责任感。对于可疑被污染的物品，一概按污染处理。1、进入手术室的工作人员严格遵守手术室各项制度，如更衣更鞋制度、参观制度，病人安全管理制度、查对制度、仪器设备使用制度等。参观
10、手术人员的数仔不宜超过2人。2、一天内同一手术间有多个手术，安排时要遵循先做无菌手术后做污染手术的原则。乙型肝炎、梅毒、艾滋病等特殊传染病病人手术时应安排在无传染病病人之后。3、手术室的工作区域，应每24小时清洁消毒次。每周要对手术间进行彻底清扫一次。4、特殊感染的消毒：气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，用40%甲醛+高锦酸钾熏蒸（每100m3用40%甲醛200ml+高镒酸钾100g）。（2）乙型肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人，所用手术器械先在2000mg/L有效氟溶被中浸泡60分钟，然后清洗、高压蒸气灭菌。（3）引流物及引流瓶用2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟后倒入指定容器，由
11、医院统一处理。（4）用过的敷料打包后集中送洗衣房专缸处理。常考数据：1、刷手至肘上10cm。2、泡手至肘上6cm。3、皮肤消毒的范围至少达到切口周围15cm。4、手术时大单应超过手术台下缘30cm。5、物品灭菌后可保留2周。体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物及蛋白质等组成，广泛分布于组织细胞内外。成人体液总量占体重60%左右，其中细胞内液(ICF)约占体重40%左右,细胞外液(ECF)约占体重20%左右，细胞外液中血浆约占体重5%,其余的15%为组织间液。细胞外液中最主要阳离子是N a+,其次是K+、Ca2+、Mg2+等，阴离子主要是C、HCO3 HPO j-、SO和有机酸及蛋白
12、质。细胞内液中主要阳离子是K+,其次是Na+、Ca2+、Mg2+等。主要阴离子是HPO厂和蛋白质，其次是HCOJ、Cl；SO/等。溶液的渗透压取决于溶质分子或离子的数目，体液中起渗透作用的溶质主要是电解质。细胞外液和细胞内液渗透压相等，正常血浆渗透压2 8 0 3 1 0 m O s m/L。渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证。人体体液环境同样必须具有适宜的酸碱度才能维持正常代谢和生理功能，正常人体血浆酸碱度在很窄范围内变动，用动脉血DH表示为7.3 57.45。机体对体液酸碱度的调节主要通过体液缓冲系、肺、组织细胞和肾的调节来维持。水平衡：排泄规律：多饮多排，少饮少排，不饮也排。钠
13、平衡：排泄规律：多吃多排，少吃少排，不吃不排。钾平衡：排泄规律：多吃多排，少吃少排，不吃也排。脱水：是指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液脱水水钠代谢紊乱低渗性脱水高渗性脱水减少而引起新陈代谢障碍的一组临床综合征。低渗性脱水又称慢性脱水或继发性脱水。细胞外液减少合并低血钠，特点是失钠多于失水，血清N a+浓度1 3 5m m o l/L,血浆渗透压V 2 8 0 m 0 s m/L,伴有细胞外液量减少。病因：1、大量消化液丢失而只补充水。这是最常见原因。如大量呕吐、长期胃肠减压引流。2、液体在第三间隙集聚:如腹膜炎、膜腺炎。3、长期连续应用排钠利尿剂:如映塞米、依他
14、尼酸(利尿酸)、曝嗪类等。4、经皮肤丢失:如大量出汗、大面积烧伤等均可导致体液和钠大量丢失，若只补充水则可造成低渗性脱水。临床表现：随缺钠程度而不同。一般均无口渴感。根据缺钠程度，分为三度：1、轻度缺钠：血钠浓度在135mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿钠减少。2、中度缺钠：血钠浓度在130mmol/L以下，病人除行上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降,脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。3、重度缺钠：血钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失;出现木僵、呼吸困难甚至昏迷，常发生低血容量性休
15、克。尿量少，,尿中不含钠和氯。诊断：如病人有上述体液丢失病史和临床表现,可初步诊断为低渗性脱水。进一步检查包括：1、尿液检查：尿比重常在1Q 10以下，尿Na+和C1-常明显减少；2、血钠测定：血钠浓度135mmol/L。血钠浓度越低，病情越重；3、血液检测：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高。治疗：首先应枳极处理致病原因。静脉输注含盐溶液或高渗盐水，先快后慢，分 次 补 充。需 补 充 钠 量(mmol)=血钠正-常值(mmol/L)一血钠测得值(mmol/L)义体虫kg)X0.6(女性为0.5)。总输入量应分次完成，一般先补充缺钠量的一部分，以解除急性症状,然后再根据临床
16、表现及血Na+和C浓度、动脉血血气分析等指标完成剩余量。重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液(复方乳酸氯化铀溶液、等渗盐水)、白蛋白及血浆等胶体溶液。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过1 0 0-1 5 0时;随后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。高渗性脱水也称原发性脱水。细胞外液减少合并高血钠，其特点是失水多于失钠，血清N a+浓度1 50 m m o l/L,血浆渗透压 3 1 0 m O s m/L,细胞外液外和细胞内液量都减少，又称低容量性高钠血症。病因：1、摄入水分不足。2、水丧失过多。3、呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等致或含钠低的
17、消化液丢失。矢中枢性或肾性尿崩症时均可经肾排大量低渗低尿液。5、任何原因引起的过度通气。临床表现：块水程度不同，症状亦不同。分三度：1、轻度缺水：除口渴(特异性表现)外，无其他症状，缺水量为体重2%4%。2、中度缺水：水极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝卜陷、烦躁不安、肌张力增力、腱反射亢进等，缺水量为体重4%6%。3、重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、错乱、澹妄、抽搐、昏迷甚至死亡。诊断：病史和临床表现有助于高渗性脱水诊断。实验室检查异常：1、尿液检查：尿比重和尿渗透压高。2、血液检测：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。3、血钠测定：血钠浓度150m m ol
18、/L或血浆渗透压310mOsm/Lo治疗：治疗原则是积极治疗原发病，控制钠摄入。分次补充低渗盐水或等渗糖液。日补液量液/2丢失量+日牛理需要量。所需补充液体量应根据临床表现，估计丧失水量占体重百分比，然后按每丧失体失1%补液400500ml计算。治疗期间应监测全身情况及血钠浓度，酌情调整后续补给量。高脱水渗性脱水者体内总体钠是减少的，只不过是由于失水多于失钠，故在纠正脱水过程中，应适当补充钠。外科最常见，又称急性脱水或混合性脱水。细胞外液减少而血钠正常，其特点是水钠成比例丢失，血容量减少但.血清Na+浓度和血浆渗透压仍在正常范围内。引起细胞脱水。病因：任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，
19、短时间内均属等渗性脱水。1、消化液急性丧失:如肠外瘦、大量呕吐、腹泻等。2、体液丧失在感染区或软组织内:如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等。3、大量抽放胸水、腹水，大面积烧伤等。如果补充过多低渗液体则可转变为低渗性脱水等渗性脱水和低钠血拉。临床表现：临床症状有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。体征包括：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。若在短期内体液丧失量达到体到5%,即丧失25%细胞外液，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或卜降等血容量不足之足状。当体液继续丧失达体重6%7%时（相当于丧失细胞外液的30%35%）,则有更严重休克表现。尿量减少，尿比尿增加。诊断：多数病人有消化液或其他
20、体液大量丧失病史。依据病史和临床表现常可确定诊断。实验室检查可发现血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清Na+和 等 一 般 无 明 显 降 低，尿比重增高，动脉血血气分析可判别是否有酸、碱平衡失调存在。治疗：原发病治疗十分重要，若能消除病因则脱水将很容易纠正。等渗性脱水治疗可静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。补充细胞外液，补充每日基本需要量，补钾。平衡盐溶液是治疗等渗性脱水比较理想的制剂，电解质含量同血浆。应注意预防低钾血症的发生。水中毒：是指水潴留使体液量明显增多，血清Na+浓度130mmol/L,血浆渗透压水中毒和水肿低钾血症钾代谢紊乱10
21、0g/L不需要输血：Hb70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70-100g/L时，应根据病发热反应过敏反应输血的不良反应及其防治输血人的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的病人应尽量不输。输血注意事项：输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。是最常见的早期输血不良反应之一，多发生于输
22、血开始后15分钟至2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至3940,血压多无变化。原因：1、免疫反应。2、致热原。治疗：症状较轻的发热反应可先减慢输血速度。病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林，发热严重者给予物理降温及糖皮质激素。预防：应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞)。多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或尊麻疹。严重者可出现支气管痉挛。甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。原因：1、过敏性体质病人。2、病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗
23、血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主。或有些免疫功能低下的病人，体内IgA低下或缺乏。治疗：当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或尊麻疹时，应暂时中止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪等，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，肌内注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素。预防：1、对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。2、对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时应输洗涤红细胞。3、有过敏史者不宜献血。4、献血员在采血前4小时应禁食。是最严重的输血并发症.发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合
24、血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下阵、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应多发生在输血后714天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿,一般症状并不严重。原因：1、绝大多数是因误输了 ABO血型不合的血液引起。其次，由于A亚型不合或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应。此外，溶血反应还可因供血者之间血型不合引起，常见于一次
25、大量输血或短期内输入不同供血者的血液时。2、少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物等。3、受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。溶血反应输血的不良反应及其防治溶血反应细菌污染反应自体输血输血血液成份制品治疗：当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。1、抗休克。2、保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠250mL静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血液透析治
26、疗。3、若DIC明显，还应考虑肝素治疗。4、血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。预防1、严瀛后输血、配血过程中的核对制度。2、严格按照输血的规程操作。3、尽量行同型输血。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，可出现内毒素性休克。临床表现：烦躁，休克等。原因：由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染。治疗：1、立即终止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。2、采用有效的抗感染和抗休克治疗。预防：1、严格执行无菌制度。2、血液在保存期内和输血前定期按
27、规定检查，循环超负荷：由于输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿。治疗：立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以改善循环负荷并排出过多的体液。预防：对心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。输血相关的急性肺损伤。输血相关性移植物抗宿主病。疾病传播：病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。免疫抑制。大量输血的影响：大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml）,可出现：1、低体温。2、碱中毒。3、低钙血症。4、高钾血症及凝血异常。自体输血或称自身输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输。主要优点：既可节约库存血，又可减少输血
28、反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。1,向加式原体输血：是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。适用范围：外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。2、预存式自体输血：适用范围：择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。从择期手术前的一个月开始采血，每34天一次，每次300400ml,直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持。3、稀释式自体输血：指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入
29、为采血量34倍的电解质溶液,或适量血浆代用品等以补充血容量。每次可采8001000ml,一般血细胞比容不低于25%,采血速度约为每5分钟200ml。手术中失血量超过300ml时可开始回输自体血，应先输最后采的血液。自体输血的禁忌证：1、血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染。2、血液可能受肿瘤细胞污染。3、肝、肾功能不全的病人。4、已有严重贫血的病人，不宣在术前采血或血液稀释法作自体输血。5、有脓毒症或菌血症者。6、胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。血细胞成分：1、红细胞制品（详见教材P25）o 2、自细胞制剂：主要有浓缩白细胞，但输注后并发症多。3、血小板制剂：可用于再
30、生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人。血浆成分：1、FFP和FP：两种血浆的主要区别是FP中V1D因子和V因子及部分纤维蛋白原的含量较FFP低。二者皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向。2、冷沉淀：是FFP在4融解时不融的沉淀物。每袋2030ml内含纤维蛋白原（至少150mg）和FV1II（8O120U以上）及血管性假血友病因子。主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症等。血浆蛋白成分：1、白蛋白制剂：适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。2、免疫球蛋白：包括正常人免疫球蛋白、静脉注射
31、免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白。肌注免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病，静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染。3、浓缩凝血因子：用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。休克：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，由多种病因引起。本质：组织细胞氧供给不足和需求增加。特征：产生炎症介质。治疗休克的关键环节：恢复对其供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和维护正常的细胞功能。分类：低血容量性（包括失血性及创伤性）、感染性、心源性、神经源性、过敏性休克五病理生理概论外科休克类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。有效循环血容量锐减及组织灌
32、注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。微循环的变化：1、微循环收缩期:休克早期，有效循环血容量显著减少。交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素-血管紧张素分泌增加等环节，引起心跳加快、心排血量增加以维持循环相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、牌、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩。外周血管阻力和回心血量均有所增加。微循环内因前括约肌收缩而致“只 出 不 进 2、微循环扩张期:若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放。微循
33、环内“只进不出3、微循环衰竭期:形成微血栓。代谢改变：1、无氧代谢引起代谢性酸中毒。2、能量代谢障碍：创伤和感染使机体处于应激状态，抑制蛋白合成、促进蛋白分解，促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平升高。炎症介质释放和缺血再灌注损伤:严重创伤、感染、出血等可剌激机体释放过量炎症介质，形 成“瀑布样”连锁放大反应。炎症介质包括白介素、肿瘤坏死因子、集落剌激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮等。代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。细胞膜受损后通透性增加。溶酶体膜破裂后除前面提到释放出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外,还可产生心肌抑制因子（M D F）、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损
34、伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物。内脏器官的继发性损害：肺、肾、脑、心、胃肠道、肝等的损害。休克代偿期：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等。休克失代偿期：神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发组；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、黏膜明显发绢,四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。关键是早期发现并准确分期：1、凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏、人 病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。2、临床观察中，对于有出汗、令 兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克。3、若
35、病人出现神志断 淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至9 0 m m l 加以下及尿少或无尿者，则标志病人进入休克代偿期。一般监测：1、精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。2、皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。3、血压：通常认为收缩压9 0m m H g、脉压20m m H g 是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。维持稳定的组织灌注压在休克治疗中十分重要。4、脉率：是休克监测中的申一重要生理指标。休克早期，脉率的变化多出现在血压变化之前，表现为脉率加快,血压正常，。5、尿量：是反映肾血液灌注情况的重要指标。尿少尿常是休克早期和休克未完全纠正的衣现。尿
36、量量m l/h、比重增加者衣明仍存在肾血管收缩和供血量不足。当尿量维持在30m l/h 以上时，则休克已好转。特殊监测：1、中心静脉压（C V P）：中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。（D C V P 的正常值为5 10cm H 2。当 C V T 5 cm H 2。时，表示血容量不足。高于 1 5c m时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。（4）若 C V P 超过20cm H 20时，则&示存在充血性心力衰竭。2、动脉血气分析：动脉血氧分压（P a t h）正常值为 8 0-（）（）m m H g。动脉血二氧化碳分压
37、（P a C 02）正常值为 36 44m m H g。3、动脉血乳酸盐测定：监测乳酸盐水平有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值为 1危重病人有时会达至ij 4m m o l/L。休克的监测特殊监测：4、DIC的检测：包括：（1）血小板计数低于80X109/L；（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；（3）血浆纤维蛋白原低了 1.5g/L或呈进行性降低;（4）3P（血浆血精蛋白副凝副式验阳性；（5）血涂片中破碎红细胞超过296等。该5项检杏中出现3项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。5、心排血量（C0）、心脏指数（CD、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管模压
38、（PCWP）。1、紧急治疗：积极处理引起休克的原发伤病。采取头和躯干抬高2030、下肢概论外科休克抬高1520体位，以增加回心血量。及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。2、补充血窑量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。晶体液仍然是容量复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时进行成分输血。3、积极处理原发病：应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变,才能有效地治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。4、纠正酸耐平衡失调：目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱。根本措施是改善所 组织灌注，并适时和适量
39、地给予碱性药物。使用碱性药物须首先保证呼吸功能*完整。打5、血管部药物的应用：（1）血管收缩剂:有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。（2）血管扩张剂:分a受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。（3）强心药:包括兴奋a和B肾上腺素能受体兼有强心功能的药物。6、治疗DIC改善微循环:对诊断明确的DIC,可用肝素抗凝.一般1.0mg/g,6小时一次。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、双喀达莫和小分子右旋糖酊。7、皮质类固醇和其他药物的应用:皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有：（1）阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；（2）保护
40、细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；（3）增强心肌收缩力，增加心排血量；（4）增进线粒体功能和防止白细胞凝集；（5）促进糖异生,使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张应用大剂量,静脉滴注,一次滴完。低血容量性休克：常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。包括失血性休克及创伤性休克。主要表现：CVP降低、回心血量减少、心排血量下降所造成的低血压；外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；组织损害和器官功能不全。治疗的关键：及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液。,失血性休克：在外科休克中很常见，多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破失血性休克低血容量性休克创伤性
41、休克裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20湖寸，即发生休克。治疗：主要包括补充血容量和积极处理原发病、控制出血两个方面。注意要两方面同时抓紧进行。1、补充血窑量：原则：首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液。一般认为，若血红蛋白浓度大于100g/L不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70100g/L时，可根据病人出血是否停止、一般情况、代偿能力和其他重要器官功能来决定是否输红细胞。中心静脉压与补液的关系（详见教材P33）。2、止血：在补充血容量同时，如仍有出血，难以维持血容量稳定，休克也不易纠正。对于肝脾破裂、急性活动性
42、上消化道出血病例，应强调的是在恢复血容量的同时积极进行手术准备，实施紧急手术止血。治疗：创伤性休克治疗的重点在于及时控制全身炎症反应的进展恶化，措施包括:1、控制出血、扩容、纠正组织缺氧、正确适时地处理损伤的软组织等。2、适当给予镇痛、镇静剂；3、妥善临时固定（制动）受伤部位；4、对危及生命的创伤如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作必要的紧急处理。创伤或大手术继发休克休，建议使用抗生素，以免继发感染。感染性休克外科休克感染性休克：是外科常见并且治疗较为困难的一类休克，是机体对宿主-微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，也称为内毒素性休克。全身炎症反应综合征（SIRS）：SIRS
43、的诊断标准：1、体温38或36。2、心率90次/分。3、呼吸急促促次/分或过度通气，PaC024.3kPa。4、白细胞计数121。94或4X109/L,或未成熟白细胞10%。感染性休克是以下三种情况同时存在：在SIRS；2、细菌学感染的证据可以是细菌培养阳性和（或）临床感染证据;3、休克的表现。感染性休克的临床表现（详见教材P34）治疔：对于外科引起的感染性休克的治疗，首先是病因治疗。休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后,则应着重治疗感染。染补充血容量：目标导向液体疗法。此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。2、控制
44、感染:主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。3、纠正酸碱平衡:感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。4、心血管活性药物的应用:经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗。5、皮质激素治疗:糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的1020倍，维持不宜超过48小时。6、其他治疗:包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等。麻醉：即指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛。麻醉学是临床医学的一个重:要学科，现代麻醉学的理论和技术是随着基础医学、临床
45、医学和医学生物工程工现代科学技术综合发展而形成的，它 它 包 括 临 床 麻醉、重症治疗、急救复苏、疼痛治疗四个部分。麻醉前评估是保障手术病人的围术期安全，增强其对手术和麻醉的耐受力，避免或减少麻醉麻醉前评估麻醉前准备麻醉前准备和.麻醉前用药麻醉前用药围术期并发症的重要前提，麻醉医生应认真做好麻醉前评估和准备工作。病史采集：术前应充分了解病人的现病史、既往史、个人史、手术及麻醉史、治疗用药史、过敏史及家族史等，并进行全身各系统回顾，对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症。体格检查：术前体格检查应重点关注病人的生命体征、一般情况、气道、心肺功能、脊柱和神经系统等，并视病人的临床状况
46、及手术类型进行系统查体。实验室检查体格状态评估分级（A S A）:分类意义：I -n级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。m级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。w级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高。v级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。A S A 病情分级和围术期死亡率（详见教材P 3 8）合并疾病的麻醉前评估纠正或改善病理生理状态：术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白28 0 g/L,血浆白蛋白3 0 g/L,并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失
47、调。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。长期服用白受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，围术期应继续用药到手术当天。合并高血压者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于1 8 0 m m H g、舒张压低于l O O m m H g较为安全。吸烟者最好停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练，行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；有急、慢性肺部感染者应用有效抗生素治疗以控制感染。合并糖尿病者，择期手术前应控制空腹血糖不高于8.3 m m o l/L,尿糖低于（+）且尿酣体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素以消除自酮体、纠正酸中毒后再行手术。心理方面的准备：在访视病人时，应以关心和鼓励的方
48、法消除其思想顾虑和焦虑心情：耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。对于过度紧张而难以自控者，应配合药物治疗。有心理障碍者，应请心理学专家协助处理。胃肠道的准备：择期手术前应常规排空胃，避免围术期间发生胃内容物的反流误吸,及山此而导致的窒息和吸入性肺炎。择期手术病人,无论选择何种麻醉方法,术前都应禁食易消化固体食物或非母乳至少6小时；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少8小时。新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，易消化固体食物、非母乳或婴儿配方奶至少6小时。所有年龄病人术前2小时可饮少量清水,包括饮用水、果汁（无果肉）、苏打饮料、清茶清纯咖啡，但不包括酒精饮料。麻醉用品、设备
49、及药品的准备知情同意目的：1、消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪；增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用；对不良刺激可产生遗忘作用。2、提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。3、消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血流动力学的稳定。药物选择：麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。全麻病人以镇静药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药；腰麻病人以镇静药为主；硬膜外麻醉者可酌情给予镇痛药。麻醉前用药般在麻醉前3 0 6 0分钟肌内注射。精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药，以缓解病人的紧张情绪。常用药物（详见教材
50、P 40）全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。吸入麻醉药：是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。可用麻醉吸入麻醉药静脉麻醉药全身松醉药.全身,麻醉于全身麻醉的诱导和维持。理化性质与药理性能：1、最低肺泡浓度（M A C）：以来衡量吸入麻醉药的强度。M A C 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能 使 5 0%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。麻醉药的M A C越小其麻醉效能越强。2、油/气分配系数（即脂、溶性）：吸入麻醉药的强度与