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1、毒蛇毒蛇(dsh)(dsh)咬伤的急救咬伤的急救中山大学附属中山大学附属(fsh)第一医院急诊科第一医院急诊科胡春林胡春林2013年年5月月第一页，共五十一页。内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)n概述概述n发病机理发病机理n诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)n治疗治疗第二页，共五十一页。一、一、概述概述(i sh)(i sh)n毒蛇咬伤是农村毒蛇咬伤是农村(nngcn)(nngcn)常见病常见病n全世界数十万人受伤全世界数十万人受伤/年年n印度印度30304040万人万人/年年n我国我国1010万人万人/年年 死亡率死亡率5%5%10%1
2、0%n世界蛇类世界蛇类 27002700种种n 毒蛇毒蛇600600种种 对人致命危害对人致命危害 200200种种n我国蛇类我国蛇类165165种种 毒蛇毒蛇 1010种种第三页，共五十一页。中国中国(zhn u)十大名蛇十大名蛇n主要主要(zhyo)有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等腹蛇等第四页，共五十一页。竹叶青竹叶青n通身绿色为主通身绿色为主n分布我国南部分布我国南部(nn b)，长江流，长江流域域n咬伤症状相对较轻咬伤症状相对较轻第五页，共五十一页。眼镜蛇眼镜蛇n通身黑色为主，竖起，扁
3、通身黑色为主，竖起，扁颈颈n分布我国长江以南，性情分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人射毒液，但不主动袭击人n咬伤症状咬伤症状(zhngzhung)为伤口为伤口组织坏死，胸闷，高热，组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难呼吸困难第六页，共五十一页。眼镜眼镜(ynjng)王蛇王蛇n通身黑褐色为主，竖起，扁通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇猛，为毒蛇(dsh)中体型最大中体型最大的。主动袭击，紧咬不放的。主动袭击，紧咬不放n症状为发病特急，很快死亡症状为发病特急，很快死亡第七页，共五十一页。银环蛇银环蛇n背
4、面黑色，有许多白横纹。背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南分布长江以南n受惊受惊(shu jng)时逃跑，但太时逃跑，但太近时会张口咬人近时会张口咬人n伤口不肿、不痛，数小时伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止后全身瘫痪，呼吸停止第八页，共五十一页。金环蛇金环蛇n背面黑色，有许多背面黑色，有许多(xdu)黄黄横纹横纹n分布长江以南分布长江以南n中毒症状类似银环蛇中毒症状类似银环蛇第九页，共五十一页。蝮蛇蝮蛇(f sh)n通身棕褐色为主，头大，三角形通身棕褐色为主，头大，三角形n分布全国各地甚至分布全国各地甚至(shnzh)生活生活于海拔于海拔4000米的丽江雪山上米的丽江雪山上n受惊时多
5、逃跑，不主动袭击受惊时多逃跑，不主动袭击n症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死组织坏死第十页，共五十一页。尖吻蝮（五步蛇）尖吻蝮（五步蛇）n通身棕褐色为主，头通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上大，三角形，鼻子上翘（看上去象叼个烟翘（看上去象叼个烟头）头）n凶狠，主动袭击凶狠，主动袭击n症状发病凶，全身出症状发病凶，全身出血，伤口血，伤口(shngku)剧痛、剧痛、组织坏死组织坏死第十一页，共五十一页。蝰蛇蝰蛇(ku sh)n通身棕褐色为主，头通身棕褐色为主，头三角形略长三角形略长n受惊时，能长时间对受惊时，能长时间对峙峙(duzh)n症状类似五步蛇症状类似
6、五步蛇第十二页，共五十一页。毒蛇毒蛇(dsh)的分类的分类 毒蛇大致可分成三大类毒蛇大致可分成三大类1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹(mb)和呼吸麻痹和呼吸麻痹(mb)2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝 血血及心力衰竭及心力衰竭3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜
7、王蛇和眼 镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇第十三页，共五十一页。蛇毒蛇毒(sh d)的有效成份的有效成份 1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经 毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用 于神经系统，导致突触功能障碍于神经系统，导致突触功能障碍2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生溶细胞毒：可使血细胞破
8、坏，血管内皮细胞发生 坏死坏死4凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成5各种各种(zhn)酶：可引起溶血和组织破坏酶：可引起溶血和组织破坏第十四页，共五十一页。毒蛇的外形毒蛇的外形(wi xn)特特点点n毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕两排深而粗的牙痕n分为分为(fn wi)沟牙和管牙沟牙和管牙n是否有毒牙是最根本的区别是否有毒牙是最根本的区别第十五页，共五十一页。第
9、十六页，共五十一页。第十七页，共五十一页。第十八页，共五十一页。第十九页，共五十一页。第二十页，共五十一页。二、蛇毒二、蛇毒(sh d)(sh d)及致病机理及致病机理n蛇毒蛇毒20余种毒性蛋白质余种毒性蛋白质多种酶类多种酶类蛋白类物质蛋白类物质n蛋白质分子较大蛋白质分子较大n微酸性或中性微酸性或中性(zhngxng)含水含水50%75%n常温下易变性常温下易变性丧失毒性丧失毒性n受受重重金金属属离离子子、酒酒精精、强强酸酸碱碱、氧氧化化剂剂、还还原原剂剂等等破坏破坏n紫外线、紫外线、X线、加热线、加热n被胰蛋白酶水解被胰蛋白酶水解第二十一页，共五十一页。二、蛇毒二、蛇毒(sh d)(sh d
10、)及致病机理及致病机理主要主要(zhyo)毒性成分毒性成分n神经毒（银、金环蛇、海蛇）神经毒（银、金环蛇、海蛇）抗极化（箭毒样作用）抗极化（箭毒样作用）阻断阻断N终终板受体，使板受体，使N介质乙酰胆碱不起作用介质乙酰胆碱不起作用抑抑制制运运动动神神经经末末梢梢释释放放介介质质（乙乙酰酰胆胆碱碱作作用用横纹肌麻痹）横纹肌麻痹）第二十二页，共五十一页。循环循环(xnhun)(xnhun)毒素毒素毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）1.凝血素凝血素促进促进(cjn)纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使因子，使凝血酶原转为凝血酶凝血酶原
11、转为凝血酶2.出血毒素出血毒素损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透性增加，血液外渗性增加，血液外渗3.溶血素溶血素直接溶血直接溶血4.磷脂酶磷脂酶A将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑磷脂，使红细胞溶解磷脂，使红细胞溶解5.心脏毒素心脏毒素（细胞膜毒素）（细胞膜毒素）第二十三页，共五十一页。激激活活(j hu)作作用用(zuyng)部部位位作用作用(zuyng)部位部位凝血素凝血素凝血素凝血素第二十四页，共五十一页。n混合毒（蝮蛇）混合毒（蝮蛇）n蛇毒酶类（蛇毒酶类（25种）种）卵磷脂酶卵磷脂酶A蛋
12、白蛋白(dnbi)水解酶水解酶三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶透明质酸酶透明质酸酶第二十五页，共五十一页。毒蛇毒蛇毒腺毒腺排毒导管排毒导管毒液毒液机体机体淋巴管淋巴管肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经血液血液n局局部部症症状状疼疼痛痛、肿肿胀胀、出出血血、水水泡泡(shupo)、坏坏死死n全身全身神经系统神经系统心血管系统心血管系统血液系统血液系统MOF第二十六页，共五十一页。几种几种(jzhn)毒蛇的排毒量毒蛇的排毒量对小白鼠的对小白鼠的LD50毒蛇干毒量/次/（mg）LD50mg/kg眼镜王蛇101.90.34眼镜蛇79.70.53银环蛇4.60.09金环蛇27.52
13、.4蝰蛇44.41.6蝮蛇41.42.0五步蛇59.08.9竹叶青5.13.3第二十七页，共五十一页。三、诊断三、诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)1.是否毒蛇咬伤？是否毒蛇咬伤？2.毒蛇还是毒蛇还是(hishi)无毒蛇？无毒蛇？3.是哪种毒蛇？是哪种毒蛇？4.有哪几种毒素？有哪几种毒素？第二十八页，共五十一页。虫与毒蛇虫与毒蛇(dsh)咬伤鉴别咬伤鉴别类别类别相似症状相似症状鉴别症状鉴别症状蜈蚣蜈蚣剧痛，局部炎症，可有组剧痛，局部炎症，可有组织坏死织坏死牙痕，伤口无麻木，全身牙痕，伤口无麻木，全身症状轻症状轻蝎子蝎子局部痛，麻，吸收中毒后局部痛，麻，吸收中毒后肌肉紧张痛
14、肌肉紧张痛流泪，流涎流泪，流涎蚂蝗蚂蝗伤口出血难止伤口出血难止伤口痒，不痛，不肿，无伤口痒，不痛，不肿，无麻木，全身无反应麻木，全身无反应黄蜂黄蜂局部痛，肿局部痛，肿伤口无麻木，多个点状，伤口无麻木，多个点状，休克，肾衰休克，肾衰毒蜘蛛毒蜘蛛剧痛，麻木，可有组织坏剧痛，麻木，可有组织坏死，肚痉挛死，肚痉挛无典型蛇咬伤痕无典型蛇咬伤痕第二十九页，共五十一页。类别类别毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇头部头部多呈三角形多呈三角形一般椭圆形一般椭圆形尾部尾部短钝或呈侧扁形短钝或呈侧扁形长而尖细长而尖细体色体色鲜艳或有特殊斑纹鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳多不鲜艳体型体型粗而短，不均匀粗而短，不均匀体型相称体型相称毒牙毒
15、牙有有无无动态动态常盘团，爬行动作迟缓常盘团，爬行动作迟缓迅速迅速性情性情凶猛凶猛胆小怕人胆小怕人毒蛇与无毒蛇的形态毒蛇与无毒蛇的形态(xngti)区别区别第三十页，共五十一页。毒蛇毒蛇(dsh)与无毒蛇与无毒蛇(dsh)咬伤鉴别咬伤鉴别毒蛇毒蛇无毒蛇无毒蛇牙痕牙痕疼痛疼痛剧痛、灼痛剧痛、灼痛不明显不明显肿胀肿胀迅速扩大迅速扩大不扩大不扩大出血出血流血、淤斑、血泡流血、淤斑、血泡出血或（出血或（）淋巴结淋巴结肿大、触痛肿大、触痛（）全身症状全身症状神经或血循毒或二者共存神经或血循毒或二者共存+第三十一页，共五十一页。毒蛇毒蛇(dsh)与无毒蛇与无毒蛇(dsh)咬伤鉴别咬伤鉴别第三十二页，共五十
16、一页。血血循循毒毒与与神神经经(shnjng)毒毒类类蛇蛇咬咬伤伤区区别别血循毒类蛇咬伤：血循毒类蛇咬伤：n局部症状明显局部症状明显(mngxin)(mngxin)n潜伏期短潜伏期短n发病急、来势猛发病急、来势猛n危险性大、死亡率高危险性大、死亡率高第三十三页，共五十一页。神经神经(shnjng)(shnjng)毒类蛇咬伤毒类蛇咬伤n潜伏期较长、易误诊潜伏期较长、易误诊(w zhn)(w zhn)n治疗及时、恢复快治疗及时、恢复快n一般无后遗症一般无后遗症第三十四页，共五十一页。毒蛇毒蛇(dsh)(dsh)咬伤快速诊断（免疫学诊咬伤快速诊断（免疫学诊断）断）蛇毒是一种抗原蛇毒是一种抗原(kng
17、yun)(kngyun)n酶联免疫分析法酶联免疫分析法（ELISA）n放射免疫法放射免疫法第三十五页，共五十一页。n 胶乳凝集抑制实验胶乳凝集抑制实验(shyn)(shyn)盐 水患者局部吸取液 稀释3倍 1min各格内 常见蛇种的诊断液 液58min 凝集（）均匀混合（+）卵蛇种咬伤第三十六页，共五十一页。四、毒蛇四、毒蛇(dsh)咬伤的急救咬伤的急救（一）阻止蛇毒的吸收 1.早期结扎n时间(shjin)：35minn材料n部位n松紧度第三十七页，共五十一页。四、毒蛇(dsh)咬伤的急救2.2.拔除毒牙拔除毒牙3.3.冲洗冲洗(chngx)(chngx)伤口伤口4.4.排除蛇毒排除蛇毒n针刺
18、排毒法针刺排毒法n扩创排毒法扩创排毒法n简易抽气吸毒器简易抽气吸毒器第三十八页，共五十一页。n火烙法火烙法n伤口塞药法伤口塞药法n胰蛋白酶胰蛋白酶(y dn bi mi)(y dn bi mi)注射法注射法n依地酸二钠注射法依地酸二钠注射法n依地酸二钠依地酸二钠101020ml+0.5%20ml+0.5%普鲁卡因普鲁卡因（二）破坏破坏(phui)(phui)蛇毒蛇毒第三十九页，共五十一页。蛇毒(sh d)血清治疗n种类：种类：单价单价 双价双价 多价多价n精精制制(jngzh)(jngzh)抗抗蛇蛇毒毒血血清清蝮蝮蛇蛇、竹竹叶叶青青、烙烙铁头铁头n注射用胰蛋白酶注射用胰蛋白酶第四十页，共五十一
19、页。n疗效疗效日本日本 死亡率死亡率 0.1%0.1%美国美国(mi u)(mi u)死亡率死亡率 0.21%0.21%中国中国 35043504例例 死亡率死亡率0.4%0.4%死亡率死亡率90%90%五、病因五、病因(bngyn)治疗治疗第四十一页，共五十一页。五、病因五、病因(bngyn)治疗治疗n变态反应变态反应 类过敏反应类过敏反应 速发型速发型(f xn)(f xn)反应反应 24h24h内内 迟发型反应迟发型反应第四十二页，共五十一页。蛇伤专科蛇伤专科(zhun k)(zhun k)中西成药中西成药n南通蛇药南通蛇药(sh yo)(sh yo)（季德胜蛇药（季德胜蛇药(sh yo
20、)(sh yo)）蝮蛇蝮蛇n上上海海蛇蛇药药蝮蝮蛇蛇、五五步步蛇蛇、竹竹叶叶青青、眼眼镜镜蛇蛇银环蛇银环蛇n广州蛇药散广州蛇药散第四十三页，共五十一页。六、危重病人的救治六、危重病人的救治(jizh)急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭n呼吸运动的动力问题呼吸运动的动力问题n呼吸兴奋剂的应用呼吸兴奋剂的应用早期早期(zoq)、适量、适量第四十四页，共五十一页。抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明新斯的明0.51mg/0.51mg/次次 imim加兰他敏加兰他敏2.55mg im qd2.55mg im qdn激素激素n人工呼吸人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)机辅助机辅助第四十五
21、页，共五十一页。急性肾衰急性肾衰早期早期n病因治疗病因治疗n补充血容量补充血容量(rngling)n碱化尿液碱化尿液n利尿脱水利尿脱水第四十六页，共五十一页。六、危重病人的救治六、危重病人的救治(jizh)少尿或无尿少尿或无尿n控制控制(kngzh)摄入量摄入量n离子交换树脂离子交换树脂n透析疗法透析疗法第四十七页，共五十一页。脑水肿脑水肿n病因治疗病因治疗(zhlio)n低温：重点、及时、够深、坚持低温：重点、及时、够深、坚持n脱水脱水n激素激素第四十八页，共五十一页。n改善脑代谢改善脑代谢 ATP CO-A 细胞细胞(xbo)色素色素C FDP第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结毒蛇咬伤的急救。诊断和鉴别诊断。伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止。症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹(mb)和呼吸麻痹(mb)。1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经。2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰。毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）。凝血素 促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白。5.心脏毒素（细胞膜毒素）第五十一页，共五十一页。