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1、毒蛇(dsh)咬伤的救治第一页，共四十六页。一般(ybn)资料世界上的蛇类大约2200种，但对人类有致病危害的毒蛇约195种，主要在热带和亚热带地区。我国最常见的毒蛇有十种，包括神经毒类的金环蛇、银环蛇、海蛇；血循毒类的竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇；混合毒类的眼镜蛇、眼镜王蛇（过山风），蝮蛇等。其主要体表特征(tzhng)是：头呈三角形，蛇体斑纹色泽鲜艳，尾多为短而钝，当毒蛇咬人和物时，借助肌肉的收缩把毒液经导管、毒牙而注入体内，引起中毒。第二页，共四十六页。蛇毒(sh d)在体内的动行蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再进入血液，流向全身各组织器官，引起全
2、身中毒症状，这一个过大约需要(xyo)30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状极快。在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出外。第三页，共四十六页。发病(f bng)机制血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及烙铁头蛇的毒液中，眼镜蛇及蝮蛇(f sh)也含有此毒素，血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。第四页，共四十六页。发病(f bng)机制1，心脏毒素：是一种膜活性多肽，当心脏毒素进入血液达到一定浓度时，能使心
3、脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏死，出现室性早搏，最后完全阻滞导致室性心律及停搏，心脏毒素的作用(zuyng)是对肌肉的直接毒性作用(zuyng)，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导致细胞的死亡。第五页，共四十六页。发病(f bng)机制2.凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制是：一是直接激活X因子不能通过(tnggu)生理性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与凝血酶等物质消耗过多而产生DIC。第六页，共四十六页。发病(f bng)机制3.出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在
4、咬伤局部出现血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏而出血。4.溶血(rn xu)毒素：直接破坏红细胞膜引起溶血(rn xu)第七页，共四十六页。发病(f bng)机制5.卵磷脂酶A2：此酶存在于眼镜蛇、银环蛇等神经毒素的蛇中，机制是使细胞膜卵磷脂水解，引起细细胞溶解和血小板崩解(bn ji)，损及神经组织或直接协助蛇毒中的神经毒素或心脏毒素进入神经组织中，表现出严重的外周神经症状如视力模糊，眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。第八页，共四十六页。发 病机制(jzh)v神经毒素的致病作用(zuyn
5、g)与生化结构不同有所差异，使机体产生神经肌肉阻滞作用(zuyng)而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹，两种阻滞模式：v突触后神经肌肉阻滞作用，抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。v 突触前神经-肌肉阻滞作用，使运动末梢释放介质的功能发生障碍。第九页，共四十六页。血循毒症状(zhngzhung)局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血(rn xu)反应致贫血，黄疸，更严重者发生
6、循环衰竭和急性肾功能衰竭。第十页，共四十六页。神经(shnjng)毒症状神经毒类蛇咬伤后0.5-6小时内出现，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥(jngju)、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。第十一页，共四十六页。混合(hnh)毒症状神经(shnjng)毒及血循毒症状兼而有之，又根据地方不同蛇毒有偏重，如中山的眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经(shnjng)毒。第十二页，共四十六页。诊断(zhndun)v毒蛇咬伤主要发生在野外，常咬伤足、
7、踝和手等裸露部位，如伤口留下断牙或牙痕、病人确认为毒蛇咬伤或将毒蛇捕获，则毒蛇咬伤的诊断(zhndun)可以确立，若不清楚是否为毒蛇咬伤时，应从下面几点考虑：第十三页，共四十六页。诊断(zhndun)v一、排除(pich)非蛇咬伤v v二、排除无毒蛇咬伤v v三、毒蛇种类的鉴别第十四页，共四十六页。诊断(zhndun)1，蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘蛛咬伤常有剧烈的局部疼痛反应，伤口呈红色单点状，轻度的局部红肿，2，牙痕是蛇咬伤的一个(y)较可靠的诊断依据，牙痕不清时则要从局部伤口和全身症状来判断，3，毒蛇种类的鉴别第十五页，共四十六页。诊断(zhndun)1，有确切的毒蛇咬伤病史，2.有蛇咬伤的牙
8、痕，因毒蛇咬伤人，其毒液需通过毒牙(d y)注入人体才会中毒，所以必有牙痕，毒蛇的牙痕一般只有两个，相距较宽在0.8-1cm之间，3，出现不同毒蛇咬伤的症状和体征；第十六页，共四十六页。鉴别(jinbi)1.神经毒蛇伤口不红不肿不痛，仅有微痒及麻木感。而血循毒蛇伤伤口红肿热痛，皮下出血(ch xi)，甚至伤口溃疡坏死。2.神经毒蛇伤症状：初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。血循毒蛇伤则出现局部伤口明显红肿疼痛、甚至瘀黑坏死，伴有恶寒发热、皮下或内脏出血、血尿、牙龈出血，严重时出现心肌
9、炎、心律失常、心跳骤停，贫血、黄疸、急性肾功能衰竭及DIC而死亡。第十七页，共四十六页。鉴别(jinbi)3.实验室检查：血循毒蛇伤在血尿常规会出现(chxin)明显异常，在出现(chxin)蛇伤DIC时凝血指标明显异常，而神经毒无明显变化。蛇伤常规做下列检查：血常规，尿常规，大便常规，肝功能，血生化，凝血四项，心电图。第十八页，共四十六页。治疗(zhlio)一.现场自救措施包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼。二.院内治疗1.蛇伤伤口切开排毒，2.局部封闭：在伤口局部用2%利多卡因10ml加地塞米松5mg.胰蛋白酶（糜蛋白酶）1支混合封闭，如局部用抗蛇毒血清封闭，效果(xiogu)更佳。而
10、近心端2厘米用2%利多卡50100ml与地塞米松10mg混合作皮下环状封闭。这样用药有止痛，消炎，减少组织对蛇毒的过敏反应并能中和毒素。第十九页，共四十六页。治疗(zhlio)3.早期，足量使用抗蛇毒(sh d)血清：抗蛇毒(sh d)血清是国际公认治疗蛇伤的特效药，自上世纪60年代末使用抗蛇毒(sh d)血清以来，蛇伤年均病死率从4%下降至0.4%。它的作用是通过抗原抗体中和蛇毒(sh d)的反应而迅速起效。当血清注入体内，就能追踪分布于体内的蛇毒(sh d)，起到中和蛇毒(sh d)和破坏蛇毒(sh d)的作用。及早应用可使患者不出现中毒症状，对已中毒者可控制其发展。第二十页，共四十六页。
11、治疗(zhlio)抗蛇毒血清使用的时机(shj)及用量：应用血清应在蛇伤后2小时内使用，伤后24小时内应常规使用。常规用量为1支，但如病情发展迅速可加至24支，一般24小时内不宜超过5支。对有特异性抗蛇毒血清就使用单价的抗蛇毒血清，对无特异性抗蛇毒血清者，我们用抗五步蛇血清合抗蝮蛇血清来中和烙铁头蛇及竹叶青蛇，用抗银环蛇血清合抗眼镜蛇血清来中和眼镜王蛇（过山风）。第二十一页，共四十六页。治疗(zhlio)4.利尿排毒：使用速尿5.早期足量使用激素：可以减轻蛇毒症状、增加(zngji)机体对蛇毒的抗毒能力，防治休克、脑水肿、肺水肿等，一般第一天用地塞米松20mg以上。6.中草药治疗：传统医学在治
12、疗蛇伤方面有悠久的历史，本院的蛇黄散及蛇磷草膏对血循毒蛇伤引起的伤口肿痛有很好的疗效。7.抗炎治疗，选用合理有效的抗生素。第二十二页，共四十六页。治疗(zhlio)预防破伤风，对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，必须常规肌注TAT。伤口溃疡的处理：对蛇伤的治疗，有两大难点，一是防止神经毒蛇咬伤导致呼吸麻痹，呼吸衰竭；二是治疗血循毒蛇引起的DIC、伤口溃烂。由于血循毒蛇各种毒素的联合作用，被咬伤后不及时处理伤口或蛇毒太多的原因，通常会出现蛇伤伤口的红肿疼痛，严重者伤口溃烂，并发感染(gnrn)，处理不当会出现组织的坏死，并形成溃疡，临床上很常见。如无全身并发感染的证据，选用抗生素以局部外用为好。第二
13、十三页，共四十六页。治疗(zhlio)我科处理过不少伤口溃疡及坏死的病人，经精心治疗及护理，没有一例造成肢体的畸形及残废，我的体会：伤口的彻底清创，切除溃烂及坏死组织，对伤口用含有抗菌素的药液进行清洗，然后外敷(wif)本院制的生肌膏。对没溃烂但红肿的肢体外敷本院的蛇磷草散及蛇磷草膏，能有效的预防伤口溃疡。第二十四页，共四十六页。治疗(zhlio)蛇伤中毒性心肌炎的处理：由于血循毒蛇(dsh)中心脏毒素有膜性去极化作用，产生持续性心肌兴奋作用和心肌中毒性损害，如不及时清除蛇毒，如使用抗蛇毒血清，激素及利尿排毒等，蛇毒持续作用于心肌会出现心律增快，急性左心衰，甚至心室纤颤，心脏停搏。第二十五页，
14、共四十六页。治疗(zhlio)对蛇伤患者(hunzh)如出现胸闷，心悸或气促等症状要严加注意，一旦出现用一般的抗心衰，抗心律失常的治疗是很难迅速缓解的，必须对因治疗，如增加抗蛇毒血清的用量，纠正缺氧等。第二十六页，共四十六页。蛇伤DICv血循毒蛇咬伤，尤其是眼镜蛇，蝰蛇常并发DIC，它的发病机理(j l)：由于蛇毒中的凝血毒素、出血毒素，溶血毒素及蛋白水解酶的毒性作用，使机体的凝血机制受到破坏而产生的一系列症状，如蛇伤伤口的出血不止，伤肢肿胀，皮下瘀斑，尿血，鼻衄，便血，呕血等，实验室检查：APTT，TT，PT时间明显延长，FIB下降及BPC减少等。第二十七页，共四十六页。蛇伤DIC蛇伤DIC
15、的过程：1.高凝期：蛇毒素作用(zuyng)于机体的凝血系统，微血管内血栓形成，为时短暂，血液检查只可见血小板减少，血粘滞度增大；这个时期时间很短，难以及时使用肝素治疗。2.消耗性低凝血期：内凝血广泛致凝血因子大量消耗，全身出现瘀点、瘀班、斑，严重时可休克。DIC化验诊断可有明显阳性表现；3.继发纤溶期：激发纤溶系统后，纤维旦白溶解导致出血更加严重。此期症状表现为咯血、致血尿、便血、伤口出血增剧。严重者可休克。第二十八页，共四十六页。蛇伤DIC的诊断(zhndun)1994年全国第五届血栓与止血会议修订的诊断标准1、临床症状：有血循毒蛇咬伤史多发出血性倾向或微血管栓塞(shuns)症状，休克。
16、第二十九页，共四十六页。蛇伤DIC的诊断(zhndun)2、化验室检查：血小板少于100109/L或进行性下降(xijing)；凝血酶原时间（）延长秒以上。(10.7-16.1)血浆纤维蛋白原含量少1.5g/L或呈进行性下降；3P试验阳性；第三十页，共四十六页。蛇伤DIC的诊断(zhndun)D二聚体阳性。一般(ybn)认为化验室检查项阳性加上临床表现二项（其中第项为必备）可确诊为蛇伤DIC。如化验室检查头三项只有两项阳性，必须加上试验阳性或D-二聚体阳性 方能确诊。蛇伤DIC在中医诊断“毒蛇咬伤火毒型(热盛瘀血证)”。第三十一页，共四十六页。蛇伤DIC与其它(qt)DIC的区别蛇伤IC的发病
17、与一般IC有明显不同，首先从病因上讲，蛇伤DIC的直接原因是蛇毒中凝血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作用，这些毒素组分对人体的凝血系产生干扰，使凝血的动态平衡过程受到破坏而出现异常的凝血纤溶症。从症状发生的时间上看，蛇伤患者出现局部伤口周围和全身皮肤(p f)出现瘀点、瘀斑、血疱、创口出血不止等症状，在时间上比明显的休克症出现常常较早。第三十二页，共四十六页。蛇伤DIC与其它(qt)DIC的区别因此，不能一概认为蛇伤DIC都是休克后期的续发症状。从治疗效果上看，蛇伤DIC的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控制的同时而迅速好转和治愈。这与般DIC症状经产生多不易逆转
18、，预后不良的情况有明显(mngxin)的差异。第三十三页，共四十六页。蛇伤DIC与其它(qt)DIC的区别被致 DIC毒蛇咬伤咬伤后，一般半小时左右出现血凝障碍，并可持续 1 2周，须及时(jsh)抢救。以往常用抗凝药肝素虽能有效阻断致DIC蛇毒中的促凝活性物质精氨酸酶，但毒蛇咬伤所致之DIC患者,因蛇毒的促凝作用，一般不能被肝素所拮抗,而且因为多种蛇毒还具有抗凝血活酶的作用，可能是抑制凝血活酶的生成。蛇毒中的类凝血酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋白单体而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作用，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。第三十四页，共四十六页。蛇伤DIC与其它(qt)DIC的区别
19、由此可见，蛇伤致 DIC只经历短暂的初发性高凝期，即很快进入消耗性低凝血期，因此，治疗一般(ybn)DIC的常规方法治疗蛇伤DIC的效果往往欠满意。因而，对蛇伤DIC的认识对诊治有特殊意义。第三十五页，共四十六页。蛇伤DIC的治疗(zhlio)除了上述血循毒的全部治疗外，还要根据蛇伤DIC的临床症状进行治疗。补充血容量：（1）输液：由于有效循环量的减少，补充血容量是必要的；（2）输血：对于蛇伤DIC输血问题现在还有争论，有人以为蛇伤DIC所致的纤溶、失血及出血的主要原因是血管内微血栓溶解后，对得起维蛋白的降解物在血液中积集，而对凝血具有(jyu)抑制作用，引起纤溶，出血，他们认为输血是无效的。
20、而我们的临床经验是，对于出血多，尤其是伤口出血不止的患者，输血是很有必要第三十六页，共四十六页。蛇伤DIC的治疗(zhlio)蛇伤的输血原则应为缺什么输什么的原则；如血小板，压积红细胞，冷沉淀等，而冷沉淀在蛇伤DIC的止血中有很好的作用，往往有意想不到的效果。因为(yn wi)冷沉淀是含有凝血因子、及纤维蛋白原及纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，而蛇伤DIC的病人正好缺乏这些物质。第三十七页，共四十六页。蛇伤DIC中医(zhngy)辨证施治：DIC临床表现多属中医(zhngy)气血两燔，热盛血淤，其治则以泻火解毒，凉血止血，我院蛇伤专科用中西医综合治疗蛇伤DIC，取得很好的疗效。第三十八页，共四十
21、六页。神经毒蛇(dsh)的几个问题被神经毒蛇咬伤的病人，伤口不痛不肿，只有少许麻木感，如果不知道被蛇咬伤，患者可能出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭时才来就诊，但又不能提供病史，那时就只能首先维持呼吸道通畅，及时气管插管进行机械通气，维持病人呼吸功能(gngnng)；作了紧急抢救再进一步诊断。第三十九页，共四十六页。神经毒蛇的几个(j)问题对神经(shnjng)毒蛇伤的重点观察：1，密切观察呼吸频率、深浅。2，密切观察肌力下降速度和级别。3，动态观察血氧饱和度、血气分析。4，时刻保持呼吸道通畅，随时吸痰。第四十页，共四十六页。气管插管的时机(shj)选择1，呼吸困难、胸式呼吸微弱、头身出汗。2.肌力下降
22、到三级以下可以随时窒息。3.呼吸逐渐变慢变浅、唇甲发绀。4.血氧饱和度低于90。出现上述任一情况都有必须插管，且插管宜早不宜迟，不要(byo)在出现发绀、窒息、呼吸停止后才插管。第四十一页，共四十六页。插管后的呼吸道管理(gunl)注意气道管理-吸痰q2h、气道湿化测量生命体征、甲床颜色、肤温湿度随时检查加温湿化器的水量，及时补充呼吸机运转模式、参数是否需要调整神志(shnzh)变化、肌力变化提示病情进退翻身拍背容易脱管，注意。注意水、电解质、酸碱平衡尽量不用麻醉镇静剂，便于观察神志、肌力四级肌力以上尝试带管呼吸第四十二页，共四十六页。拔管指征神志清醒血压，心率正常，四肢肌力在四级以上，带管呼
23、吸12小时仍稳定氧饱和度95%，带管呼吸的自主(zzh)呼吸频率达12次/分以上，胸腹式呼吸均匀有力；拔管时必须先吸清气管内痰液及口腔粘液，气血分析无异常，没有合并症，拔管后密切观察喉头水肿的发生，为防出现喉头水肿，拔管前30分钟可静注地塞米松5-10毫克；床边放置插管工具，预防拔管后患者呼吸再度出现衰竭时重插管；第四十三页，共四十六页。拔管后治疗(zhlio)拔管后，给予适度继续进行抗感染及纠正水电解质酸碱平衡失调等对症治疗，患者一般在三，四天内可康复出院，但眼帘下垂(xi chu)，视物不清，四肢麻痹感尚可持续一至二周，最终不留后遗症。第四十四页，共四十六页。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结毒蛇咬伤的救治。血常规，尿常规，大便常规，。肝功能，血生化(shn hu)，凝血四项，。预防破伤风，对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，必须常规肌注TAT。1.高凝期：蛇毒素作用于机体的凝血系统，微血管内血栓形成，为时短暂，血液检查只可见血小板减少，血粘滞度增大。血压，心率正常，四肢肌力在四级以上，第四十六页，共四十六页。