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1、合肥市第一人民医院合肥市第一人民医院 潘潘 爱爱 红红护理质量管理与持续质量护理质量管理与持续质量改进临床实践改进临床实践主要内容主要内容护理质量管理及持续性质量改进相关概念护理质量管理及持续性质量改进相关概念持续质量改进案例分析持续质量改进案例分析护理持续质量改进成效分析护理持续质量改进成效分析护理质量管理？护理质量管理？按照护理质量形成的过程和规律，对构按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协成护理质量的各要素进行计划、组织、协调、控制和调、控制和改进改进，以保证护理工作达到规，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。定的标准和满足服务对象需
2、要的活动过程。全面质量管理全面质量管理(TQM)(TQM)定义全面质量管理（Total quality management,简称TQM）：指组织中所有成员、部门、系统，持续改进组织产品及服务过程，-全面 以满足或超越顾客的期望及需求，-质量 使组织得以持续发展的一套原则与程序。-管理理念全面质量管理强全面质量管理强调事先预防的概调事先预防的概念，希望能念，希望能“每每一次的第一次就一次的第一次就做对做对”。带起流行风潮，带起流行风潮，以完全掌握顾以完全掌握顾客，是全面质客，是全面质量管理最终的量管理最终的追求目标追求目标推陈出新，求新推陈出新，求新求变求变环环相扣、相环环相扣、相互倚赖互倚赖
3、事先事先预防预防 TQM系统系统导向导向 动态动态导向导向 前瞻前瞻导向导向 护理持续质量改进护理持续质量改进 定义和内涵定义和内涵:持续质量改进的观点是由美国著名学者持续质量改进的观点是由美国著名学者W W Edward DemingEdward Deming倡导的全面质量管理演变而来的。倡导的全面质量管理演变而来的。最初应用于工业。持续质量改进，是通过过程管最初应用于工业。持续质量改进，是通过过程管理不断改进工作，使产品不断满足消费者的需要。理不断改进工作，使产品不断满足消费者的需要。它是在全面质量管理基础上发展起来的，是更注它是在全面质量管理基础上发展起来的，是更注重重过程管理过程管理和
4、和环节质量控制环节质量控制的一种新的质量管理的一种新的质量管理理论。理论。持续质量改进具有先进的系统管理思想，持续质量改进具有先进的系统管理思想，应用于医疗：建立有效的质量管理体系，目应用于医疗：建立有效的质量管理体系，目的是使患者及其家属满意。质量改进的必然的是使患者及其家属满意。质量改进的必然效果是降低成本，减少浪费。质量改进是一效果是降低成本，减少浪费。质量改进是一种持续性研究，不断探索更有效的管理方法，种持续性研究，不断探索更有效的管理方法，使质量达到更优、更高的标准。使质量达到更优、更高的标准。国内持续质量改进的发展过程国内持续质量改进的发展过程 自自20042004年以来国家质量论
5、坛共发表了年以来国家质量论坛共发表了1515项护理敏感性绩效指标：如压疮的发生率、跌项护理敏感性绩效指标：如压疮的发生率、跌倒的发生率；监护患者尿管相关的泌尿系感染倒的发生率；监护患者尿管相关的泌尿系感染率；高危患者中心静脉插管相关的感染率；急率；高危患者中心静脉插管相关的感染率；急性心肌梗死患者的有关戒烟宣教；护理人力组性心肌梗死患者的有关戒烟宣教；护理人力组合、每例患者每天的护理时数合、每例患者每天的护理时数等。等。质量保证环质量保证环Planning计划计划Monitoring监测监测QualityImprovement质量改进质量改进什么是质量持续改进什么是质量持续改进-质量保证质量保
6、证 vs 质量改进质量改进 3 3个阶段个阶段 计划计划 控制控制 改进改进制定标准、指标制定标准、指标收集数据，使用指标，收集数据，使用指标，与阈值比较与阈值比较 持续质量改进 A C CD D P PA A C C D D P P A A C CD D P P 新目标新目标 新目标新目标 原有水平原有水平 改改进进 不不断断改改进进 改改进进 如何做好质量改进如何做好质量改进发现问题发现问题获得标准与指标获得标准与指标进行要因分析进行要因分析制定质量改进计划制定质量改进计划实施改进计划实施改进计划进行效果评价进行效果评价什么是指标什么是指标什么是指标什么是指标?-1?-1-测量标准的工具测
7、量标准的工具测量标准的工具测量标准的工具“如果你不能测量问题，你就不能如果你不能测量问题，你就不能处理处理/解决解决它它”通过测量知道是否达到标准通过测量知道是否达到标准?什么是指标什么是指标什么是指标什么是指标?-2?-2测量测量测量测量和和和和表示表示表示表示性能的性能的性能的性能的工具工具工具工具能够告知能够告知能够告知能够告知目前的状目前的状目前的状目前的状况以及你想达到况以及你想达到况以及你想达到况以及你想达到的目标的目标的目标的目标!指标（工具）指标（工具）方向方向重量重量时间时间什么是指标什么是指标?-3一种用于测量的特殊工具一种用于测量的特殊工具一种标准但是用一种标准但是用可测
8、量的可测量的术语陈述术语陈述测量一个部门（组织）业绩的一个测量一个部门（组织）业绩的一个 指南指南标准标准标准标准是对预期质量的是对预期质量的是对预期质量的是对预期质量的陈述陈述陈述陈述例如：例如：例如：例如：糖尿病患者应该每年作一糖尿病患者应该每年作一糖尿病患者应该每年作一糖尿病患者应该每年作一次视网膜检查次视网膜检查次视网膜检查次视网膜检查 预防手术部位感染标准预防手术部位感染标准预防手术部位感染标准预防手术部位感染标准 医疗机构医务人员洗手规医疗机构医务人员洗手规医疗机构医务人员洗手规医疗机构医务人员洗手规范范范范指标指标指标指标是标准的是标准的是标准的是标准的可测量可测量可测量可测量形
9、式形式形式形式（百分比，比率等）（百分比，比率等）（百分比，比率等）（百分比，比率等）例如：例如：例如：例如：每年至少检查一次视网膜的每年至少检查一次视网膜的每年至少检查一次视网膜的每年至少检查一次视网膜的患者百分数患者百分数患者百分数患者百分数(筛查率筛查率筛查率筛查率)依从性依从性依从性依从性/手术部位感染率手术部位感染率手术部位感染率手术部位感染率 依从性依从性依从性依从性/合格率合格率合格率合格率选择选择/制定指标制定指标-1选择选择选择选择/制定指标必须制定指标必须制定指标必须制定指标必须直接解决问题直接解决问题直接解决问题直接解决问题 具有科学性具有科学性具有科学性具有科学性 能够
10、得到数据能够得到数据能够得到数据能够得到数据通常用率通常用率通常用率通常用率(%)(%)(%)(%)的形式表达的形式表达的形式表达的形式表达有纳入和排除标准有纳入和排除标准有纳入和排除标准有纳入和排除标准选择选择/制定指标制定指标-2工具要有工具要有科学的科学的稳定性稳定性效度效度 是否测量了应该测量的是否测量了应该测量的?信度信度 重复测量能够得到一致结果重复测量能够得到一致结果循证循证 有无科学的证据支持有无科学的证据支持?选择选择/制定指标制定指标-3获得测量数据的可能性获得测量数据的可能性 可行性可行性费用费用 收集数据要花多少钱收集数据要花多少钱护理质量护理质量走走进临进临床，床，评
11、评估估质质量，改量，改进质进质量量护护理理质质量的量的核心核心保障病人的安全保障病人的安全是对护士工作过程质量的评价是对护士工作过程质量的评价运用良好的运用良好的质质量管理机制量管理机制护理质量是一个持续改进的过程护理质量是一个持续改进的过程走进临床，评估质量疾疾病病宣宣教教交交班班、巡巡房房思考质量管理就是管我吗？质量管理就是管我吗？制度管人就是按标准检查吗？制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？如果不是，究竟谁对质量负责？我们的经验与体会推动护理质量管理模式的改革推动护理质量管理模式的改革护理核心制度的实施
12、护理核心制度的实施.健全的护理质量管理机制健全的护理质量管理机制持续性护理质量改进持续性护理质量改进改革改革制度制度机制机制改进改进建立前瞻性质量管理模式p缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。建立核心制建立核心制度与护理工度与护理工作制度作制度指导、指引、指导、指引、规范、培训，规范、培训，规范护理行为规范护理行为对重点部门人力、对重点部门人力、环境、条件、形环境、条件、形式分析，提出预式分析，提出预防性决策防性决策以专科护理质以专科护理质量为
13、核心的临量为核心的临床护理质量评床护理质量评价标准价标准M1M1M2M2M4M4M3M3前瞻性护理质量管理模式基础护理基础护理分级护理分级护理专科护理专科护理危重患者护理危重患者护理整体护理、满意度整体护理、满意度护理安全管理、文书书写护理安全管理、文书书写消毒隔离、病房管理消毒隔离、病房管理护理技术操作护理技术操作临床护理质量核心制度是护士工作的指南和依据 将终末式的监控行为转变将终末式的监控行为转变为为一线护士提供为为一线护士提供指导、指引、指导、指引、培训培训等的服务行为，规范护理等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性和有行为，提高服务的同质性和有效性。效性。良好的护理质量管理机制
14、管管理理控制控制持续改进持续改进5 5常法、一人一职常法、一人一职理顺、理清、理明理顺、理清、理明致力于达到质量要求致力于达到质量要求没有最好没有最好,只有更好只有更好护理质量管理的方法PDCA循循环图环图Check原因分析（鱼骨图）原因分析（鱼骨图）效果评价效果评价ActionDo确定目标确定目标达成方法（达成方法（5w2h5w2h）Do沟通教导沟通教导具体执行具体执行Plan（短期）纠正措施（短期）纠正措施（长期）预防机制（长期）预防机制质量改进与成效分析质量改进与成效分析123质量改进案例质量改进案例先从图表找出最薄弱质量项目先从图表找出最薄弱质量项目从图表中找出薄弱项目：护理安从图表中
15、找出薄弱项目：护理安全，主要问题是全，主要问题是安全管理患者安全目标100%100%Slide Design Password化验标本采集和送检不附合要求，化验标本采集和送检不附合要求，影响化验报告的准确性和及时性。影响化验报告的准确性和及时性。管理者在管理工作中的难点？哪个环节？哪个环节？方法方法人员人员护士不够重视护士不够重视配送员缺乏知识配送员缺乏知识采集时间无法确定采集时间无法确定信息传递障碍信息传递障碍分类不认真分类不认真化验项目不清楚化验项目不清楚血气针筒漏气血气针筒漏气无合适的运送器无合适的运送器工具工具信息信息对问题进行原因分析缺乏采集知识缺乏采集知识不能及时送取不能及时送取标
16、本签收不到位标本签收不到位化验接受点分散化验接受点分散缺乏采集知识缺乏采集知识“指南指南”不适应不适应不按操作程序不按操作程序试剂质量不好；试剂质量不好；仪器故障仪器故障未及时接受到信息未及时接受到信息 无法追溯到准确的标本采集时间无法追溯到准确的标本采集时间 信息传递障碍或接受信息不及时信息传递障碍或接受信息不及时无合适的运送样本容器无合适的运送样本容器 标本容器有漏气、负压不够等现象标本容器有漏气、负压不够等现象 化验试剂质量、仪器故障化验试剂质量、仪器故障护士对化验标本采集的知识缺乏，不重视护士对化验标本采集的知识缺乏，不重视 医生开具化验项目不清医生开具化验项目不清配送人员知识缺乏，分
17、类不清，送检不及时配送人员知识缺乏，分类不清，送检不及时标本签收未到位标本签收未到位 化验标本的采集知识缺乏化验标本的采集知识缺乏化验接受点分散，给运送者带来麻烦化验接受点分散，给运送者带来麻烦指南不适应指南不适应医护人员不按操作程序进行医护人员不按操作程序进行方法方法人人员员工具工具信息信息让我们静静地开始 思考从这里保证化验标本采集和送检质量的改进方案 人员方面改进小组成员分工小组成员分工项目责任人完成时间 护理人员 临床科室护士长 三周内 配送人员配送中心护士长 二周内 项目 负责人 完成时间 检验医师 检验科主任 二周内 临床医师 临床科室主任 三周内人员方面改进（人员方面改进（2 2
18、）方法改进项目负责人完成时间标本登记和签收“急诊”标本登记签收时间检验科主任科室护士长配送中心护士长三周内印发新的“采集标本”指南检验科主任二周内化验单送出认真核对科室护士长配送中心护士长检验科主任立即就送工具改进项目负责人完成时间制作合适的标本运送容器护理部主任三周内加强抽血针筒的质控供应室护士长科室护士长一周内使用真空采血管检验科主任三周内信息传递方面改进项目负责人完成时间利用医惠系统，实行PDA扫描确认采集标本，事实记录采样时间信息科主任科室护士长一个月内电话及时反馈标本质量情况检验科主任立即就做新项目要求及时通知临床科室检验科主任立即就做加强联系加强联系项目负责人完成时间病区找“主班”
19、或护士长护士长立即就做检验科找主任或相关主管检验科主任立即就做电脑联网信息科主任3个月内实施方案填写持续质量改进计划书填写持续质量改进计划书 组长检查各方面完成任务的进度组长检查各方面完成任务的进度,定期讨论定期讨论 小组成员按各自任务去实施小组成员按各自任务去实施 Plan DoCheckAction 记录成效，保持有效机制记录成效，保持有效机制具体目标化验标本采集和化验标本采集和送检不附合要求，送检不附合要求，影响化验报告的影响化验报告的准确性和及时性准确性和及时性。2.1 1年内全面年内全面解决解决1.3 3个月内问个月内问题基本解题基本解决决质量改进效果质量改进效果质量改进效果质量改进
20、效果成效交流成效交流形成标准形成标准 将改进措施上升将改进措施上升将改进措施上升将改进措施上升为新的工作标准为新的工作标准为新的工作标准为新的工作标准 使质量保证使质量保证使质量保证使质量保证（QAQAQAQA）上一个台阶）上一个台阶）上一个台阶）上一个台阶 评价检查并总结工作检查并总结工作填写填写QIQI报告单报告单相互交流相互交流改进系统和流程为什么要从系统和流程中进行改进？研究表明:1、医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的 2、只有不到20%的失误是由于人为的因素造成的人为的因素容易发现，系统的因素难以发现改变护理管理理念1 1、应用、应用RCARCA分析影响
21、护理质量高危因素分析影响护理质量高危因素2 2、无惩罚性不良事件报告制度、无惩罚性不良事件报告制度3 3、处理原则、处理原则4 4、对事，不对人、对事，不对人5 5、孰能无过，过而能改，善莫大焉、孰能无过，过而能改，善莫大焉6 6、没有人愿意故意犯错、没有人愿意故意犯错7 7、先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预、先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生防问题再次发生持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量。（病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化）护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的改变护理管理理念进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”护士要对质量负责对护理行为负责；护士是质量管理的最后一道屏障；护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士。改变护理管理理念实现护理质量管理的改变 检查并总结所做工作，并填写检查并总结所做工作，并填写QIQI报告单上报告单上报，在全院会议上交流。报，在全院会议上交流。将将改改进进措措施施上上升升为为新新的的工工作作质质量量标标准准，使使质量保证（质量保证（QAQA）上一个台阶。）上一个台阶。