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1、胸痹心痛短气病胸痹心痛短气病脉证治第九脉证治第九 1.1.三病概念三病概念概概 述述胸痹：胸痹：以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。疼痛为主证。心痛：心痛：以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。短气：短气：为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦阳微阴弦”第第1条条 夫夫脉当取太过脉当取太过不及，不及，阳微阴弦阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚即胸痹而痛，所以然者
2、，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。心痛者，以其阴弦故也。【词解词解】太过不及：太过不及：指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。阳微阴弦：阳微阴弦：关关前前为为阳阳，关关后后为为阴阴。阳阳微微，指指寸寸脉脉微微；阴阴弦，指尺脉弦。弦，指尺脉弦。【提要提要】本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。讲
3、讲 解解1 1临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及 太过者，邪气有余太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱提提示示：注注意意辨辨别别病病人人正正气气和和邪邪气气两两个个方方面面。也也是是“知常达变知常达变”的医学思想的体现。的医学思想的体现。医医宗宗金金鉴鉴：“脉脉太太过过则则病病，不不及及亦亦病病，故故 脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。”2 2据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机#脉象脉象 寸脉微，尺脉弦寸脉微，尺脉弦#病机病机 上焦阳虚，胸阳不振上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦）（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，
4、不通则痛。阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阳微阴弦阳微阴弦讲讲 解解3病机关键：病机关键：在于在于胸阳不足胸阳不足，既，既“所以然者，责其极虚也。所以然者，责其极虚也。”4阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。“今今阳阳虚虚知知在在上上焦焦，所所以以胸胸痹痹、心心痛痛者者，以以其其阴弦故也。阴弦故也。”1.切脉当辨切脉当辨“太过不及太过不及”，此诊脉之要诀。，此诊脉之要诀。2.“阳阳微微阴阴弦弦”突突出出反反应应了了正正气气、邪邪气气在在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。【辨治要领与思路辨治要领与思路】胸痹证治胸痹证治典型证典型证-栝蒌薤白白酒栝蒌
5、薤白白酒汤汤重证重证栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤实证实证枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤虚证虚证人参汤人参汤轻证轻证茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤桔枳姜汤急证急证薏苡附子汤薏苡附子汤第第3条条 胸胸痹之痹之病，喘息咳唾，胸背痛，病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白白酒汤主之。主之。【提要提要】本条论述胸痹病的主证和治疗主方。本条论述胸痹病的主证和治疗主方。讲讲 解解1主症：主症：胸背痛，短气胸背痛，短气辨证关键。辨证关键。喘息，咳唾可见于其它疾病（特异性差）喘息，咳唾可见于其它疾病（特异性差）2脉象：脉象：寸口脉沉而迟
6、寸口脉沉而迟胸阳不振阳微胸阳不振阳微 关上小紧数关上小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦3 3治法：治法：通阳宣痹，豁痰利气通阳宣痹，豁痰利气讲讲 解解4方药：方药：栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤 栝楼实栝楼实薤白薤白以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。医宗金鉴医宗金鉴白酒（亦做溶媒）白酒（亦做溶媒）选注选注 直解直解：诸阳受气于胸，而转行：诸阳受气于胸，而转行于背，于背，气痹不行气痹不行，则胸背为痛而气为，则胸背为痛而气为短也。短也。故以胸背
7、痛，短气为辨证要点。故以胸背痛，短气为辨证要点。第第4条条 胸胸痹痹不得卧，心痛彻背者，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤栝蒌薤白半夏汤白半夏汤主之。主之。【提要提要】本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。讲讲 解解 1如何判断为痰饮壅盛？如何判断为痰饮壅盛？“胸痹胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从宣痹的薤白从8 8两减为两减为3 3两。两。2主症主症:胸痹不得卧，心痛彻背胸痹不得卧，心痛彻背 痰饮壅塞痰饮壅塞 胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得
8、平卧，较上条“喘息咳唾喘息咳唾”为重；为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛胸背痛”为剧。为剧。3 3治法治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮4方药方药:栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤 本本条条胸胸痹痹病病的的主主症症是是喘喘息息不不能能平平卧卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。本本条条胸胸痹痹病病较较栝栝楼楼薤薤白白半半夏夏汤汤证证为为重重，故故在在加加入入半半夏夏的的基基础础上上，白白酒酒用用至至一一斗，从一般日二服改至三服。斗，从一般日二服改至三服。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第5条条 胸胸
9、痹痹心中痞，留气结在胸，胸满，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤主之；主之；人参汤亦主之。人参汤亦主之。枳实枳实 厚朴厚朴 薤白薤白 桂枝桂枝 栝蒌栝蒌【词解词解】心中痞：心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。胁下逆抢心：胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。抢：指胁下气逆上冲心胸。抢：qiangqiang【提要提要】本条论述胸痹的虚实证治。本条论述胸痹的虚实证治。讲讲 解解1 1胸胸痹痹基基本本病病理理是是“阳阳微微阴阴弦弦”二二者者俱俱在在.临床辨治当分临床辨治当分偏实、偏虚偏实、偏虚的差异来治疗。的差异来治疗。2 2
10、主证主证 “胸痹胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞心中痞 留气结在胸留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。气机闭塞逆乱之证。胁下逆抢心胁下逆抢心病位病位扩扩展至胃脘两展至胃脘两胁胁之之间间形成胸胃合病。形成胸胃合病。讲讲 解解3 3偏于实证：偏于实证：脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等-阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满方药：枳实薤白桂枝汤方药：枳实薤白桂枝汤枳实、厚朴枳实、厚朴行气散结，消痞除满行气散结，消痞除满 栝楼栝楼豁痰下气，宽畅胸膈豁
11、痰下气，宽畅胸膈薤白、桂枝薤白、桂枝通阳散结，平降逆气通阳散结，平降逆气讲讲 解解4 4偏于虚偏于虚证证：脉阳微脉阳微,兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等-阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸治疗：补气助阳治疗：补气助阳方药：人参汤方药：人参汤人参、甘草人参、甘草补气以助阳气运行补气以助阳气运行白术白术健脾以消痰浊健脾以消痰浊干姜干姜温阳散结以消痞满温阳散结以消痞满病情之缓急亦可判断虚实。1.1.同同为为胸胸痹痹，偏偏于于实实的的用用枳枳实实薤薤白白桂桂枝枝汤汤，以以通通为为主主。偏偏于于虚虚的的用用人人参参汤汤，以以补为主。补为主。2.2
12、.二二方方的的应应用用也也可可提提示示胸胸痹痹发发作作性性的的特特点点，急急性性发发作作偏偏于于邪邪实实，缓缓解解期期间间偏偏于于正虚。正虚。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第6条条 胸痹，胸中气塞，短气，胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏茯苓杏仁甘草汤仁甘草汤主之；主之；桔枳姜汤桔枳姜汤亦主之。亦主之。【提要提要】本条论述胸痹轻证的证治。本条论述胸痹轻证的证治。讲讲 解解1 1如何判断为胸痹轻证？如何判断为胸痹轻证？胸痹主证为胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾短气，胸背痛，喘息咳唾”此条仅述：此条仅述：“胸中气塞，短气胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻无疼痛或较轻 饮邪偏盛饮邪偏盛当见咳逆，吐涎沫，
13、小便不利，舌苔白滑。当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。气滞偏盛气滞偏盛当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。气滞饮停互为因果，很难截然分开气滞饮停互为因果，很难截然分开所用二方：茯苓杏仁甘草汤所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮宣肺利气化饮 饮阻气滞饮阻气滞 橘枳姜汤橘枳姜汤-虽可温胃行气散结，虽可温胃行气散结，但其力远不及枳实薤白桂枝汤但其力远不及枳实薤白桂枝汤 病病同同证证异异则则当当同同病病异异治治。本本条条胸胸痹痹均均伴伴有有胸胸闷闷短短气气，但但证证候候却却有有偏偏于于饮饮阻阻和和偏偏于于气气滞滞之之不不同同，故故偏偏于于饮饮阻阻的的用用茯茯苓苓杏杏仁仁甘草汤，甘草汤
14、，偏于气滞偏于气滞的则用橘枳姜汤的则用橘枳姜汤【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第7条条 胸胸痹痹缓急者，缓急者，薏苡附子散薏苡附子散主之。主之。【词解词解】缓急：缓急：“缓缓急急”二二字字是是一一个个偏偏义义复复词词,应应着着眼眼于于 “急急”字字。胸胸痹痹缓缓急急是是说说胸胸背背痛痛等等症症突突然然发发作作,且且痛痛势势急急剧剧,此因阴寒凝聚而不散此因阴寒凝聚而不散,阳气痹阻而不通。阳气痹阻而不通。【提要提要】本条论述胸痹急证的治疗。本条论述胸痹急证的治疗。讲讲 解解1 1主证：主证：“胸痹胸痹”缓急缓急 筋脉拘急筋脉拘急 2 2治法：治法：温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急3 3方
15、方药药:薏苡附子散薏苡附子散 治治病病当当虚虚实实缓缓急急分分别别而而治治。如如胸胸痹痹偏偏于于痰痰实实的的用用栝栝楼楼薤薤白白半半夏夏汤汤，偏偏于于阳阳气气虚虚的的用用人人参参汤汤。胸胸痹痹证证情情轻轻缓缓，偏偏于于气气滞滞的的用用橘橘枳枳姜姜汤汤；证证情情急急重重，属属于于寒寒凝凝阳阳气气痹痹阻的用薏苡附子散。阻的用薏苡附子散。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第8条条 心中痞，诸逆心悬痛，心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生桂枝生姜枳实汤姜枳实汤主之。主之。【词解词解】诸诸逆：逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。泛指阴寒、痰饮向上冲逆。心心悬悬痛：痛：指心指心窝窝部向上部向上牵牵引疼痛。引疼痛。【提要提要
16、】本条论述寒饮上逆心痛的证治。本条论述寒饮上逆心痛的证治。讲讲 解解1 1主证：主证：心中痞心中痞寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运心悬痛心悬痛寒饮冲逆寒饮冲逆诸诸逆逆胃气与阴邪上逆，可胃气与阴邪上逆，可见见干呕，气塞。干呕，气塞。2 2病机：病机：寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位突出突出“痛、痞、逆痛、痞、逆”三字为特点三字为特点3 3治法：治法：温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆 4 4方药：桂枝生姜枳实汤方药：桂枝生姜枳实汤讲讲 解解枳实，生姜枳实，生姜 +桔皮桔皮-理气散结理气散结-气塞气塞为主为主 +桂枝桂枝-通阳降逆通阳降逆-气逆气逆为主为主与第与第5
17、5条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤 比较比较枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤共同症状共同症状 心中痞、气逆心中痞、气逆 心中痞、气逆心中痞、气逆 主症主症 胸痹而心中痞胸痹而心中痞 心中痞、心悬痛心中痞、心悬痛方方药药 桂枝、枳实、厚朴桂枝、枳实、厚朴下气下气 除痞除痞栝楼、薤白栝楼、薤白豁痰豁痰宽宽胸胸 桂枝、生姜、枳实桂枝、生姜、枳实温阳化饮，下气温阳化饮，下气降逆降逆病情病情轻轻重重 较较重重 较轻较轻 第第9条条 心心痛彻痛彻背，背痛彻心，背，背痛彻心，乌头赤乌头赤石脂丸石脂丸主之。主之。乌头乌头 附子附子 蜀椒蜀椒 干姜干姜 赤石脂赤石脂【提要提要】本条论述阴
18、寒痼结本条论述阴寒痼结心痛心痛重证证治。重证证治。讲讲 解解1 1主症：主症：心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心 四肢逆冷四肢逆冷 脉沉紧脉沉紧 2 2病机：病机：3 3治法：温阳逐寒，止痛救逆治法：温阳逐寒，止痛救逆 4 4方药：乌头赤石脂丸方药：乌头赤石脂丸 乌头、附子、蜀椒、干姜乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品，协同使用，大辛大热之品，协同使用，逐寒之力极强逐寒之力极强 赤石脂赤石脂固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。阴寒痼结，寒气攻冲。阴寒痼结，寒气攻冲。持续不解持续不解1.1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。2.2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。3.3.治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。4.4.乌头乌头-长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散 附子附子-长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。【辨治要领与思路辨治要领与思路】思考题1.如何理解如何理解“阳微阴弦阳微阴弦”？2.举例说明胸痹的同病异治法。举例说明胸痹的同病异治法。