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1、肺结核诊断和治疗指南（附属第一医院）呼吸内科 结核病（结核病（tuberculosis，TB）严重影响人民健）严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。措施。流行病学l全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80的结核
2、病例。据我国2010年第五次结核病流行病学抽样调查估计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全国现有活动性肺结核患者为499万，患病率为459/10万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万，患病率为119/10万；结核病年死亡人数为54万，死亡率为41/10万；lTB/HIV双重感染患者约2万；每年新发多药耐药结核病（MDR一 TB）患者约10万。通过加强结核病防治工作和落实现代结核病控制措施，近十余年来我国的结核病疫情呈下降趋势，但仍存在以下问题：肺结核疫情地区间差异显著、肺结核患者多药耐药（multidrug resis
3、tance，MDR）率高等 肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图l一、临床表现l二、影像学诊断、病原学诊断l三、菌阴肺结核的诊断l四、特殊人群和不典型肺结核l五、结核病分类l六、鉴别诊断l七、化学治疗原则l八、常用抗结核药物和主要不良反应l九、标准化学治疗方案l十、结核病控制策略与措施一、肺结核的临床表现 1.咳嗽、咳痰两周或以上咳嗽、咳痰两周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热发热(常午后低热常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3.结核变态反应引起的过敏表现结核变态反
4、应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿 症症(Poncet病病)等。等。二、肺结核的影像诊断 上叶尖后段上叶尖后段、肺、肺下叶背段下叶背段、后基底段后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。病变可局限也可多肺段侵犯。多形态多形态表现表现(即同时呈现即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性渗出、增殖、纤维和干酪性病变病变),也可伴有钙化。也可伴有钙化。4.易合并空洞。易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时呈球形病灶时(结核球结核球)直径多在直径多在3cm以内以内,
5、周可周可有卫星病灶有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。内侧端可有引流支气管征。8.病变吸收慢病变吸收慢(一个月以内变化较小一个月以内变化较小)。胸部胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值扫描对如下情况有补充性诊断价值:l.发现胸内隐匿部位病变发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的包括气管、支气管内的 病变。病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润 阴影的鉴别诊断。阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋鉴别纵隔淋巴巴结结核与肿瘤。结结核与肿瘤。5
6、.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸 膜病变的检出。膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断 1、痰涂片镜检和结核菌培养：是确诊肺结核最、痰涂片镜检和结核菌培养：是确诊肺结核最特异性的方法。结核菌素皮肤实验（特异性的方法。结核菌素皮肤实验（TST）：）：PPD皮试，其诊断价值主要是儿童结核病。皮试，其诊断价值主要是儿童结核病。2、一干扰素释放试验：某特异性、敏感性、一干扰素释放试验：某特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值都达到阳性预测值和阴性预测值都达到95左右。左右。3、结核菌抗原和抗体检测：该项检测
7、由于敏、结核菌抗原和抗体检测：该项检测由于敏感性和特异性较低感性和特异性较低,WHO不推荐将此检测方法用不推荐将此检测方法用于诊断结核感染。于诊断结核感染。肺结核患者检查及诊断流程 四、菌阴肺结核的诊断定义定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结 核核,其诊断标准为其诊断标准为:l.典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X线表现。线表现。2.抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.PPD(5TU)强阳性强阳性;血清抗结核抗体阳性。血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌痰结核菌P
8、CR+探针检测呈阳性。探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。7.BALF检出抗酸分支杆菌。检出抗酸分支杆菌。8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备具备16中中3项或项或78条中任何条中任何l项可确诊。项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状、某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点面与一般肺结核患者有许多不同特点,即即所谓所谓“不典型肺结核不典型肺结核”,较易延误诊断。较易延误诊断。为引起临床重视为引起临床
9、重视,概括有如下情况。概括有如下情况。l.免疫损害者免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿肺结核的症状隐匿或轻微或轻微,可缺乏呼吸道症状可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。病变进展迅速呈暴发性经过。2.免疫损害患者的肺结核免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。合并
10、胸膜炎或肺外结核多。X线上线上“多形性多形性”不明显不明显,以均质性片絮状阴影表现多以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。需和急性肺炎鉴别。3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部而肺部X线线阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血暴发性结核性败血症症)。4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔艾滋病合并肺
11、结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发类似原发肺结核表现肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验试验(-)等特点。等特点。5.糖尿病合并肺结核时糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干线特点以渗出干酪为主酪为主,可呈大片状、巨块状可呈大片状、巨块状,易形成空洞易形成空洞,好好发于肺门区及中下肺野发于肺门区及中下肺野,病变进展快病变进展快,应注意与应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段邻近肺段,由于有支
12、气管狭窄因素存在由于有支气管狭窄因素存在,常可合常可合并细菌感染致病变表现不典型并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类（WSl96-2001年结核病分类标准）l.原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症,包括包括原发综合征及胸内淋巴结结核。原发综合征及胸内淋巴结结核。2.血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核(急急性粟粒型肺结核性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3.继
13、发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型继发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型,包括浸包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。胸膜炎、结核性脓胸。5.其它肺外结核其它肺外结核:按部位及脏器命名按部位及脏器命名,如骨关节结如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断可按上述分类名称书写诊断,并应注明范
14、围并应注明范围(左、右侧、双侧左、右侧、双侧)、痰菌和初、痰菌和初、复治情况。复治情况。七.鉴别诊断l（一）肺炎l主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1、2周左右阴影有明显吸收。l（二）慢性阻塞性肺疾病l多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。l（三）支气管扩张l慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者 x线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者
15、可见卷发样改变，CT特别是高分辨 CT能发现支气管腔扩大，可确诊。l（四）肺癌l肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部 x线或 CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。l（五）肺脓肿l多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。l（六）纵隔和肺门疾病l原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验
16、可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵膈。八.化学治疗的原则l l 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。l 九九.常用抗常用抗结核结核药物成人剂量和主要不良反应药物成人剂量和主要不良反应十.标准化学治疗方案l1，初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案l（1）每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2H以4HRl（2）间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或
17、每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3。2复治涂阳敏感用药方案：l 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。l 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6-10个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6-10个月。简写为：2HRZSE/6-10HRE。间歇用药方案：l 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。l 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E/6一10H3R3E3l l3结核性胸膜炎推荐药物化疗方案l(1)2HRZE/10HRE（
18、2）2H3R3Z3E3/10H3R3E3l4肺结核中断治疗或返回患者的治疗0）初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗，见表7一2耐多药肺结核肝功能受损患者结核治疗1、两种肝毒性药物（而不是标准治疗方案中的三种药物）：9个月的异烟肼和利福平，外加乙胺丁醇（除非确认对异烟肼敏感）；2个月的异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇，继以6个月的异烟肼和利福平；6、9个月的利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；2、一种肝毒性药物：2个月的异烟肼、乙胺丁醇和链霉素，继以10个月的异烟肼和乙胺丁醇；3、无肝毒性药物：18、24个月的链霉素、乙胺丁醇和一种氟喹诺酮药物。对于晚期或不稳定的肝病患者的治疗，咨询专家意见。十一、结核病控制策略与措施（一）全程督导化学治疗（一）全程督导化学治疗（二）病例报告和转诊（二）病例报告和转诊（三）病例登记和管理（三）病例登记和管理（四）卡介苗接种（四）卡介苗接种（五）预防性化学治疗（五）预防性化学治疗l谢谢！