《医学专题一.胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一.胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt（39页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、胸痹心痛胸痹心痛(xn tn(xn tn)短气病脉证并治第短气病脉证并治第九九目的要求目的要求：1、了解胸痹心痛短气三者的概念及合篇意义。2、熟悉本篇所述病证的病因病机。3、掌握(zhngw)胸痹心痛的辨证论治。4、掌握条文：1345689第一页，共三十九页。概述：概述：胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦(shngjio)阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。短气：属胸痹心痛中的伴发症。合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在胸中，在病变过程中又常相互影响。第二页，共三十九页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机：病机：【原文】【原文
2、】师曰：夫脉当取太过不及，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即胸痹而，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（1）讨论：讨论：阳微阳微阳微阳微-不及不及不及不及-上焦阳虚上焦阳虚上焦阳虚上焦阳虚 脉脉脉脉 胸痹胸痹胸痹胸痹 上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻 阴弦阴弦阴弦阴弦-太过太过太过太过-阴寒内盛阴寒内盛阴寒内盛阴寒内盛 （本）（本）（本）（本）（标）（标）（标）（标）心疼心疼心疼心疼第三
3、页，共三十九页。【原文】【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。（平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2 2）讨论：讨论：平人平人外貌如常外貌如常寒湿寒湿短气短气阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机(qj)无寒热无寒热无外感无外感痰瘀痰瘀第四页，共三十九页。其义有三：其义有三：短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。如灵灵 杂杂病云：病云：“心痛，但短气不足以息，剌手太阴心痛，但短气不足以息，剌手太阴”。若平时如常人而常突然出现短气者，有导致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早(jzo)治疗。提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓时，则
4、应重在扶正以治本。第五页，共三十九页。二二证治证治【原文】【原文】胸胸痹痹之之病病，喘喘息息(chunx)咳咳唾唾胸胸背背痛痛、短短气气、寸寸口口脉沉而迟，关上小紧数，脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤主之。主之。（3）提提示：论述胸痹的典型证候、治法、主方。示：论述胸痹的典型证候、治法、主方。第六页，共三十九页。讨讨论：论：胸背痛-胸阳痹阻，气机不畅症状(zhngzhung)喘息咳唾-痰浊上乘，肺失肃降短气-痰阻气滞胸痹之病寸口沉迟-上焦阳虚脉象关上小紧-中焦寒饮内盛第七页，共三十九页。n n病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳n n治法：通阳散结，豁痰下气n n方药：栝楼薤白
5、白酒(biji(biji)汤 全栝楼 涤痰散结以开痹 薤 白 通阳下气 白 酒 温通血脉，以行药势。第八页，共三十九页。【原文】【原文】胸胸痹痹不不得得卧卧，心心病病彻彻背背者者，栝栝楼楼薤薤白白半半夏汤主之。（夏汤主之。（4）提提示：论述示：论述(lnsh)痰饮壅盛的胸痹证治。痰饮壅盛的胸痹证治。第九页，共三十九页。讨论讨论(toln)：症状与病机：症状与病机：喘息咳唾不得卧-痰涎壅盛，气逆较甚痰饮壅盛胸痹胸背痛短气心痛彻背-阳气痹阻，波及心脉阳气痹阻（心胸）（心胸）治疗：通阳散结，逐饮降逆栝楼薤白半夏汤加半夏-增豁痰降逆之功即：栝楼薤白白酒汤增白酒-以助通阳行痹之功第十页，共三十九页。“不
6、得卧不得卧”症之鉴别症之鉴别(jinbi)(jinbi)胸痹不得卧胸痹不得卧,心痛彻背心痛彻背-痰浊壅盛，胸阳痹阻痰浊壅盛，胸阳痹阻 -栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮）（消痰逐饮）咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠-痰浊壅肺痰浊壅肺-皂荚丸皂荚丸（涤痰开壅）（涤痰开壅）肺痈，喘不得卧肺痈，喘不得卧-邪实气闭邪实气闭-葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪）（泻肺逐邪）支饮，咳逆倚息不得卧支饮，咳逆倚息不得卧-外寒内饮外寒内饮-小青龙汤小青龙汤（散寒化饮）（散寒化饮）第十一页，共三十九页。【原文】【原文】胸痹心中痞，留气结胸痹心中痞，留气结(q ji)(q ji
7、)在胸，胸满，胁在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（亦主之。（5）提提 示：论述胸痹虚实不同的证治。示：论述胸痹虚实不同的证治。第十二页，共三十九页。讨讨 论：论：症状与病机：胸痹胸痹(xin(xin b)b)主症主症 上焦阳虚上焦阳虚,阴寒上乘阴寒上乘 胸 满 中上二焦阳虚 心中痞心中痞上焦阳虚，饮阻气逆上焦阳虚，饮阻气逆 寒饮结聚心胸寒饮结聚心胸 胁下逆抢心胁下逆抢心 中焦阳虚，寒饮上逆中焦阳虚，寒饮上逆第十三页，共三十九页。治疗：枳实薤白桂枝汤：栝楼、薤白通阳散结，泄满降逆桂枝、厚朴(hup)、枳实（偏治寒饮结聚）人参汤：参、草
8、、姜、术温中益气、助阳祛寒（偏治中焦阳虚）实者-发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等兼症虚者-倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质淡，脉弱等第十四页，共三十九页。【原文】【原文】胸胸痹痹，胸胸中中气气塞塞，短短气气(dunq)，茯茯苓苓杏杏仁仁甘甘草草汤汤主主之之；橘橘枳姜汤亦主之。（枳姜汤亦主之。（6）讨论：讨论：病机、症状与治疗：痰饮上乘胸中气塞偏水饮盛者茯苓杏仁甘草汤致治疗（宣肺利水）胸中气机痹阻短气偏于气滞甚者橘枳姜汤（理气化饮）咳逆痰多，小便不利等兼症胸脘痞满，呕逆等第十五页，共三十九页。【原文】【原文】胸痹缓急胸痹缓急(hunj)者，薏苡附子散主之。（者，薏苡附子散主之。（7）讨讨论
9、论：病机：寒湿相搏，胸阳痹阻主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑，脉沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。治法：温阳散寒，除湿宣痹薏苡仁化湿宣痹薏苡附子散附子（炮）温阳散寒第十六页，共三十九页。【原文】【原文】【原文】【原文】心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实(zh(zh sh)sh)汤主之。汤主之。汤主之。汤主之。（8 8）提提提提 示：论述寒饮气逆心痛的证治。示：论述寒饮气逆心痛的证治。示：论述寒饮气逆心痛的证治。示：论述寒饮气逆心痛的证治。讨讨讨讨 论：论：论：论：桂枝桂枝桂枝桂枝-通阳化饮降逆通阳化饮降
10、逆通阳化饮降逆通阳化饮降逆 桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤 生姜生姜生姜生姜-温化寒饮温化寒饮温化寒饮温化寒饮 枳实枳实枳实枳实-消痞散结消痞散结消痞散结消痞散结 功功功功 用：温阳化饮，下气降逆。用：温阳化饮，下气降逆。用：温阳化饮，下气降逆。用：温阳化饮，下气降逆。第十七页，共三十九页。病机与症状：病机与症状：阻滞气机阻滞气机-心中痞心中痞寒饮上逆心胸寒饮上逆心胸痹阻心脉痹阻心脉(xnmi)-心悬痛心悬痛可伴短气、呕逆、胸满等症。可伴短气、呕逆、胸满等症。第十八页，共三十九页。鉴鉴别：别：桂枝桂枝(u zh)(u zh)生姜枳实汤证生姜枳实汤证以心悬痛为主以心悬痛
11、为主-偏心脉痹阻偏心脉痹阻 心中痞心中痞枳实薤白桂枝汤证枳实薤白桂枝汤证以胸痹为主以胸痹为主-部位广，寒饮部位广，寒饮甚甚 通阳散寒化饮通阳散寒化饮 用桂枝、生姜之属用桂枝、生姜之属 治疗治疗 通痹散结开胸通痹散结开胸 用薤白、栝蒌之类用薤白、栝蒌之类第十九页，共三十九页。【原文【原文(yunwn)】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9）讨讨论论：病病机：机：阴寒痼结，寒气攻冲。阴寒痼结，寒气攻冲。主主症：症：心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、汗汗出、脉沉紧等。出、脉沉紧等。治治疗：疗：温阳逐寒止痛温阳逐寒止痛-乌
12、头赤石脂丸乌头赤石脂丸乌、附、干姜、蜀椒乌、附、干姜、蜀椒大辛大热，温阳散寒大辛大热，温阳散寒赤石脂、蜜赤石脂、蜜甘温养心，调中缓急甘温养心，调中缓急第二十页，共三十九页。鉴鉴别：别：栝蒌薤白半夏栝蒌薤白半夏(bnxi)汤证汤证兼喘急、咳唾、不得卧兼喘急、咳唾、不得卧心痛彻背心痛彻背乌头赤石脂丸证乌头赤石脂丸证痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧痰饮壅盛，胸阳痹阻痰饮壅盛，胸阳痹阻通阳散结，豁痰降逆通阳散结，豁痰降逆病机病机治则治则阴寒痼结，寒气攻冲阴寒痼结，寒气攻冲温阳逐寒温阳逐寒第二十一页，共三十九页。胸痹、心痛病证归纳胸痹、心痛病证归纳 成因：上焦成因：上焦(sh
13、ngjio)(shngjio)阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，气机痞塞（本虚标实）气机痞塞（本虚标实）主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧胸胸（栝蒌薤白白酒汤）（栝蒌薤白白酒汤）重证重证:主症加不得卧，心痛彻背主症加不得卧，心痛彻背栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心实证：实证：枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤痹痹虚证：虚证：人参汤人参汤偏水饮盛偏水饮盛茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤轻证：胸中气塞、短气轻证：胸中气塞、短气偏气滞甚偏气滞甚橘枳姜汤橘枳姜汤急证：胸
14、痹主证，疼甚疼急急证：胸痹主证，疼甚疼急薏苡附子散薏苡附子散第二十二页，共三十九页。心心痛痛轻证：心中痞、诸逆心悬痛轻证：心中痞、诸逆心悬痛轻证：心中痞、诸逆心悬痛轻证：心中痞、诸逆心悬痛桂枝生姜桂枝生姜桂枝生姜桂枝生姜(shnjin)(shnjin)枳实汤枳实汤枳实汤枳实汤重证：心痛彻背，背痛彻心重证：心痛彻背，背痛彻心乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸第二十三页，共三十九页。思思考考题题1、胸痹、心痛的病因病机是什么？、胸痹、心痛的病因病机是什么？2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化其代表其代表(dibio)方剂和治则是什么？方剂和治则是什么？3、试述桂
15、枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的主症、病机、主症、病机、治则。治则。第二十四页，共三十九页。病案(bng n)(bng n)1 患者主症n n赵某，男，赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已岁。西医确诊冠心病已3年，年，但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作办公室工作(gngzu)(gngzu)。两个月来又患支气管炎，。两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，重，纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便量减小便量减.第二十五页，共三十九页
16、。诊察诊察(zhnch)(zhnch)n n舌质淡苔薄白，脉滑小数舌质淡苔薄白，脉滑小数(xi(xi osh)osh)。第二十六页，共三十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方药方药n n证属心阳不振，痰饮证属心阳不振，痰饮(tn y(tn y n)n)内结之胸痹，治用内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓30克，陈皮克，陈皮10克，制半夏克，制半夏10克，杏仁克，杏仁10克，克，甘草甘草5克，红枣五枚，生姜克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水煎片。五剂，水煎服，每日一剂。服，每日一剂。第二十七页，共三十九页。药后疗效药后疗效(lioxi
17、o)(lioxio)n n药后下肢浮肿药后下肢浮肿(fzh(fzh ng)ng)消净，胸闷痞塞大减，小消净，胸闷痞塞大减，小便量增。上方加全瓜蒌便量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝克，桂枝8克，再克，再进进7剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍倍量制水丸，每日量制水丸，每日2次，每次次，每次6克。服丸剂期间克。服丸剂期间正常工作。正常工作。（李文瑞金匮要略汤证论治（李文瑞金匮要略汤证论治中国科技出版社中国科技出版社.1993.）第二十八页，共三十九页。病案(bng n)(bng n)2 患者主症患者主症n n陈某，男，陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四岁。胸骨后
18、刀割样疼痛频发四天，心电图提示天，心电图提示(tsh)(tsh)急性前壁心肌梗塞，收急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶心欲吐，大便三日未解饮则作恶心欲吐，大便三日未解.第二十九页，共三十九页。诊察诊察(zhnch)(zhnch)n n苔白腻，脉小滑。苔白腻，脉小滑。第三十页，共三十九页。证候分析(fnx)(fnx)n n患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属胸痹。该患虽无胸痹。该患虽无“不得卧不得卧”，但有胸痛彻背，但有胸痛彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸痹典型并呈胸骨如刀割样疼痛频
19、发，已较胸痹典型(di(di nxng)nxng)证之证之“胸背痛胸背痛”为重，且有饮则恶心为重，且有饮则恶心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。第三十一页，共三十九页。治疗(zhlio)(zhlio)方药n n病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；治病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏汤加味。汤加味。n n栝蒌实栝蒌实9g，薤白头，薤白头6g，桃仁，桃仁9g，红花，红花6g，丹，丹参参(dn cn)(dn
20、cn)15g，广郁金，广郁金9g，制香附，制香附9g，制半夏，制半夏9g，茯苓，茯苓12g，橘红，橘红6g，全当归，全当归9g，生山楂，生山楂12g。15剂，水煎服。剂，水煎服。第三十二页，共三十九页。药后疗效(lioxio)(lioxio)n n服服15剂后，症状消失，心电图提示急性剂后，症状消失，心电图提示急性(jxng)(jxng)前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治调治。（严世芸（严世芸,等等.张伯臾医案张伯臾医案.上海上海:上海上海科技出版社科技出版社.2003）第三十三页，共三十九页。病案(bng n)(bng n)3 n n吕某，女，吕
21、某，女，62岁，岁，1983年年12月月15日就诊。间日就诊。间发左胸疼发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉年，近日天气寒冷，自觉(zju)(zju)胸闷胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有时片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷。昏厥，汗出肢冷。第三十四页，共三十九页。诊察(zhnch)(zhnch)n n唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查(ji(ji nch)nch)示：示：急性下壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死。第三十五页，共三十九页。证候分析(fnx)(fnx)n n患者年迈
22、体弱且久病伤正，阳气虚而阴患者年迈体弱且久病伤正，阳气虚而阴气从之，故遇寒而突发心绞痛。寒邪内气从之，故遇寒而突发心绞痛。寒邪内侵，阳气不运，气机阻痹，血行瘀滞，侵，阳气不运，气机阻痹，血行瘀滞，故心痛彻背；寒凝血瘀，故唇舌故心痛彻背；寒凝血瘀，故唇舌(chnsh)(chnsh)青青紫；昏厥、汗出肢冷、脉细欲绝为阳虚紫；昏厥、汗出肢冷、脉细欲绝为阳虚欲脱之候。欲脱之候。第三十六页，共三十九页。治疗(zhlio)(zhlio)方药n n病属寒凝痹阻，阳虚病属寒凝痹阻，阳虚(yn(yn x)x)欲脱之心痛重证；欲脱之心痛重证；治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂丸治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂丸加味
23、。加味。n n乌头乌头10g，乌附片，乌附片30g，干姜，干姜10g，川椒，川椒8g，赤石脂赤石脂15g，桂枝，桂枝15g，红参，红参15g。5剂，水煎剂，水煎服。服。第三十七页，共三十九页。药后疗效(lioxio)(lioxio)n n 二二诊诊：一一昼昼夜夜急急服服2剂剂，心心痛痛大大减减，汗汗止止肢肢温温，昏昏厥厥随随之之而而除除。共共服服5剂剂，心心痛痛消消失失，惟惟有有胸胸闷闷不不适适、舌舌淡淡红红苔苔白白、脉脉象象沉沉细细。心心电电图图复复查查提提示示：窦窦性性心心动动过过缓缓，冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足。说说明明危危证证已已去去，改改用用枳枳实实薤薤白白桂桂枝枝汤汤加加丹丹参参20g，栝栝蒌蒌10g，黄黄芪芪(hungq)(hungq)20g，红红花花4g，宣宣痹痹通通阳阳，宽宽胸胸散散结结，益益气气活活血血。（李李济济民民.经经方方治治疗急证二则疗急证二则.国医论坛国医论坛1989,（2）:14）第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结胸痹心痛短气病脉证并治第九。-葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪）。胁下逆抢心中焦阳虚，寒饮上逆。通痹散结开胸 用薤白、栝蒌之类。急证：胸痹主证，疼甚疼急薏苡附子散。轻证：心中痞、诸逆心悬痛桂枝生姜(shn jin)枳实汤。心电图复查提示：窦性心动过缓，冠状动脉供血不足第三十九页，共三十九页。