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1、 医院自查报告（6篇）医院自查报告1 （一）、组织治理 1、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格根据医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、
2、规章、诊疗护理标准和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题准时整改。 2、医院行政治理机构和治理机制 医院实行院长负责制和院科两级治理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的治理制度和程序。组织机构图能反响院领导、职能部门及临床科室的治理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，治理组织机构设置合理、运行高效，能满意医院各项工作需要。 医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会争论通过，并根据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对治理组织机构和院领导满足度调查均85。 3、人力资
3、源 医院医师、护士等卫生技术人员数量到达规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满意临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例到达规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄构造比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例根本符合规定要求。 各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才治理，强化了中青年骨干培育，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的
4、现象。 医务人员连续教育制度落实完善，连续教育治理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员连续教育工作顺当开展完成。 4、科学规划 医院进展建立及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院35年进展规划、年度规划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映规划的完成状况。 （二）、信息治理 医院建立和完善了医院治理信息系统，实现了院内信息治理。医院信息系统能够准时、精确、系统地搜集、整理、分析和反应有关医疗质量、安全、效劳、费用等能满意医院治理、临床工作和各级卫生行政治理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行根本稳定安全，不能完
5、全保证与局域网连接的工作站到达“避开直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。 （三）、财务治理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中治理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一治理。根据会计法、医院会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进展会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进展检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计治理信息
6、系统。 2）、重大工程集体争论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内掌握度。 3）、实行医院内部本钱核算，加强药品、材料、设备等物资治理，逐步标准医院内部本钱核算制度，努力降低医疗效劳本钱和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购治理制度。建立了以院级领导牵头的本钱核算领导小组，为单独设置本钱会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，根本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、本钱中心及其经济活动所对应的业务收入和本钱费用。 （四）、保障治理 （一）设备治理 实行设备科学治理，大型设备购置经过严格的可行性
7、论证。属于大型医用设备配置与使用治理方法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，根据规定申请配置许可。医院制定了医疗设备治理方法，严格按规定进展设备（包括耗材）的选购、出入库、保养、修理、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备治理意见，并准时改良。 （二）后勤治理 后勤保障满意临床工作需要，能主动、准时为全院供应水、电、气、被服的供给和相关设施准时修理。仔细执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。根本建立工程根据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。 （三）药品治理 医院药房
8、、患者取药等候区布局根本合理，治理标准，设置了询问台，供应了医疗询问效劳，医院编印了根本用药名目，制定了突发大事药事应急治理预案，药品治理信息系统能实时动态地反映药物使用状况、质量安全状况。能为患者供应安全、准时、人性化的效劳。 医院制订并执行了药品选购治理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批治理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购，建立了药品供给单位资质档案，仔细执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合标准，有药品贮存、养护治理制度，严格根据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、
9、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。 （四）、教学与科研治理 建立健全医院教学治理组织机构及治理制度，担当了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生治理制度，对实习生统一治理。 医院自查报告2 20xx年度我院在上级卫生部门的领导下，组织全院全部医务人员仔细开展平安医院创立工作。加强医院根底治理，提高医疗效劳质量和技术水平，使医患纠纷明显削减；通过医患纠纷调处机制的逐步完善，使医患关系更加和谐进展，促进我镇卫生事业持续安康进展。依据依据广东省“平安医院”创立工作考核评分细则的要求，我院特组织人员进展了自查、自评，现在对自查结果汇报如下： 通过
10、此项工作的开展，我院的执业环境明显改善。我院本年度开展了多项创立活动，并准时跟换创立活动宣传栏的内容。我院定制有医疗卫生报，并且在相关的例会上准时发放给各村卫生站。 一、我院每月自查医疗效劳质量，院内医务人员医德医风良好，根底治理到位，极个别的医务人员在医疗文书方面不是很标准，此项有待于提高。医疗效劳方面，我院坚持一切以病人为中心的效劳理念。准时为患者排忧解难。对于医疗安全及医疗收费方面，严格执行上级有关部门的规定。药品及医疗器械的治理也严格根据相关法律执行。严格实行手术分级及分类的治理，并做好每一项的记录工作。 二、我院没有发生内部医患纠纷、刑事案件、治安案件。对有关安全治理的措施落实到位。
11、我院还组织人员对突发公共大事和突发公共卫生大事进展演练。并备有相关预案。 三、我院的内部保安组织仍需加强，此项工作做的还不是很到位。有待连续提高，我院加强了与本地公安派出所的联系与合作。 四、我院成立的特地的小组定期对医患问题进展排查，院务公开，对患者的合理要求，我们尽善尽美。敬重患者的相关权利，在有关方面获得患者的书面知情同意方去执行。患者对我院的工作满足度达95以上。 五、我院建立健全了以医院为主体，以制度建立为核心的创立工作长效机制，备有医疗事故预防制度和处理预案并且一年进行2次相关的法律学问讲座，定期进展年度安全目标评估，召开医疗安全会议，并有相关记录材料。 六、对于个别临时没有做到位
12、的工作，我院正在积极改善。 依据广东省“平安医院”创立工作考核评分细则，我院此次自评结果：根本良好！ 医院自查报告3 依据市区对20xx年成都市窗口行业文明状况测评体系（省略版）和20xx年成都市迎接全国城市文明程度指数测评实地考察点位达标标准要求，我院对比标准仔细开展了自查自测工作。从自测状况来看，我院已根本完成了相关测评指标，现汇报如下： 一、 加强领导，严密部署 我院始终高度重视全国文明城市的创立工作，将创立工作作为医院文化建立的一项重要内容来抓，屡次召开专题会议讨论落实。与临床医疗工作同检查、同部署、同考核。在组织上，成立了院长任组长，分管院领导任副组长，相关科室负责人任成员的领导小组
13、，紧扣文明城市测评指标，制订了工作实施方案，细化了任务目标，夯实工作职责。治理上，修订完善了相关规章制度，并由工作小组牵头，定期督查考核。在宣传上，院科分级召开发动会，印制控烟等宣传资料，制作宣传展板，张贴宣传画等文明创立标牌，多宣传、多发动，促使职工人人知文明之理，个个行文明之事。多措并举，有力推动了医院文明创立工作的深入开展。 二、紧扣标准，严格落实 作为窗口单位，我院担当着控烟、标准效劳等测评指标。我们的主要做法是，将文明城创立工作与二级医院评审工作、医院文化建立工作有机结合，严格落实。 （一）文明创立，志愿先行。志愿者效劳状况是一个单位文明状况的重要表达，我院团委牵头成立了医院志愿者效
14、劳队，将志愿效劳深入到各个岗位。门诊设立导医处，准时供应导医、询问效劳。为行动不便者供应轮椅，为不熟识就医环境者供应引导效劳，为病患集中科室供应分诊效劳，为老弱残患者供应一陪一全程效劳。病房志愿者开展了优质护理效劳，设立温馨病房，温馨的问候，贴心的护理，深深打动了患者和家人，亲密了医患关系，提高了文明程度，为文明创立工作做出了突出奉献。此外，我院志愿者效劳队还开展了无偿献血、关爱空巢老人安康查体等活动，真正寓文明创立于详细工作之中，做到了文明创立，志愿先行。 （二）建章立制，标准提高。完善健全规章制度，用制度来约束、标准、提高医疗效劳工作也是我院文明创立活动的重要内容。一是在充分调研的根底上，
15、我院进一步完善了制度治理工作。每个岗位都有效劳标准、岗位职责、效劳流程，严格落实承诺效劳制、首问负责制等规章制度，做到上墙公示、汇编成册。二是多发动、多培训、多考核。利用全院职工会、科室主任会等形式，充分宣传文明创立学问，发动全员参加文明创立；结合每周、每月的业务定期检查考核工作，来定期督导检查文明创立和标准效劳工作。三是打造平台，巧借载体，深入稳固文明创立工作。首先，我院出台了xx医院标准效劳行开工作方案，开展了以“标准效劳行为，提高效劳水平”为主题的标准效劳行动。针对全部诊疗工作及各窗口科室做出了标准要求，通过有针对性的自查整改，上级部门集中监视检查，进一步提高了全院效劳水平和效劳力量。其
16、次，结合“三好一满足”活动，我院开展了“争创群众满足单位、争当群众满足窗口、争做群众满足标兵”的“三争”活动，制定下发了实施方案，明确了“三争”活动内容和标准，要求严格落实“首问负责、限时办结、责任追究”等制度，强化效劳窗口的日常业务，努力形成“人人是形象、到处是窗口、事事是效劳”的效劳环境。通过系列活动的开展，进一步提高了标准效劳的力量，极大推动了文明创立活动。 （三）强化控烟，无障通行。作为医疗单位，提倡禁烟责无旁贷。一是发放控烟安康宣传资料，设立控烟门诊，开展控烟询问，强化控烟宣传；二是定期维护、更新控烟提示牌，用温馨的提示来感染人、教育人，制造安康优良有序的就诊环境；三是建立志愿者控烟
17、效劳队伍，准时劝阻吸烟者，室外设立吸烟区，疏堵结合；四是强化内部治理，医务人员全体禁烟。成立了创立无烟医院工程领导小组，制订了实施方案，召开了工作发动会，部署了创立工作。设立了控烟宣传员、督导员和巡察员，严格考核标准，严峻兑现奖惩，要求无烟科室、无烟医院的目标如期实现。 为便利残障人士就诊，我院特地建立了残障人士通道，在门诊、急诊等科室供应特需用品，从残障人士需要动身，便利他们的通行就诊需求。就诊过程中我们进展全程效劳，无论是就诊、转科、转院，要求有人送、有人接，全程无缝隙效劳，将其作为我院的一项特色效劳工程来抓，取得了良好的社会效益。 近年来，我院抓硬件、提软件、双促双提高，在文明城创立工作
18、中取得了肯定成绩。下一步，医院将连续加大自查自纠力度，加强薄弱环节的整改，夯实医院文明根底，争取以最正确面貌迎接公共文明指数测评，为创立“文明医院”、“文明城市”而努力。 医院自查报告4 在我院的作风整顿活动中，结合本单位的实际状况，对本单位的会计工作进展了仔细的自查，现将自查状况汇报如下： 一、签定责任书，落实责任人。 加强医疗收费治理，标准医疗效劳收费行为是财务治理的重要内容，必需狠抓落实。 (一)严格执行收费问责制，仔细执行国家收费政策。 (二)强化医疗效劳收费公示制度，承受群众监视，一旦发觉有多收乱收的，从科室绩效中扣除，并追究科室负责人和当事人的责任。 (三)加强药品价格治理，严格执
19、行国家药品价格政策，医院实行一日开方制，按病人实际用量处方，当日药品必需用完，任何科室不得截留。 (四)标准医用耗材的使用和治理，医用耗材由器械科统一选购和治理，严格执行收费标准及明码标价，使用科室不得自带材料进展手术和治疗，一次性高值耗材不得重复使用。 (五)严禁收费室外借现金。 二、限期整改问题，做到不留死角。 医疗收费工作是财务治理、医院治理年及纠风工作的重点工作，也是医院当前的中心工作，全院各业务科室必需提高熟悉，高度重视，从维护患者的利益动身，自觉遵守物价法律法规，加强对医疗收费行为的监视治理，健全收费治理制度，对各临床科室和重点部门的医疗收费进展彻底检查，对简单消失过失的薄弱环节和
20、重点部门要进展重点检查，决不允许有独立工程收费、分解收费、重复计费等违规行为。 三、提升自身的业务学问水平 积极参与各种有助于工作的.学习时机，努力协作领导的工作，为了建立医院更加美妙的明天而奋斗。 医院自查报告5 2022年4月医院感染自查报告 依据上级下发的北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知，我社区卫生效劳中心组织人员对各科室进展了仔细自查。现总结报告如下： 一、自查结果 1.我院已经成立了医院感染治理小组，全面负责医院感染监控治理工作，制定了医院感染三级治理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染治理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医
21、院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进展医院感染监测。每月进展一次院感质控并有登记。 2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。 3.严格根据消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。 4.根据医疗废物处置标准，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，根据标准流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程标准到位。 5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。工作中严格执行
22、规章制度和操作流程，每月做好空气培育工作。 6.口腔科严格遵守口腔科消毒标准及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的全部诊疗器械必需到达一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。 7. 医院感染治理小组对一次性医疗用品的选购、治理和使用后处理履行监视检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库建立登记账册，物品存放于阴凉枯燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后实行毁形消毒措施。 二、我院医院感染治理工作存在的主要问题 1.手卫生依从性不高 2.干手设备不完善 3.缺少医用织物治理制度 4.缺少医院感染治
23、理委员会会议记录 三、医院感染治理下步工作规划及整改措施： 1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的根底学问及手卫生学问提高医务人员手卫生依从性。 2.配备一次性干手巾 3.制定医用织物洗涤制度及治理制度 4.定期召开医院感染委员会议，并准时进展记录。 医院自查报告6 自我市医疗卫生单位开展禁烟活动以来，我院制定了一系列的工作规划和制度，通过控烟学问培训、宣传展板等多种形式宣传吸烟有害安康的学问，使全院职工充分熟悉到吸烟的危害和禁烟的意义，严格执行医院禁烟制度。做到院内公共场所无人吸烟，禁烟意识增加，现将我院详细禁烟自查工作报告如下： 一、成立领导小组，落实禁烟职责 为了仔细贯彻落实省
24、市卫生厅（局）关于在全省卫生系统实施全面禁烟的实施意见，扎实有效地做好我院的禁烟工作，我院通过召开禁烟发动大会，号召全院职工戒烟、禁烟。同时，成立禁烟领导小组， xx院长任组长，各副院长任副组长，领导小组下设办公室，办公室主任由xx兼任，成员为各科室主任及护士长。领导小组根据上级禁烟规定，严抓我院禁烟工作，有效掌握了院内吸烟的现象。 二、结合实际，制定禁烟制度 为深入贯彻落实禁烟实施方案，为患者和医院职工创立无烟环境，制定了xx医院控烟制度、xx医院控烟考核方法及奖惩制度、xx医院控烟考评奖惩记录。制度中明确指出了我院职工在医院内一律制止吸烟、院内全部的工作场所制止摆放烟灰缸、全院职工均有义务
25、进展同伴教育及相互监视，均有义务对病人及家属进展控烟宣传等规定。同时，对控烟表现好的科室和个人赐予肯定嘉奖、对违反制度的科室和个人赐予肯定惩罚。禁烟制度的建立，使得医院吸烟人员在工作区域内能够依照规定自我约束、自我掌握，全力创立无烟环境。 三、大力宣传，增加卫生安康学问 充分利用宣传栏、海报、折页、安康处方、培训会等多种形式，积极开展禁烟宣传教育，提高全体干部职工的禁烟意识，培育干部职工不吸烟、准时劝阻他人不吸烟的良好行为习惯，增加“被吸烟”人群的安康意识、自我爱护力量，进一步提高控烟力度。将控烟宣传资料纳入门诊、住院患者指南，宣传吸烟有害安康的医学学问，告诫病人、家属和来访者制止在医院内吸烟
26、，大力宣传吸烟危害，增加控烟效果。使有吸烟史的烟民在一个无烟的大环境下渐渐戒除手中的香烟。 四、严格监视检查，奖惩清楚 为了确保禁烟工作能够落到实处，全院实现无烟环境。禁烟工作办公室定期组织抽查、突击检查，重点检查科室禁烟制度的建立与落实状况，把检查发觉的问题准时发放到各科室，并要求准时整改。如：发觉院职工在工作场所内吸烟，依据已制定的禁烟考评奖惩制度，第一次赐予口头警告，其次次赐予严峻警告，第三次赐予全院通报批判并开头扣发效益工资，起始额度为50元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月个人奖金中扣除；每年消失三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。另外医院
27、设立“优秀无烟科室奖”，在医院开展创立“无烟医院”活动中，未发生违反相关规定的科室，年度嘉奖2023元。对戒烟胜利的医院员工赐予发放证书，加以表彰。 督查过程中我们也发觉了一些缺乏之处，如局部科室禁烟标志不够完善、控烟培训和工休座谈会上宣教记录不全；一位保安人员未佩带医院控烟巡查员的袖章；个别科室还存在病员家属吸烟的状况，窗台及走廊、阳台地面等有少量烟头，未准时清扫；督查过程中共发觉病人或家属吸游烟者多位。我们将连续在今后的工作中努力改良以上缺乏。 自我院开展“创立无烟医院”活动以来，禁烟效果非常明显。不仅促进了安康教育、精神文明的建立，而且提高了我院职工及社会吸烟人士对烟草危害安康学问的熟悉，提高了全院职工拒绝香烟的自制力。为制造良好的无烟环境，促进院内全部员工的身心安康做出肯定的成绩。在今后的工作中，我们将连续抓好禁烟工作，尽最大努力开拓一个清洁、漂亮、纯洁的安康环境。