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1、会计学1盆腔盆腔(pnqing)淋巴结的影像解剖及临床淋巴结的影像解剖及临床应用应用第一页，共35页。2 contentsn n正常正常(zhngchng)盆腔淋巴结的命名原则盆腔淋巴结的命名原则n n正常正常(zhngchng)盆腔淋巴结解剖及引流盆腔淋巴结解剖及引流n n盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）第1页/共35页第二页，共35页。3正常盆腔正常盆腔(pnqing)淋巴结的命淋巴结的命名原则名原则n n淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉脉n n与局部与局部(jb)器官的直接关系器官的直接关系n n目前普遍认可的
2、腹部淋巴结正常大小为短目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在径在5mm和和10mm之间之间第2页/共35页第三页，共35页。4主动脉下腔静脉(jngmi)间淋巴结腹股沟淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结下腔静脉(jngmi)前淋巴结髂总淋巴结左侧(zu c)主动脉旁淋巴结第3页/共35页第四页，共35页。5第4页/共35页第五页，共35页。6正常正常(zhngchng)盆腔淋巴结解盆腔淋巴结解剖及引流剖及引流第5页/共35页第六页，共35页。7第6页/共35页第七页，共35页。8髂总外侧淋巴结骶岬前淋巴结肠系膜下淋巴结结直肠癌淋巴结转移(zhuny)第7页/共35页第八页，共35页。9第8页/共35
3、页第九页，共35页。10第9页/共35页第十页，共35页。11n n淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议多争议n n恶性淋巴结大小可以位于恶性淋巴结大小可以位于(wiy)正常值范正常值范围围n n增大的淋巴结未必是肿瘤性的增大的淋巴结未必是肿瘤性的n n淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如影像学特征（例如PET/CT或者增强或者增强MRI），），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大更大第10页/共35页第十一页，共35页。12盆腔盆腔(pnqing)淋巴结转移规
4、律（以淋巴结转移规律（以直肠癌为例）直肠癌为例）了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常(fichng)必要的。第11页/共35页第十二页，共35页。13直肠直肠(zhchng)(zhchng)淋巴引流淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组上、中、下三组上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结淋巴结和肠系膜下淋巴结淋巴结和肠系膜下淋巴结淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带中组：向两
5、侧延盆膈肌内侧，经侧韧带中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行内淋巴结扩散至髂内淋巴结行内淋巴结扩散至髂内淋巴结行内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组：穿过下组：穿过下组：穿过下组：穿过(chun u)(chun u)(chun u)(chun u)盆膈肌经坐骨盆膈肌经坐骨盆膈肌经坐骨盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结第12页/共35页第十三页，共35页。14n n腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向
6、上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方n n反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)也可向两侧也可向两侧也可向两侧也可向两侧n n只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠癌生物学行为特点(tdin)直肠癌淋巴结转移规律第13页/共35页第十四页，
7、共35页。15直肠直肠(zhchng)(zhchng)淋巴淋巴结分区结分区n nMLNMLNMLNMLN：直肠：直肠：直肠：直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)系膜淋巴结系膜淋巴结系膜淋巴结系膜淋巴结n nULNULNULNULN：沿直肠：沿直肠：沿直肠：沿直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)上动脉和肠系膜下动脉分布上动脉和肠系膜下动脉分布上动脉和肠系膜下动脉分布上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结的淋巴结的淋巴结的淋巴结n nLLNLLNLLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 n nEL
8、NELNELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结：髂外淋巴结：髂外淋巴结n nILNILNILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结第14页/共35页第十五页，共35页。16MLNMLN：直肠系膜淋巴：直肠系膜淋巴结结n n向下向下向下向下(xin xi)(xin xi)(xin xi)(xin xi)转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴结距肿瘤不超过结距肿瘤不超过结距肿瘤不超过结距肿瘤不超过 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm n n向上转移淋巴结距肿瘤超向上转移淋巴结距肿瘤超向上转移淋巴结距肿瘤超向上转移淋巴结距肿瘤超过过过过10 cm10 cm10 cm10 cm机
9、率机率机率机率 2%2%2%2%all patientsPatients with positive lymph nodes MLN46%46%87%87%第15页/共35页第十六页，共35页。17ULNULN：沿直肠：沿直肠(zhchng)(zhchng)上动脉上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMA第16页/共35页第十七页，共35页。18ULNULN：沿直肠：沿直肠(zhchng)(zhchng)上动脉上动脉和肠系膜下动脉分和肠系膜下动脉分布的淋巴结布的淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ULN28%
10、56%ULN转移(zhuny)者都有其他部位淋巴结转移(zhuny)第17页/共35页第十八页，共35页。19LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 all patientsPatients with positive lymph nodes LLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%high seatedmiddle-seatedLower seatedLLN5%5%13%第18页/共35页第十九页，共35页。20ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ELN4%9%low-se
11、ated tumors and/or APRhigh or middleseated and/or ARELN5%3%ELN第19页/共35页第二十页，共35页。21ILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结Only 1%risk of positive inguinal lymph nodes.All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.ILN第20页/共35页第二十一页，共35页。22直肠癌复发直肠癌复发(f f)(f f)规律规律all patientspatientswith recurrence骶前区骶前区22%49%
12、盆侧壁区盆侧壁区 (髂内血管区髂内血管区)6%21%下盆腔区下盆腔区 （坐骨直肠窝（坐骨直肠窝/肛门括约肌）肛门括约肌）4%12%盆腔前区盆腔前区5%17%吻合口吻合口/10-21%第21页/共35页第二十二页，共35页。23CI髂髂总总淋淋巴巴结结淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界 后界后界外侧界外侧界髂总髂总主动脉分叉或主动脉分叉或腰腰4 45 5间隙间隙髂总动髂总动脉分叉脉分叉动静脉动静脉前前7mm7mmL5L5椎体和骶岬椎体和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁7mm7mm（腰大肌）（腰大肌）第22页/共35页第二十三页，共35页。24淋巴结淋巴结
13、上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂外髂外髂总髂总分叉分叉股骨头股骨头上缘上缘动静脉动静脉前前7mm7mm动静脉后动静脉后7mm7mm（连接到（连接到闭孔区域）闭孔区域）动静脉外动静脉外7mm7mm（腰大肌（腰大肌或髂肌）或髂肌）动静脉动静脉内内7mm7mm髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II第23页/共35页第二十四页，共35页。25淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂内髂内髂总髂总分叉分叉尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴结后巴结后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：
14、腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉内内7mm7mm髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII第24页/共35页第二十五页，共35页。26淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节的下界的下界（连接髂（连接髂内区）内区）闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨颈上缘）颈上缘）上中：上中：连接髂连接髂外区外区下：耻下：耻骨后缘骨后缘上中：连上中：连接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宫或子宫或小肠小肠闭孔淋巴结EIIIObt第25页/共3
15、5页第二十六页，共35页。27淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界骶前骶前髂总分叉髂总分叉S2S2下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结第26页/共35页第二十七页，共35页。28直肠癌放疗直肠癌放疗(fn lio)(fn lio)靶区勾靶区勾画画n n必须照射必须照射必须照射必须照射(zhosh)(zhosh)(zhosh)(zhosh)的靶区（的靶区（的靶区（的靶区（CTVCTVCTVCTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部）
16、：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前分闭孔淋巴结、骶前分闭孔淋巴结、骶前分闭孔淋巴结、骶前直乙交界(jioji)第27页/共35页第二十八页，共35页。29直肠癌放疗直肠癌放疗(fn lio)(fn lio)靶区勾靶区勾画画选择选择选择选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)照射的靶区照射的靶区照射的靶区照射的靶区肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照
17、射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/31/31/31/3阴道时可考阴道时可考阴道时可考阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结虑照射腹股沟淋巴结虑照射腹股沟淋巴结虑照射腹股沟淋巴结第28页/共35页第二十九页，共35页。30直肠癌放疗直肠癌放疗(fn lio)(fn lio)靶区照靶区照射范围射范围下盆腔：下界：包括整个(zhngg)直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）第29页/共35页第三十页，共35页。
18、31直肠癌放疗靶区照射直肠癌放疗靶区照射(zhosh)(zhosh)范围范围下盆腔：下盆腔：下盆腔：下盆腔：除非有确切的证据证实肿块除非有确切的证据证实肿块除非有确切的证据证实肿块除非有确切的证据证实肿块(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)侵犯坐骨直肠窝，侵犯坐骨直肠窝，侵犯坐骨直肠窝，侵犯坐骨直肠窝，否则否则否则否则CTVCTVCTVCTV不必超过肛提肌。一旦肿块不必超过肛提肌。一旦肿块不必超过肛提肌。一旦肿块不必超过肛提肌。一旦肿块(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)穿透直穿透直穿透直穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，肠
19、系膜和肛提肌或周围组织，肠系膜和肛提肌或周围组织，肠系膜和肛提肌或周围组织，CTVCTVCTVCTV应在肿块应在肿块应在肿块应在肿块(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)(zhn kui)周围外放周围外放周围外放周围外放1 1 1 12cm2cm2cm2cm第30页/共35页第三十一页，共35页。32直肠癌放疗直肠癌放疗(fn lio)(fn lio)靶区照靶区照射范围射范围中盆腔：包括直肠中盆腔：包括直肠中盆腔：包括直肠中盆腔：包括直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)、骶前、髂内和部分闭孔淋巴、骶前、髂内和部分闭孔淋巴、骶前、髂内和部分闭孔淋巴
20、、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结结结结后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁1cm1cm1cm1cm第31页/共35页第三十二页，共35页。33直肠癌放疗靶区照射直肠癌放疗靶区照射(zhosh)(zhosh)范围范围上盆腔：上盆腔：上盆腔：上盆腔：上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm2cm2cm2cm髂内淋巴结：淋巴结
21、上界到髂总分叉髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉(fn ch)(fn ch)(fn ch)(fn ch)处（骶岬）处（骶岬）处（骶岬）处（骶岬）骶前淋巴结：骶前淋巴结：骶前淋巴结：骶前淋巴结：CTVCTVCTVCTV包括骶骨前包括骶骨前包括骶骨前包括骶骨前1cm1cm1cm1cm直乙交界(jioji)第32页/共35页第三十三页，共35页。34小结小结(xioji)(xioji)n n正常盆腔淋巴结的命名正常盆腔淋巴结的命名(mng mng)原则原则n n正常盆腔淋巴结解剖及引流正常盆腔淋巴结解剖及引流n n盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）第33页/共35页第三十四页，共35页。35第34页/共35页第三十五页，共35页。