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1、手册填写说明一、本手册适用于临床、医技科室，作为医院感染管理考核依据之一,必须按时如实填写。二、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。三、对医院感染管理质量考核以及自查存在的问题进行分析、总结，并提出整改措施，科室感染管理质量自查一次。四、科室每月一次组织科室人员进行医院感染相关知识培训，并做好记录，科室参加培训人员必须本人签名。参加院级以上继续教育学习、学术活动和培训，应当月及时登记。五、中 心 IC U 新生儿病房、手术室、血透室、人流室、产房、导管室、内镜室、消毒供应中心、口腔科门诊、感染性疾病科门诊等重点部门要求定期进行各项环境卫生学监测。其它临床科室每月不再常规
2、进行空气、物体表面和医务人员手等环境卫生学监测；如有医院感染暴发流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。六、如遇特殊情况需记录，可另加附页。目 录科室医院感染管理小组人员名单-3临床医院感染管理小组工作职责.3重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表-4科室医院感染管理年度工作计划-5科室医院感染管理小组会议记录-6科室医院感染知识培训记录.10科室人员外出参加医院感染管理培训登记表-22医院感染管理科反馈意见单-23医院感染管理科督导存在问题改进记录-24科室医院感染管理质量自查记录.32医院感染管理病例登记表-44职业暴露登记表-49环境卫生学检测报告单.50科室医院感
3、染管理年度工作总结-54附：各科室医院感染管理质量考核细则-55科室医院感染管理小组人员名单组 长：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _副组长：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _成 员：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _临床医院感染管理小组工作职责临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应措施，并组织实施。2、组织木科室医院感染预防、控制知识的培训。3
4、、对本科室医院感染工作进行质控检查。4、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，并积极配合完成医院布置的各项监测和调查工作。5、发现医院感染散发病例，应于24小时之内上报医院感染管理科。6、发现有医院感染流行暴发或可能暴发时，立即报告医院感染管理科，积极协助调查，并制定和组织落实有效地防控措施。7、监督检查本科室抗菌药物使用情况。8、督促本科室医务人员在感染病例使用抗菌药物前正确采集标本送病原学监测。9、督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度。10、做好多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs及耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌等）的监测、报告、管理。重
5、点科室环境卫生学监测项目和监测频次表科室监测项目或物品监测频率备注重症监护病房物体表面、医护人员手、静态空气每季度一次手术室静态空气每月一次轮流一季度全部完成物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒、灭菌剂浓度每日一次戊二醛、酒精灭菌后内镜、灭菌后器械、灭菌后敷料每月一次血透室物体表面、医护人员手、静态空气、内毒素每季度一次透析液、透析用水每月一次透析用水化学污染物每年一次新生儿病房静态空气、灭菌物品、物体表面、医护人员手每季度一次内镜室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒剂的监测、消毒后内镜的监测每月一次胃镜、肠镜每月轮做一件使用中消毒剂浓度每 日一次戊二醛产房、人流室静态空气
6、、物体表面、医护人员手每季度一次消毒供应中心静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次清洗、消毒、灭菌效果灭菌器的物理、化学、生物监测按 WS310.3-2009规范要求监测使用中消毒、灭菌剂浓度每日一次口腔科门诊静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次使用中消毒剂浓度监测每日一次含氯消毒剂导管室静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次耳鼻喉科消毒后内镜的监测、使用中消毒剂的监测每季度一次使用中消毒剂浓度每日一次戊二醛感染性疾病科门诊静态空气、物体表面、医护人员手每季度一次科室医院感染管理年度工作计划科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染管理小组
7、会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：会议主题：记录人：参加人员：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲
8、人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：科室医院感染知识培训记录
9、时间：地点：主讲人：记录人:参加人员（要求本人签名）:培训内容：参加科室医院感染管理知识培训考试汇总表时间地点参加人员成绩备注一季度二季度三季度科室人员外出参加医院感染管理培训登记表姓名时间地点培训内容医院感染管理科反馈意见单医院感染管理科反馈意见单粘贴处医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存在问题改进记录督导时间:改进措施:医院感染管理科督导存
10、在问题改进记录督导时间:改进措施:科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:
11、改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果:科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果科室医院感染管理质量自查记录检查时间:检查人员签名:存在问题:改进措施:跟踪检查结果医院感染病例登记表注：医院感染管理小组每月对本科室已上报的医院感染病例进行汇总登记。床号姓名住院号入院诊断感染部位报告时间病原体名称职业暴露登记表注：暴露方
12、式填写接触、针刺伤、锐器刺伤或其他；暴露源类型填写患者感染病原体名称;报告情况填写是否上报医院感染管理科。时间姓名暴露方式暴露源类型报告情况环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第一季度）环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第二季度）环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第三季度）环境卫生学检测报告单报告单粘贴处（第四季度）科室医院感染管理年度工作总结附:X X医院病房医院感染管理质量考核细则科室：考核时间:考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。2随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。3不健全或未
13、结合本科室实际情况 者 各 扣I分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。51人未按时参加扣1分1.科室每月至少组织一次感染知识培训,有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；入医院感染知识回答不完整扣1分医院感染监测1.发现医院感染病例及忖上报；2.加强多重耐药菌监测和报告；3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；4.积极开展或参与目标性监测。10医院感染病例漏报1例 扣
14、6分，迟 报1例 扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分进行必要的病原学检查。10未进行必要的病原学检查每例扣2分手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。5设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间；3各类治疗、护理应按照先一般患者、后感染患者依次进行；4.患者病情允许时，各项侵入性操作、换药等应在符合要求的区域内进行；换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如
15、皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、阮病毒感染等）应在病室内换药，不得进入换药室，并严格执行接触隔离；5.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；6.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关性肺炎、而管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等；7.隔离患者有隔离标识，按照 医院隔离技术规范、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知等要求采取各项消毒隔离措施。20一人-项不符合要求扣2分医疗废物管理1.分类明确，标识规范；2.包装物与容器符合规定；3.交接登记内容完善，登记资料齐全。3一项不符合要求扣1分注：1 .本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。2.考核2 9
16、5 分为合格。考核项目考核内容评分办法得分可复用医疗用品管理1.可复用喉镜人一用已消毒，消毒存放符合要求；2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、负压吸引瓶、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。12一项不规范扣2 分;无清洗消毒记录扣1 分;不具备条件自行处理诊疗器械、器具
17、和物品的，发现一个包扣10分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；2.一次性使用医疗用品严禁重复使用。10一项不符合要求扣2 分;一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分。医务人员个人防护1.医护人员进入病区应更换工作服，戴工作帽，严格执行标准预防；2.医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，嗨 医用外科口第一次性乳胶或无菌手套一人一用一废弃；3.根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品；4.配备齐全的职业暴露专用处理用品；5.发生职 也暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。10一人一项不符合要求扣2 分环境卫生管理1 .保持环境
18、、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.定时开窗通风和空气消毒；3.空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。5一项不符合要求扣1分环境卫生学监测1 .按院内普通科室监测计划按期监测；2.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；3.对监而不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。5一项未落实扣2 分持续改进对上级部门及医院感染管理办公室检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。5书面反馈不及时扣2 分;存在的问题一项未整改扣10分合 计100X X医院ICU医院感染管理质量考核细则（非洁净病房）科室：考核时间:考核项目考核内容分值评分
19、办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。2随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分基本要求1.布周及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；2.分设一般监护室、隔离监护室；3.积极采取措施控制监护区内温湿度。2一项未落实扣1分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。51人未按时参加扣1分1.科室每月至少组织一次感染知识培训有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
20、未按时组织培训扣3分；穆 要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分医院感染监测1.发现医院感染病例及时上报；2.加强多重耐药菌监测和报告；3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；4.枳极开展或参与目标性监测。10医院感染病例漏报1例扣6分，迟 报1例 扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分1.严格分级管理、合理应用抗菌药物；2.进行必要的病原学检查。10不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。5设施项不符合要求扣1分；操作一
21、人不符合要求扣2分医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.收治的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测；3.阳性或特殊感染患者安置在隔离房间；4.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；5.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等；6.隔离患者有隔离标识，按照 医院隔离技术规范、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知等要求采取各项消毒隔离措施。20一人一项不符合要求扣2分医疗废物管理1.分类明确，标识规范；2.包装物与容器符合规定；3.交接登记内容完善，登记资料齐全
22、。3一项不符合要求扣1分注：1.本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。2.考核2 9 5分为合格。考核项目考核内容利直评分办法得分可复用医疗用品管理1.可复用喉镜一人一用已消毒，消毒存放符合要求；2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统处理；3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存
23、放符合要求。10一项不规范扣2分:无清洗消毒记录扣1分;不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；2.一次性使用医疗用品严禁重复使用。10一项不符合要求扣2分;一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分。医务人员个人防护1.医护人员进入监护室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋；2.严格执行标准预防；3.配备齐全的职业暴露专用处理用品；4.发生职也暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。5一人一项不符合要求扣2分环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采
24、用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.回分口格栅栏应定期处理，保持清洁。5一项不符合要求扣2分环境卫生学监测1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监测每季度一次；2.洁净病房静态空气监测每月一次；3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。5一项未落实扣2分持续改进对上级部门及医院感染管理办公室检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。5书面反馈不及时扣2分;存在的问题一项未整改扣10分合 计100X X医院新生儿病房感染管理质量考核细则科室：考核时间:考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并
25、制定各成员职责。2随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制鳏；2.分设一般、隔离患儿监护室、配奶间、洗澡间；3.积极采取措施控制监护区内温湿度。2一项未落实扣1分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。51人未按时参加扣1分1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣3分
26、；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；人医院感染知识回答不完整扣1分医院感染监测1.发现医院感染病例及时上报；2.加强多重耐药菌监测和报告；3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制;4.积极开展或参与目标性监测。10医院感染病例漏报1例扣6分，迟 报1例 扣1分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分1 .严格分级管理、合理应用抗菌药物；2.进行必要的病原学检查。10不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。5设施一项不符合要求扣1分；操作i人不符合要求扣2分
27、医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.收治的患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等检测;3.阳性或特殊感染患者安置在隔离房间；4.患儿出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；5.采取有效措施预防和控制患者呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染等；6.隔离患者有隔离标识，按照 医院隔离技术规范、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知等要求采取各项消毒隔离措施。20人 项不符合要求扣2分医疗废物管理1.分类明确，标识规范；2.包装物与容器符合规定；3.交接登记内容完善，登记资料齐全。3一项不符合要求扣
28、1分环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.空气消毒机过滤网定期处理，保持清洁。5项不符合要求扣2分注：1.本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。2.考核2 9 5分为合格。考核项目考核内容利直评分办法得分可复用医疗用品管理1.可复用喉镜一人一用已消毒，消毒存放符合要求；2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、负压吸引瓶、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由消毒供应中心统处理；3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐内湿化液应采用无菌水；4.使用后的呼吸机及附件、氧气
29、湿化瓶、呼吸机湿化罐等清洗、消毒和存放符合要求；5.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求；6.奶瓶、奶嘴等奶具清洗干净、烘干，送消毒供应中心压力蒸汽灭菌后备用。清洗用具、装放容器和烘干机保持清洁、干燥.7.洗澡池、托 架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁、干燥；8.洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洗一灭菌；9.眼药水（膏）、粉扑等应固定患儿使用；10.婴儿暖箱、植以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥；11.婴儿暖箱注水槽内湿化水应2 4小时更换无菌水，同时清洁水槽及连接管；12.新生儿暖箱每周拆卸，并对表面、加湿器、注水槽及连接管、储水箱、空气过滤网及连接管进行清洗
30、、消毒、擦干备用：患儿出院后实施终末消毒。10项不规范扣2分;无清洗消毒记录扣1分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；2.一次性使用医疗用品严禁重复使用。10一项不符合要求扣2分;一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分。医务人员个人防护1.医护人员进入监护室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋；2.严格执行标准预防；3.配备齐全的职业暴露专用处理用品；4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。5一人-项不符合要求扣2分环境卫生学监测1.手卫
31、生效果、消毒器械、物体表面环境卫生学监测每季度一次；2.静态空气监测每月一次；3.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；4.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。5一项未落实扣2分持续改进对上级部门及医院感染管理办公室检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。5书面反馈不及时扣2分;存在的问题一项未整改扣10分合 计100X X医院手术室医院感染管理质量考核细则科室：考核时间:考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。2随机抽查1人答不出扣1分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工
32、作流程。3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制峻求2.分设一般、无菌、隔离手术间，标识清晰；3.枳极采取措施控制手术区内温湿度。2一项未落实扣1分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。51人未按时参加扣1分1.科室每月至少组织一次感染知识培训,有签名、荀己录；2.每位医务人员每季度至少参加-次医院或科室医院感染知识培训1;3.抽善诲院血染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分医院感染监测1.及时发现医院感染流
33、行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制：2.积极开展或参与目标性监测。10出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5分手卫生1.外科刷手及手消毒设施完善；2.刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒设备使用符合要求；3.外科刷手及手消毒操作规范。10设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.择期手术患者须进行抗-HIV、抗-HCV、H bsAg等检测，记录完整；3.连台手术须进行空气、物相湎的清洁、消毒,且符合要求；4.特殊感染患者应安置在隔离手术间，急诊手术按感染手
34、术对待；手术结束后需对手术间实施终末消毒。20一人一项不符合要求扣2分医疗废物管理1.分类明确，标识规范；2.包装物与容器符合规定：3.交接登记内容完善，登记资料齐全。3一项不符合要求扣1分环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.净化设施回风口格栅栏应定期处理，保持清洁。5一项不符合要求扣2分医务人员个人防护1.医护人员进入手术室须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩、更换专用工作服、拖鞋；2.严格执行标准预防；3.配备齐全的职业暴露专用处理用品；4.清洗消毒人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽 圆帽、医用外科口罩、工作服、
35、防渗透围裙、乳胶手套、护目镣或面罩）5.铅衣等防辐射用品的清 洁、牌薄、存放及使用符合要求；6.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。5一人一项不符合要求扣2分注：1.本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。2.考核95分为合格。考核项目考核内容利直评分办法得分手术器械清洗消毒1.布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求；2.有器械清洗处理条件的手术室应设单独的清洗间、检查及包装间、灭菌间；3.配备必需的设施及耗材：压力水枪、压力气枪、专用清洗毛刷、超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等；4.有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统，发
36、现问题立即启动追溯系统：5、清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求。6.进行超声清洗时，超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率，超声清洗时间以3-5分钟为宜，原则上不超过10分钟；7.器械、器具和物品清洗质量监测在包装时进行，应目测/或借助带光源的放大镜检查；8.手术器械配置数量与手术工作量相符。15一项不规范扣2 分;无清洗消毒记录扣1 分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用；2.
37、一次性使用医疗用品严禁重复使用；3.外来医疗器械（包括植入物）须经医院统一清洗、灭菌处理并经生物监测合格后方可使用；4.可复用螺纹管、面罩、口咽通道、筒易呼吸器、负压吸引瓶等须一人一用一消毒，用后交由消毒供应中心统处理；可复用喉镜一人一用已消毒，存放符合要求。10一项不符合要求扣2 分;一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分。环境卫生学监测1 .使用中灭菌剂须每1 1进行浓度监测；2.使用中灭菌剂生物监测每月1 次；3.采用灭菌剂浸泡灭菌的器械生物监测每月1 次：4.手卫生效果、物体表面监测每季度一次；5.静态空气监测每月一次；6.按要求进行灭菌器物理、化学、生物监测：7.各种检测标本采集方
38、法正确，检验申请单及报告单书写规范；8.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。5一项未落实扣2 分持续改进对上级部门及医院感染管理办公室检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。5书面反馈不及时扣2 分;存在的问题一项未整改扣10分合 计100X X医院血液净化中心医院感染管理质量考核细则科室：考核时间:考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。2随机抽查1人答不出扣1 分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1 分基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生
39、学和医院感染控制鳏；2.应设一般、隔离透析间，标识清晰。2一项未落实扣1分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。51人未按时参加扣1 分1 .科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣3 分；未按要求签名或记录扣1 分；一人未按要求参加培训扣1 分；入医院感染知识回答不完整扣1分医院感染监测1.发现医院感染病例及时上报；2.加强多重耐药菌监测和报告；3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；4.积极
40、开展或参与目标性监测。10医院感染病例漏报1例扣6 分，迟 报 1例 扣 1 分；出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5 分1.严格分级管理、合理应用抗菌药物；2.进行必要的病原学检查。10不合理用药每例扣2 分;未进行必要的病原学检查每例扣2 分手卫生手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。5设施一项不符合要求扣1 分；操作一人不符合要求扣2 分医院感染控制措施1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.特殊感染患者应安置在隔离透析间，&：、丙肝和卫生部规定的其他传染病患者须使用一次性透析繇透析管路；3.新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型
41、肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg.HBsAb及 HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于 HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对 于 HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标；记录详实；4.定期清洗和消毒滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范，记录详实；5.透析机一人一用一消毒；6.每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物体表面如透析机外部，以及地面进行擦拭消毒；30一人一项不符合要求扣2 分医疗废物管理1.分类明确，标识规范
42、；2.包装物与容器符合规定；3.交接登记内容完善，登记资料齐全。3一项不符合要求扣1分注：1.本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。2.考核2 9 5 分为合格。考核项目考核内容评分办法得分医务人员个人防护1 .进入净化区须更换专用工作服、拖鞋、戴工作帽、医用外科口罩；2.严格执行标准预防；3.配戴齐全的职业暴露专用处理用品；4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。5一人一项不符合要求扣2分消毒药械及一次性使用医疗用品管理1 .消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；2 .一次性使用医疗用品严禁重复使用=1 0一项不符合要求扣2分;一件一次性物品重复使用扣1
43、 0 分；可倒扣分。环境卫生管理1 .保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.空气消毒机过滤网定期处理，保持清洁。5一项不符合要求扣2分环境卫生学监测1 .透析用水监测每月1次（细菌总数：透析用水2 0 0 c f u/m l,不得检出致病性微生物）；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时检测；2.内毒素监测每季度1 次，含量V 2 E U/m l；3.透析用水化学污染物监测每年1 次；4.手卫生效果、物体表面监测每月一次；5.静态空气监测每月一次；6.各种检测标本采集方法正确，检验申请单及报告单书写规范；7.对监测不合格的项目，有原因分析、整
44、改措施、追溯结果且记录详实。5一项未落实扣2分持续改进对上级部门及医院感染管理办公室检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。5书面反馈不及时扣2分;存在的问题一项未整改扣1 0 分合 计1 0 0X X 医院内镜中心医院感染管理质量考核细则科室:考核时间：考核项目考核内容分值评分办法得分组织管理科室成立监控小组并制定各成员职责。2随机抽查1人答不出扣1 分，答不完全扣0.5分有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。3不健全或未结合本科室实际情况者各扣1 分基本要求1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；2.灭菌内镜诊疗须在达到手术标准的区域内进行。2一
45、项未落实扣1分医院感染知识培训医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。51 人未按时参加扣1 分1 .科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣3 分；槌 要求签名或记录扣1 分；一人未按要求参加培训扣1 分；一人医院感染知识回答不完整扣1 分医院感染监测1.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制；2.积极开展或参与目标性监测。5出现医院感染暴发流行未按时报告扣10分；积极参与目标性监测加5 分1.严格分级管理、合理应
46、用抗菌药物；2.进行必要的病原学检查。不合理用药每例扣2 分；未进行必要的病原学检查每例扣2 分手卫生消毒内镜：手卫生设施完善，医务人员手卫生操作规范。灭菌内镜：1 .外科刷手及手消毒设施完善；2.刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求；3.外科刷手及手消毒操作规范。10设施一项不符合要求扣1 分；操作一人不符合要求扣2 分医院感染控制措施1 .严格执行卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范、本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；3.患者诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，记录完整；4.阳性或“殊感染患者诊
47、疗应安排在每日最后，急诊患者按感染对待；诊疗结束后彻底实施终末处理；5.灭菌内镜按照手术区域的要求进行管理。15 人,项不符合要求扣2 分可复用医疗用品管理1.可 复 用 喉 镜 人-用 已 消 毒，消毒存放符合要求；2.可复用医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；3.氧气湿化瓶、湿化罐内湿化液应采用无菌水；4.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒、存放符合要求；5.使用后的麻醉机及附件、氧气湿化瓶、负压吸引瓶等清洗、消毒和存放符合要求。10一项不规范扣2 分;无清洗消毒记录扣1 分;不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分消毒药械及一次性使用
48、医疗用品管理1.压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用；2.一次性使用医疗用品严禁重复使用。10一项不符合要求扣2 分;一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分。注：1.本细则未列出的具体内容，参照医院评审综合评价标准考核。2.考核2 9 5 分为合格。考核项目考核内容利直评分办法得分医务人员个人防护1.医护人员须按照要求佩戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋；2.严格执行标准预防；3.配备齐全的职业暴露专用处理用品；4.清洗消毒人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽 圆帽、
49、医用外科口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）；5.铅衣等防辐射用品的清洁、消毒、存放及使用符合要求；6.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理办公室。5一人一项不符合要求扣2 分内镜清洗消毒消毒内镜：1.清洗、消毒流程、方法及消毒剂使用规范，不同内镜清洗消毒设施不得混用；2.采用机器清洗、消毒前须先手工清洗；3.酶洗液须一镜一换；4.使用后毛刷处理规范；5.采用超声清洗装置清洗活检钳等附件时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。超声清洗时间以3-5分钟为宜，原则上不超过10分钟：6.灭菌活检钳及附件须在本科室及时行初步清洗后，送消毒供应中心清洗灭菌；7.清洗、消
50、毒、灭菌等登记项目齐全，记录详实；8.内镜数量及附件（活检钳等）配置与接诊检查患者人数相匹配，记录详实。灭菌内镜除按消毒内镜要求，还须做到：1.采用消毒剂浸泡灭菌的内镜、活检钳及附件须定期更换消毒剂及容器。容器须经过清洗、灭菌处理，且达到灭菌要求，记录详实；2.采用过氧化氢等离子灭菌器等灭菌时，清洗、灭菌操作、监测流程规范。15一项不符合要求扣2 分;无清洗消毒记录扣1分;不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一个包扣10分。环境卫生管理1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；2.空气消毒机过滤网定期处理，保持清洁。5一项不符合要求扣2 分环境卫生