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1、good2015ARDS诊断和治疗指南一 ARDS概念与诊断定义变迁v第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张v第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺v越南战争 1961-1975 休克肺v1967 Ashbaugh首次报道 Adult Respiratory Distress Syndromev1992 AECC Adult Acutev Acute Lung Injury（ALI）v2005 Delphi标准v2011 Berlin DefinitionLancet.1967;2(7511):319-323Advantage 1.Simple and easy to
2、 use2.Differentiate ALI and ARDS没有体没有体现现ARDSARDS本本质质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应应）诊诊断准确性不高断准确性不高We need a more accurate ALI/ARDS definitionWe need a more accurate ALI/ARDS definitionPulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury.N Engl J Med 2006
3、;354:2213-2429%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性Disadvantage 1.Acute onset：not defined2.PAOP：not measured3.PEEP/compliance/MAP：not consideration4.Risk factors：not emphasizedJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33影像学改变：1.仍然认定双肺浸润改变诊
4、断ARDS，可以行CT检查较胸片更准确；2.双肺透光度减弱，不能完全用胸腔积液，大叶/肺不张或结节病变解释的3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准1.不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;2.如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高 2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准二ARDS病理生理与发病机制损伤损伤 SIRS SIRS 全身炎症反应失
5、控全身炎症反应失控 器官功能障碍器官功能障碍 MODSMODS原因原因1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）基基本本病病理理生生理理改改变变ARDSARDSARDS主要病生表现：主要病生表现：主要病生表现：1.早期（渗出期）：弥漫性肺损伤，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及
6、以中性粒细胞为主的多种炎症细胞，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿2.亚急性期（增生期）：少数ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管3.晚期（纤维化期）：部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加1.肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区2.生理性低氧缩血管反应：障碍NEnglJMed2000;342:13341349.三AR
7、DS治疗(一)原发病治疗推荐意见推荐意见11：积极控制原发病是遏制：积极控制原发病是遏制ARDSARDS发展的必要措施发展的必要措施 (推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：全身性感染、创伤、休克、烧伤、全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAPSAP等是导致等是导致ARDSARDS的常见病因的常见病因严重感染患者有严重感染患者有25%50%25%50%发生发生ARDSARDS，而且在感染、创伤等导致的，而且在感染、创伤等导致的MODSMODS中，肺是最中，肺是最早发生衰竭的器官早发生衰竭的器官控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反
8、应，是预防和治疗ARDSARDS的必要措施的必要措施(二)呼吸支持治疗1.1.氧疗氧疗推荐意见推荐意见22：氧疗是纠正：氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段(推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：治疗目的是改善低氧血症，治疗目的是改善低氧血症，PaO26080mmHgPaO26080mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩
9、或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDSARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段持手段(二)呼吸支持治疗2.2.无创机械通气无创机械通气推荐意见推荐意见33：预计病情能够短期缓解的早期：预计病情能够短期缓解的早期ARDSARDS患者可考虑应用无创机械通患者可考虑应用无创机械通气气(推荐级别：推荐级别：CC级级)解读：解读：解读：当当ARDSARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，
10、可以尝试可以尝试NIVNIV治疗治疗在治疗全身性感染引起的在治疗全身性感染引起的ARDSARDS时，如果预计患者的病情能够在时，如果预计患者的病情能够在4872h4872h内缓解，可以考内缓解，可以考虑应用虑应用NIVNIV推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)(二)呼吸支持治疗推荐意见推荐意见55：应用无创机械通气治疗：应用无创机械通气治疗ARDSARDS应严密监测患者的生命体征及治疗应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDSARDS患者不宜应用无创机械患者不宜应用无创
11、机械通气通气(推荐级别：推荐级别：CC级级)解读：解读：解读：NIVNIV治疗治疗112h2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIVNIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIVNIV治疗失败，应及时改为有创通气治疗失败，应及时改为有创通气 NIVNIV禁忌症禁忌症神志不清神志不清血流动力学不稳定血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管
12、及上腹部手术上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症 (二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(1)(1)机械通气的时机选择机械通气的时机选择推荐意见推荐意见66：ARDSARDS患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：气管插管和有创机械通气优点气管插管和有创机械通气优点1.1.有效地改善低氧血症有效地改善低氧血症2.2.降低呼吸功降低呼吸功3.3.缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫4.4.改善全身缺氧改善全身缺氧5.5.防止肺外器官功能损害防止肺外器官功能损害(二)呼吸支持治疗3.
13、3.有创机械通气有创机械通气(2)(2)肺保护性通气肺保护性通气推荐意见推荐意见77：对对ARDSARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过台压不应超过303035cmH35cmH22O(O(推荐级别：推荐级别：BB级级)解读：解读：解读：由于由于ARDSARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（1015ml/kg1015ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤
14、(二)呼吸支持治疗气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组若按气道平台压分组(23(33cmH33cmH22O)O)，随气道平台压升高，病死率显著升高，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(56(56、7878、910910、1112ml/kg)1112ml/kg)病死率无病死率无显著差异显著差异(P=0.18)(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加，并随气道平
15、台压升高，病死率显著增加(P0.001)(P7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠Over-stretchedOver-stretchedShear injuryShear injury小潮气量不能解决剪切伤小潮气量不能解决剪切伤(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(3)(3)肺复张（肺复张（RMRM）推荐意见推荐意见88：可采用肺复张手法促进：可采用肺复张手法促进ARDSARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推推荐级别：荐级别：EE级级)解读：解读：解读：充分复张充分复张ARDSARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEPPE
16、EP效应的重要手段效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDSARDS塌陷肺泡的膨胀塌陷肺泡的膨胀肺外源性的肺外源性的ARDSARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDSARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDSARDS肺复张效果较好肺复张效果较好肺复张是肺复张是压力依赖性压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态 SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3
17、040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张肺复张注意事项肺复张注意事项1.动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg2.HR达140次/分或增加20次/分3.SpO2下降至90%以下或下降超过5%4.出现心律失常肺复张效果判定：肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性1.动脉血氧合：当FiO
18、2为100，PaO2 350 400 mm Hg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化 0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）的ARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）“早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(8)(8)镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松推荐意见推荐意见1313：对机械通气的：对机械通气的ARDSARDS患者，应制定镇静方案患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估镇静目标和评估)(推荐级别：推荐级别：BB级级)解读：解读：解读：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、
19、躁动、疼痛，减少过度的氧耗机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗机械通气时以机械通气时以RamsayRamsay评分评分3434分作为镇静目标，并实施每日唤醒分作为镇静目标，并实施每日唤醒与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICUICU住院时间和总住院时间均明住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(8)(8)镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松推荐意见推荐意见1414：对
20、机械通气的：对机械通气的ARDSARDS患者，不推荐常规使用肌松剂患者，不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAPVAP发生率，并发生率，并可能延长住院时间。可能延长住院时间。机械通气的机械通气的ARDSARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAPVAP的发生的发生
21、(二)呼吸支持治疗4.4.体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复非对照临床研究提示，严重的非对照临床研究提示，严重的ARDSARDS患者应用患者应用ECMOECMO后存活率为后存活率为46%66%(46%66%(IntensiveIntensiveCareMed,1997,23:819835CareMed,1997,23:819835)。但。但RCTRCT研究显示，研究显示，ECMOECMO并不改善并不改善ARDSARDS患者预后患者预后(AmJAmJRespirCritCareMedResp
22、irCritCareMed，1994,149:2953051994,149:295305)随着随着ECMOECMO技术的改进，技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMOECMO可降低患者可降低患者死亡率死亡率需要进一步的大规模研究结果来证实需要进一步的大规模研究结果来证实ECMOECMO在在ARDSARDS治疗中的地位（治疗中的地位（20062006）JAMA.2011Oct19;306(15):1659-68ECMO明显降低ARDS病死率(二)呼吸支持治疗ECMOECMO：是呼吸衰竭的最后防线吗？：是呼吸衰竭的最后防线吗？ECMOECMOEC
23、MO机械通气策略：机械通气策略：机械通气策略：11、改善氧合与通气、改善氧合与通气22、肺休息（低气道压力、肺休息（低气道压力PIP 2025cmHPIP 2025cmH22OO；低呼吸频率；低呼吸频率 1025bpm1025bpm；低吸入氧浓度；低吸入氧浓度50%14d14d应用糖皮质激素会明显增加病死率应用糖皮质激素会明显增加病死率(三)ARDS药物治疗3.3.一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)吸入吸入推荐意见推荐意见1818：不推荐吸入：不推荐吸入NONO作为作为ARDSARDS的常规治疗的常规治疗 (推荐级别：推荐级别：AA级级)解读：解读：解读：NONO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低
24、肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成失调，并且可减少肺水肿形成氧合改善效果也仅限于开始氧合改善效果也仅限于开始NONO吸入治疗的吸入治疗的24-48h24-48h内，内，NONO吸入并不能改善吸入并不能改善ARDSARDS的病死的病死率率吸入吸入NONO不宜作为不宜作为ARDSARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用应用(三)ARDS药物治疗4.4.肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质暂无推荐意见暂无推荐意见解读：解读
25、：解读：ARDSARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDSARDS的常规治疗手的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对段。有必要进一步研究，明确其对ARDSARDS预后的影响预后的影响小结ARDS诊断需要不断完善预防ARDS发生及原发病治疗非常重要机械通气仍是主要措施目前没有一种可以依赖的特效药物指南指明方向，应注重个体化治疗54结束！结束！