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1、会计学1乳腺的解剖及淋巴引流乳腺的解剖及淋巴引流 乳腺乳腺n n一、乳房的解剖一、乳房的解剖n n二、乳房的胚胎发生及各生理期的变化二、乳房的胚胎发生及各生理期的变化n n三、内分泌激素对乳腺的影响三、内分泌激素对乳腺的影响n n四、乳房的血液供应及淋巴引流四、乳房的血液供应及淋巴引流第1页/共41页二、乳房的解剖二、乳房的解剖n n（一）乳房外部结构（一）乳房外部结构n n位置 乳房位于前胸部，胸大肌和胸肌筋膜的表面，上起第2-3肋间，下至6-7肋间，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线,外上角可延伸向腋前线，称之为乳房尾部。n n形态 成年未产妇女的乳房呈半球形，老年时乳房萎缩下垂，乳房中央有乳
2、头，通常在第4肋间隙或第5肋间隙与锁骨中线相交处，男性位置较固定，女性因发育程度和年龄而有所差异，乳头色素深，表面皮肤粗糙，呈颗粒状，形成乳晕，其内有15-20个乳导管开口，乳头周围有皮脂腺开口及一圈色素沉着，称乳晕区，其表面有较多小隆起，深面为乳晕腺，可分泌脂性物质润滑乳头。第2页/共41页(二）二）乳房的主要内部结构乳房的主要内部结构 乳房主要由腺体、导管、乳头、乳房主要由腺体、导管、乳头、乳房主要由腺体、导管、乳头、乳房主要由腺体、导管、乳头、脂肪组织和纤维组织等构成。其内脂肪组织和纤维组织等构成。其内脂肪组织和纤维组织等构成。其内脂肪组织和纤维组织等构成。其内 部结构有如一棵倒着生长的
3、小树。部结构有如一棵倒着生长的小树。部结构有如一棵倒着生长的小树。部结构有如一棵倒着生长的小树。1、腺体：有、腺体：有1520个腺叶个腺叶 腺小叶腺小叶小乳管、腺泡。小乳管、腺泡。2、导管：导管系统、导管：导管系统大导管大导管 各级导管各级导管末端导管，末端导管，以乳头为中心放射状排列。以乳头为中心放射状排列。3、纤维组织：皮下浅筋膜与乳房、纤维组织：皮下浅筋膜与乳房腺体之间有纤维索带相连，称之为腺体之间有纤维索带相连，称之为乳房悬韧带，乳房悬韧带，cooper韧带。韧带。第3页/共41页51 1位置位置乳腺后间隙乳腺后间隙 2 2形态形态乳头乳头 乳晕乳晕 乳晕腺乳晕腺 3 3结构结构乳腺叶
4、乳腺叶 乳腺小叶乳腺小叶 输乳管输乳管 输乳管窦输乳管窦 乳房悬韧带乳房悬韧带 或或CooperCooper韧带韧带 乳头乳头乳晕乳晕乳晕乳晕腺腺输乳管窦输乳管窦输乳管输乳管乳腺小叶乳腺小叶胸大胸大肌肌乳腺小乳腺小叶叶乳房悬韧带乳房悬韧带输乳输乳管管输乳输乳孔孔乳腺后间隙乳腺后间隙输乳管窦输乳管窦第4页/共41页乳房构造的临床意义乳房构造的临床意义 正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。n n乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等。n n距乳头约1.5cm处输入管膨大形成输乳管窦，有储存乳汁的作用，是乳管内乳头状瘤的好发部
5、位。n n乳腺癌时，如癌块侵入Coopers韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征酒窝征”。第5页/共41页一、（一、（1）乳腺胚胎发生）乳腺胚胎发生n n自自自自胚胚胚胚胎胎胎胎第第第第6 6周周周周，在在在在躯躯躯躯干干干干腹腹腹腹面面面面双双双双侧侧侧侧形形形形成成成成两两两两条条条条对对对对称称称称的的的的带带带带状状状状乳乳乳乳腺腺腺腺（6-86-8对对对对始始始始基基基基）；第第第第9 9周周周周，第第第第5 5肋肋肋肋间间间间一一一一对对对对乳乳乳乳腺腺腺腺始始始始基基基基继继继继续续续续发发发发育育育育，形形形形成成成成乳乳乳乳芽芽芽芽，其其其其他他他
6、他退退退退化化化化。若若若若未未未未退退退退化化化化而而而而继继继继续续续续发发发发育育育育则则则则形形形形成成成成副副副副乳乳乳乳。乳乳乳乳腺腺腺腺在在在在胚胚胚胚胎胎胎胎发发发发育育育育中中中中出出出出现现现现异异异异常常常常：一一一一侧侧侧侧或或或或双双双双侧侧侧侧乳乳乳乳腺腺腺腺缺缺缺缺如如如如；副副副副乳乳乳乳；先天性乳头凹陷。先天性乳头凹陷。先天性乳头凹陷。先天性乳头凹陷。第6页/共41页第7页/共41页第8页/共41页第9页/共41页（2）、乳腺主要生理期）、乳腺主要生理期特点特点n n1、青春期青春期 乳腺在雌激素作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加，最后形成小叶；n
7、n2、性成熟期性成熟期 乳腺随着月经周期的变化而改变，分增殖期、分泌期及月经期；n n3、妊娠期妊娠期 妊娠早期乳腺小管增大、增多，腺泡也增多，导管扩张，妊娠后期，除腺体导管增大外，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物；n n4、哺乳期哺乳期 乳腺受泌乳素影响，小叶内腺体大量增多，官腔明显扩大，腺泡上皮顶端脱落形成乳汁，进入扩大的导管内储存，待泌乳用；n n5、老年期老年期 乳腺腺体逐渐萎缩变薄，脂肪相对增多，是因为雌激素分泌减少所致。第10页/共41页第11页/共41页n n三、三、三、三、内分泌激素对乳房的影响内分泌激素对乳房的影响内分泌激素对乳房的影响内分泌激素对乳房的影响n n（一
8、）卵巢激素（一）卵巢激素（一）卵巢激素（一）卵巢激素n n 1 1、雌雌激激素素：刺刺激激乳乳导导管管生生长长（青青春春发发育育期期）及及乳腺小叶腺泡发育及乳汁形成。乳腺小叶腺泡发育及乳汁形成。n n 2 2、孕孕激激素素：在在雌雌激激素素作作用用下下产产生生生生物物学学效效应应，共共同同作作用用于于乳乳腺腺促促进进其其发发育育，二二者者比比例例适适当当，乳乳腺发育正常。腺发育正常。n n（二）脑垂体激素（二）脑垂体激素（二）脑垂体激素（二）脑垂体激素n n1 1、催催乳乳素素：促促进进乳乳房房生生长长、发发育育，发发动动、维维持持泌乳泌乳n n2 2、促促性性腺腺激激素素：促促卵卵泡泡激激素
9、素、黄黄体体生生成成素素。参参与雌、孕激素调节。与雌、孕激素调节。第12页/共41页n n3 3、促甲状腺激素：促进甲状腺素分泌，刺、促甲状腺激素：促进甲状腺素分泌，刺激全身代谢，间接促进激全身代谢，间接促进 乳房生长、发育。乳房生长、发育。n n 4 4、生长激素：在、生长激素：在甲状腺素协同下发挥生甲状腺素协同下发挥生物学效应，间接影响物学效应，间接影响 乳房发育。乳房发育。n n 5 5、促肾上腺皮质激素：促进雌、雄激素、促肾上腺皮质激素：促进雌、雄激素分泌，分泌，影响乳房发育。影响乳房发育。n n（三）其他激素：甲状腺激素、肾上腺皮（三）其他激素：甲状腺激素、肾上腺皮质激素、胎盘激素。
10、质激素、胎盘激素。第13页/共41页乳房在月经周期中的变化乳房在月经周期中的变化 乳腺在月经周期中主要表现为月经前增殖，月经后复旧，周而复始，不断重复。增殖期增殖期：停经后7-8天开始至18-19天止，此期乳腺导管延伸，管腔扩大，腺管末端分支增多扩张为腺泡构成新小叶，自行经前5-7天开始到月经来潮为止，乳腺小叶扩大，腺泡增生肥大，管周纤维组织变软、疏松、水肿及少许淋巴细胞侵润，乳房增大发胀，轻度疼痛和压痛，行径后症状减轻或消失月经期月经期：月经开始到行径后7-8天止，生理所致的内分泌改变导管末端和小叶明显退化复原，小腺管系统萎缩，间质紧缩，多余的水分吸收，乳腺变软变小，若内分泌紊乱，乳腺小叶周
11、期变化月与经周期改变不协调可导致乳腺小叶增生第14页/共41页n n四、血管分布及淋巴引流四、血管分布及淋巴引流四、血管分布及淋巴引流四、血管分布及淋巴引流n n（一）动脉分布一）动脉分布n n1 1、胸廓内动脉的穿支：又称内乳动脉，分布于乳腺内侧。、胸廓内动脉的穿支：又称内乳动脉，分布于乳腺内侧。n n2 2、腋腋动动脉脉分分支支：为为乳乳腺腺上上部部和和外外侧侧的的血血供供。自自内内向向外外依依次次为为胸胸最最上上动动脉脉、胸胸肩肩峰峰动动脉脉、胸胸外外侧侧动动脉脉、胸胸背背动动脉。脉。n n3 3、肋间动脉、肋间动脉n n（二）静脉分布（二）静脉分布n n 乳乳房房静静脉脉回回流流对对乳
12、乳腺腺癌癌转转移移有有重重要要意意义义。关关系系密密切切的的有：有：n n1 1、浅静脉：乳静脉、颈浅静脉，颈前静脉。、浅静脉：乳静脉、颈浅静脉，颈前静脉。n n2 2、乳房深静脉：、乳房深静脉：n n1 1）内乳静脉，这是引流乳腺最大静脉。）内乳静脉，这是引流乳腺最大静脉。n n2 2）腋静脉，周围有丰富淋巴组织。）腋静脉，周围有丰富淋巴组织。n n3 3）肋间静脉）肋间静脉n n 三三条条静静脉脉血血流流均均可可经经上上腔腔静静脉脉进进入入肺肺，是是乳乳腺腺癌癌发发生生肺肺转转移移的的主主要要途途径径。注注意意：椎椎静静脉脉系系统统：椎椎静静脉脉系系统统与与腔腔静静脉脉系系统统的的血血液液
13、可可相相互互流流通通，是是乳乳腺腺癌癌发发生生骨骨转转移移的的主要途径。主要途径。第15页/共41页乳房的淋巴引流乳房的淋巴引流n n乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；n n乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结n n一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；n n两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；n n乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；n n乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋
14、巴结。第16页/共41页乳房的淋巴输出途径图乳房的淋巴输出途径图第17页/共41页n n 临床意义临床意义n n1 1、乳乳房房皮皮肤肤淋淋巴巴管管：分分布布于于乳乳头头、乳乳晕晕及及其其周周围围皮皮肤肤。乳乳腺腺癌癌累累及及乳乳房房浅浅淋淋巴巴管管网网时时，可可导导致致所所属属范范围围的的淋淋巴巴回回流流受受阻阻，发发生生淋淋巴巴水水肿肿。由由于于皮皮肤肤在在毛毛囊囊处处与与皮皮下下组组织织连连结结紧紧密密，可可见见毛毛囊囊处处出现很多点状凹陷，呈出现很多点状凹陷，呈“桔皮样桔皮样桔皮样桔皮样”改变改变改变改变。n n2 2、腋淋巴结：、腋淋巴结：乳癌出现腋淋巴结转移时，有助乳癌出现腋淋巴结
15、转移时，有助于选择治疗方案和于选择治疗方案和 判断预后。位置越高，预后判断预后。位置越高，预后越差。越差。n n3 3、胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）；乳癌出现内、胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）；乳癌出现内乳淋巴结转移是预后不良的标志。位于乳腺内侧乳淋巴结转移是预后不良的标志。位于乳腺内侧及中央的肿瘤内乳淋巴结转移及中央的肿瘤内乳淋巴结转移 率较高。率较高。第18页/共41页n n4 4、胸肌间淋巴结：也是乳癌转移的重要部位之、胸肌间淋巴结：也是乳癌转移的重要部位之一。一。n n5 5、两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；一侧乳房
16、的淋巴液可流向对侧；一侧乳房癌变可一侧乳房癌变可转移至对侧。转移至对侧。n n 总之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窝和内总之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窝和内乳淋巴结，它们都是乳腺癌转移的第一站淋巴结。乳淋巴结，它们都是乳腺癌转移的第一站淋巴结。此外，乳房的淋巴引流与静脉回流，尤其是椎静此外，乳房的淋巴引流与静脉回流，尤其是椎静脉系统相互关系，这就是临床上乳癌在出现肺转脉系统相互关系，这就是临床上乳癌在出现肺转移之前较早地出现脊椎、骨盆或颅骨转移的原因移之前较早地出现脊椎、骨盆或颅骨转移的原因所在。所在。第19页/共41页乳腺常见疾病乳腺常见疾病n n乳腺炎n n乳腺增生症n n乳导管扩张n n
17、乳腺囊肿n n乳腺肿瘤第20页/共41页第21页/共41页急性乳腺炎急性乳腺炎 acute mastitisn n概念(concept):乳 腺的急性化脓性感染,多见于初产妇之产后3-4周.n n病因(pathogeny):乳汁淤积.细菌入侵第22页/共41页临床表现临床表现clinic manifestn n乳房局部单纯性炎症乳房局部单纯性炎症乳房蜂窝织炎乳房蜂窝织炎乳房脓肿乳房脓肿(breast abscess)(breast abscess)(单房单房oror多房性多房性)表浅部位表浅部位-局部红肿热痛局部红肿热痛+浸润性痛性肿块浸润性痛性肿块+同侧腋同侧腋淋巴结肿痛淋巴结肿痛乳房深部乳
18、房深部乳房疼痛乳房疼痛+畏寒发热畏寒发热+腋淋巴结肿痛腋淋巴结肿痛第23页/共41页乳房脓肿的不同部位乳房脓肿的不同部位diverse place of breast diverse place of breast abscessabscess 第24页/共41页乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病mastopathyn n概念概念:本病也称慢性囊性乳腺病本病也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病简称乳腺病,mastopathy),mastopathy),是乳腺是乳腺实质的良性病理性增生实质的良性病理性增生,常见于中年妇女常见于中年妇女.n n病因病因:1:1、体内女性激素代谢障碍、体内女性激素代谢障碍,内分
19、泌失调和精神因素内分泌失调和精神因素黄体黄体酮分泌减少、雌激素增多酮分泌减少、雌激素增多乳腺实质增生过度和复旧不全乳腺实质增生过度和复旧不全 2 2、部分乳腺实质中部分乳腺实质中ERER、PRPR质和量异常质和量异常使乳腺各部分增生程度参差使乳腺各部分增生程度参差不齐。不齐。第25页/共41页临床表现临床表现clinic manifestn乳房胀痛和乳房肿块或者腺体增厚，特点是部分病人具有周期性疼痛(疼痛与月经周期有关)第26页/共41页乳房肿瘤乳房肿瘤breast tumourn n女性乳房肿瘤的发病率女性乳房肿瘤的发病率(incidence)(incidence)甚高甚高n n良性肿瘤中纤
20、维腺瘤良性肿瘤中纤维腺瘤(fibroadenoma)(fibroadenoma)为最多为最多(占占3/4),3/4),乳管内乳乳管内乳头状瘤头状瘤(intraductal papilloma)(intraductal papilloma)占占1/5.1/5.n n恶性肿瘤大多数是乳癌恶性肿瘤大多数是乳癌(98%),(98%),肉瘤肉瘤(sarcoma)(sarcoma)少见少见n n男性乳房肿瘤极少男性乳房肿瘤极少,男性乳癌发病率为女性的男性乳癌发病率为女性的(1%)(1%)第27页/共41页乳腺癌乳腺癌 breast cancern n占女性恶性肿瘤第二位（占女性恶性肿瘤第二位（7 7101
21、0），在上海等大城市报告占首），在上海等大城市报告占首位目前呈逐年上升趋势，在年龄上有年轻化趋势位目前呈逐年上升趋势，在年龄上有年轻化趋势n n发病的高危人群（易感人群）：月经初潮发病的高危人群（易感人群）：月经初潮1212岁、绝经岁、绝经5252岁、岁、4040岁以上未孕、第一胎足月产岁以上未孕、第一胎足月产3535岁、乳癌家族史、曾患一侧乳癌、岁、乳癌家族史、曾患一侧乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生症、肥胖妇女、有精神创伤患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生症、肥胖妇女、有精神创伤的妇女的妇女.第28页/共41页乳腺癌的病因乳腺癌的病因pathogeny of breast cancer
22、n n与雌二醇、雌酮水平升高有关（见高危人群）与雌二醇、雌酮水平升高有关（见高危人群）n n营养过剩、肥胖、高脂饮食营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺加强或延长雌激素对乳腺上皮的刺激激n n长期饮酒长期饮酒血中雌激素水平升高血中雌激素水平升高n n其他：哺乳时间半年、不良情绪长期困扰、农药和辐射等环境其他：哺乳时间半年、不良情绪长期困扰、农药和辐射等环境因素因素第29页/共41页乳腺癌的病理类型乳腺癌的病理类型pathology types of breast cancerpathology types of breast cancern n非浸润性癌非浸润性癌:导管内癌导
23、管内癌;小叶原位癌小叶原位癌 ;乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌.属早期属早期,预后预后好好.n n早期浸润性癌早期浸润性癌:早期浸润性导管癌早期浸润性导管癌;早期浸润性小叶癌早期浸润性小叶癌.仍属早期仍属早期,预后预后较好较好.n n浸润性特殊癌浸润性特殊癌:乳头状癌乳头状癌;髓样癌髓样癌;小管癌小管癌;粘液腺癌等粘液腺癌等;分化较高分化较高,预后预后尚好尚好.n n浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌:硬癌硬癌,单纯癌单纯癌,腺癌腺癌;浸润性导管癌浸润性导管癌;浸润性小叶癌等浸润性小叶癌等.分化低分化低,预后较差预后较差.占占80%80%n n其它罕见癌其它罕见癌第30页/共41页乳腺癌的临床表现
24、乳腺癌的临床表现clinic manifest of breast cancerclinic manifest of breast cancern n早期表现(early manifest)无痛单发小肿块（亚临床早期可无肿块）（特点(specialty)：质硬、表面不光滑、与周围分界欠清、活动度差）第31页/共41页乳腺癌的临床表现乳腺癌的临床表现clinic manifest of breast cancerclinic manifest of breast cancern n病情进展乳房皮肤凹陷（“酒窝征）（Cooper韧带受累）、桔皮样外观（皮下淋巴管堵塞真皮水肿）、乳头抬高或凹陷、肿块
25、与胸肌或皮肤粘连固定、卫星结节、皮肤溃疡（恶臭）腋窝淋巴结无痛性肿大甚或融合、肺骨肝等远处转移表现第32页/共41页乳房皮肤凹陷（乳房皮肤凹陷（“酒窝征酒窝征”fossette）第33页/共41页桔皮样外观桔皮样外观(orange skin)第34页/共41页左右不对称左右不对称,乳头不在同一水平面乳头不在同一水平面第35页/共41页特殊类型的乳腺癌特殊类型的乳腺癌special types of breast cancerspecial types of breast cancern n炎性乳腺癌炎性乳腺癌inflammatory breast carcinomainflammatory b
26、reast carcinoma 局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳局部皮肤呈炎症性改变并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎腺炎(acute mastitisacute mastitis)，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗抗炎治疗 无效，发展快、病程短、预后差。无效，发展快、病程短、预后差。第36页/共41页炎性乳腺癌炎性乳腺癌inflammatory breast carcinomainflammatory breast carcinoma第37页/共41页乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌 Pagets ca
27、rcinoma of the breastPagets carcinoma of the breast 乳头湿疹样乳腺癌（乳头湿疹样乳腺癌（Pagets carcinoma of the breastPagets carcinoma of the breast）：初起乳头有瘙）：初起乳头有瘙痒、烧灼感痒、烧灼感 ，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。术切除。第38页/共41页乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌 Pagets carcinoma of the breastPagets carcinoma of the breast第39页/共41页 谢谢！谢谢！第40页/共41页