抗生素应用原则与指征周.ppt

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1、各类抗菌药物的临床应用进展各类抗菌药物的临床应用进展及合理应用及合理应用上海奉贤区中心医院上海奉贤区中心医院普外科普外科 临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应临床上常用的抗菌药物百余种，不合理的应用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增用，导致细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医多，其中细菌耐药和耐药菌感染的传播，对医院和社区环境造成严重危害。院和社区环境造成严重危害。我国现状我国现状 我国实际使用率我国实际使用率 三级医院三级医院70%二级医院二级医院80%一级医院一级医院90%WHO最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素

2、使用率为80%，这高于，这高于30%的国际水准的国际水准抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则出台背景出台背景我国现状n中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国 n年产抗生素原料大约年产抗生素原料大约21万吨，出口万吨，出口3万吨，其余万吨，其余自用（包括医疗与农业使用自用（包括医疗与农业使用)n人均年消费量人均年消费量138克左右克左右(美国仅美国仅13克克)抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应抗菌药物不良反应抗菌药物不良反应 我国每年我国每年2020万人死于药品不良反应，万人死于药品不良反应，8 8万人死于抗万人死于抗生素生素 （40%40%）

3、我国每年我国每年3 3万聋哑儿童，万聋哑儿童，95%95%以上为氨基苷类所致以上为氨基苷类所致 资源有限，研发费用昂贵资源有限，研发费用昂贵 一种抗菌新药研发费用一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期亿美元以上，周期10年，年，而一代耐药菌产生只要而一代耐药菌产生只要2年年抗菌药品种多，商品名更多抗菌药品种多，商品名更多 阿奇霉素阿奇霉素：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美：搏抗、希舒美、因培康、澳立平、舒美特、德宝生、瑞奇、派奇、力禾、齐迈宁、明齐欣、欣皮特、特、德宝生、瑞奇、派奇、力禾、齐迈宁、明齐欣、欣皮特、维宏、抒罗康、开奇、奇宏、安美欣、齐诺、雅瑞、泽其、维宏、抒罗康、开奇、奇宏、

4、安美欣、齐诺、雅瑞、泽其、依匹特、孚新、芙琪星、维洛、爱米琦、蒲乐齐、君迪、派依匹特、孚新、芙琪星、维洛、爱米琦、蒲乐齐、君迪、派芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣诺灵、再奇、奇利、赛乐欣、芬、欣匹特、奇美力、天琪、圣诺灵、再奇、奇利、赛乐欣、寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费舒美、其仙、泰力特、顺蜂康寄宏、奇隆迈、丽珠奇乐、费舒美、其仙、泰力特、顺蜂康奇、赛奇、洛奇、通达霉素、赛金沙奇、赛奇、洛奇、通达霉素、赛金沙 左氧氟沙星：左氧氟沙星：可乐必妥、优素劲、乐朗、金诺乐曼、可乐必妥、优素劲、乐朗、金诺乐曼、奥维丽、刻定、田沙威、安理莱、莱美兴、诺普伦、维沙欣、奥维丽、刻定、田沙威、安理莱、莱美兴、诺普伦、

5、维沙欣、左利欣、沙严隆、优普罗康、西普克定、清康、来弗斯、廉左利欣、沙严隆、优普罗康、西普克定、清康、来弗斯、廉素、裕力兴、天力达、泉盈、迪诺新、强普信、瑞科沙、来素、裕力兴、天力达、泉盈、迪诺新、强普信、瑞科沙、来立信、来沃莘、一品、达芬泰星、利复星、京必妥新、恒奥、立信、来沃莘、一品、达芬泰星、利复星、京必妥新、恒奥、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帅威、名力爽、希普克定、妥必速、左克、左福欣、天福欣、帅威、名力爽、彼妥、金裕星、爱信、同林、丽珠强派、德宁、左福康彼妥、金裕星、爱信、同林、丽珠强派、德宁、左福康抗菌药物使用的主要问题抗菌药物使用的主要问题 1.使用无指征或指征不强使

6、用无指征或指征不强 2.不注意患者的生理、病理状况不注意患者的生理、病理状况 3.不合理的预防性使用、局部使用、联合使用不合理的预防性使用、局部使用、联合使用 4.习惯于习惯于“传统传统”处方处方 5.品种的选择问题品种的选择问题 6.给药方案问题给药方案问题 7.忽视配伍禁忌和药物的交互作用忽视配伍禁忌和药物的交互作用 8.商业因素及其他商业因素及其他抗感染药物抗感染药物（anti-infective agents）用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原 体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致

7、感染的药物。抗微生物药物抗微生物药物（anti-microbial agents）不含抗蠕虫药物的抗感染药物。不含抗蠕虫药物的抗感染药物。抗生素抗生素（antibiotics）对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物，就是用于治疗各种细菌感对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物，就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物染或抑制致病微生物感染的药物 名名 词词 浅浅 释释抗菌药物抗菌药物（antibacterial agents）指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物化学治疗化学治疗（化疗化疗，chemotherapy）具有化学结

8、构的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗 肿瘤治疗肿瘤治疗 抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团病、原虫等感染军团病、原虫等感染 尽早确立感染病原菌及药物敏感性尽早确立感染病原菌及药物敏感性 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可提高送检标本阳

9、性率、鉴定水平、报告准确可 靠的药敏结果靠的药敏结果n 掌握致病菌谱及耐药动向掌握致病菌谱及耐药动向 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌 产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（Methicillin Methicillin Resistant Staphylococcus Resistant Staphylococcus，MRSMRS）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)(MRCNS)肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺

10、炎克雷伯菌、产超广谱大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 （extended spectrum beta-lactamases,ESBLs）肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等 非发酵菌非发酵菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球

11、菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等 白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上

12、述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌注意事项注意事项1.询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病4.不作鞘内注射不作鞘内注射5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注6.本类药物在碱性溶液中易失活本类药物

13、在碱性溶液中易失活二、二、头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）、肠球菌）有良好作用，如有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌；2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆 菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；5.不能透过

14、血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。有一定肾毒性。第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；3.对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6.肾毒性低。肾毒性低。第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、

15、头孢噻肟、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大；用强大；3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用；作用；4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.无肾毒性。无肾毒性。第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：药理特点：1.抗菌谱和适

16、应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）注意事项注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素

17、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。预防出血。三、三、其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：

18、药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。厌氧菌均有较强作用。2.对产对产ESBLs株及持续高产株及持续高产AMP C酶株有效；酶株有效；适应证：适应证：1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.复数菌感染；复数菌感染；3.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事项注意事项1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨

19、曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效；3.过敏反应少；过敏反应少；4.二重感染少；二重感染少；-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 后三种对铜

20、绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；2.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 同同 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；3.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三三唑巴坦用于产唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。菌和拟杆菌属厌氧菌。注意事项注意事项1.青霉素皮试及询

21、问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。巴坦也不推荐在儿童患者应用。二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对

22、革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；铜绿假单胞菌等；3.交叉耐药严重交叉耐药严重;4.可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中

23、枢神经间期延长及严重中枢神经 系统不反应（抽搐、神志改变等）。系统不反应（抽搐、神志改变等）。注意事项注意事项第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性杆革兰阴性杆菌为主菌为主革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性球革兰阳性球菌菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠道尿路与肠道感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染 8.氟喹诺酮类药物的新分

24、类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法 三、大环内酯类三、大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等地红霉素等 药物特点：药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物；替代药物；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期强，吸

25、收完全，消化道反应少，半衰期 长，有抗生素后效应；长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。6.红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用注意事项注意事项1.孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；2.哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；3.不宜与特非那丁合用以免严重心律

26、失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；4.红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴。，缓慢静滴。四、氨基苷类四、氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属；肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血

27、链对葡萄球菌有一定作用，对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差；球菌、肺炎链球菌作用差；3.与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染；重感染；4.具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAE）。）。注意事项注意事项1.该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；应进行血药浓度监

28、测；5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；7.庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。五、林可酰胺类五、林可酰胺类 品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：药理特点：1.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌 有良好抗菌活性；有良好抗菌活性；2.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；盘进入胎儿循环；3.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药林可霉素与克林霉素间有完全交叉

29、耐药 性，后者的抗菌作用较前者强性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；倍；4.4.葡萄球菌感染葡萄球菌感染 林可霉素及克林霉素不是葡萄球林可霉素及克林霉素不是葡萄球 菌的首选药，对敏感菌株所致的感染有效，特别菌的首选药，对敏感菌株所致的感染有效，特别 适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎。适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎。5.5.肺炎链球菌及链球菌属感染，主要用于对青霉素肺炎链球菌及链球菌属感染，主要用于对青霉素 类、头孢菌素类过敏者类、头孢菌素类过敏者6.6.厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染 如吸如吸 入性肺炎、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、糖尿入性肺

30、炎、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、糖尿 病足感染、肝脓肿、慢性胆管炎等。病足感染、肝脓肿、慢性胆管炎等。注意事项注意事项1.可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%）；）；2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；3.不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；4.妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。六、磷霉素六、磷霉素 品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与

31、内酰胺类内酰胺类 比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌 及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交 叉过敏性；叉过敏性；3.体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；4.不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。七、多肽类七、多肽类 品种：万古霉素与去甲万古霉素品种：万古霉素与去甲万古霉素 药理特点：药理特点：1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；2.用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳

32、性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.替考拉宁替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。代药物。4.体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜；5.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。HICPAC与与CDC联合制定的万古霉素应用指征联合制定的万古霉素应用指征1.-内内酰酰胺胺类类耐耐药药革革兰兰阳性球菌所致阳性球菌所致严严重感染；重感染；2.-内内酰酰胺胺类严类严重重过过敏患者的敏患者的严严重革重革兰兰阳性菌感染；阳性菌感染；3.甲硝甲硝唑唑

33、治治疗疗无效的抗生素相关性无效的抗生素相关性肠肠炎或危及生命者；炎或危及生命者；4.在在MRS感染高感染高发发医医疗疗机构，用以机构，用以预预防人工材料或装置防人工材料或装置手手术术，术术前前30min单剂单剂，超，超过过6h追加追加1剂剂，最多，最多2剂剂。注意事项注意事项1.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；2.妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；3.肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；

34、者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；4.不用于不用于预防用药；预防用药；MRSA带菌者；带菌者；粒细胞缺乏伴粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；发热患者常规经验用药；局部用药。局部用药。八、氯霉素八、氯霉素 药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性 菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原 体、衣原体，立克次体也有一定作体、衣原体，立克次体也有一定作 用；用；2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致 的化脑。的化脑。注意事项注意事项1.对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用；2.妊娠末期、产后

35、一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；不宜应用；3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。九、四环素类九、四环素类 品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；菌、螺旋体及多种厌氧菌

36、有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；5.8岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。十、抗厌氧菌药十、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；青霉素青霉素G 大环内酯类大环内酯类 甲硝唑抗菌特点：甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及

37、肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎 4.能透过血脑屏障；能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及 过敏反应。过敏反应。十一、抗真菌药十一、抗真菌药深部真菌感染药物的选用深部真菌感染药物的选用感染菌感染菌首选药物首选药物替代药物替代药物念珠菌属念珠菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素两性霉素B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶隐球菌属隐球菌属两性霉素两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素两性霉素B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶曲菌属曲菌属两性霉素两性霉素B无可靠替代药无

38、可靠替代药毛霉菌属毛霉菌属两性霉素两性霉素B无可靠替代药无可靠替代药组织孢浆菌属组织孢浆菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属球孢子菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌着色真菌氟孢嘧啶氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶氟孢嘧啶+两性霉素两性霉素B申克孢子丝菌申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）碘剂（碘化钾）两性霉素两性霉素B、酮康唑等、酮康唑等皮炎芽生菌皮炎芽生菌两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等酮康唑、伊曲康唑等 两性霉素两性霉素B B 1.几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性；几乎对所有真菌有活

39、性，对细菌、病毒等无活性；2.静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、有时血压下降；有时血压下降；3.严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；4.新品种新品种 两性霉素两性霉素B脂质体。脂质体。两性霉素两性霉素B B含酯复合制剂含酯复合制剂 种类种类 两性霉素两性霉素B脂质复合体（脂质复合体（ABLC）两性霉素两性霉素B胆固醇复合体（胆固醇复合体（ABCD）两性霉素两性霉素B脂质体（脂质体（L-AmB）抗菌作用抗菌作用 同两性霉素同两性霉素B 适应证适应证 1.不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素B的患者的患者 2

40、.L-AmB还适用于粒细胞缺乏患者发热还适用于粒细胞缺乏患者发热 疑为真菌感染的经验治疗疑为真菌感染的经验治疗氟康唑（大扶康）氟康唑（大扶康）主要抗菌作用主要抗菌作用 1.对假丝酵母菌属中的白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、对假丝酵母菌属中的白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌有效，对克柔假丝酵母菌、光滑假丝近平滑假丝酵母菌有效，对克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌无效。酵母菌无效。2.对多数新生隐球菌有抗菌作用。对多数新生隐球菌有抗菌作用。3.对曲霉耐药。对曲霉耐药。适应证适应证 主要用于治疗上述敏感菌的深部真菌病。主要用于治疗上述敏感菌的深部真菌病。伊曲康唑（伊曲康唑（Itraconaz

41、oleItraconazole）主要抗菌作用主要抗菌作用 1.对白假丝酵母菌、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具对白假丝酵母菌、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具有抗菌作用。有抗菌作用。2.对克柔假丝酵母菌及其他假丝酵母菌的作用差异较大。对克柔假丝酵母菌及其他假丝酵母菌的作用差异较大。适应证适应证 1.适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。2.不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素B 或两性霉素或两性霉素B 治疗无效的曲霉病。治疗无效的曲霉病。伏立康唑（伏立康唑（VoriconazoleVoriconazole）主要抗菌作用主要抗菌作用 1.对曲霉属有杀

42、菌作用。对曲霉属有杀菌作用。2.对假丝酵母菌属、隐球菌属优于氟康唑对假丝酵母菌属、隐球菌属优于氟康唑;对耐药的假丝对耐药的假丝 酵母菌如克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和某些白假丝酵母菌如克柔假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和某些白假丝 酵母菌有良好作用。酵母菌有良好作用。适应证适应证 主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生命的感染。主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生命的感染。卡泊芬净（卡泊芬净（CaspofunginCaspofungin）主要抗菌作用主要抗菌作用 1.对曲霉有良好抗菌作用。对曲霉有良好抗菌作用。2.对假丝酵母菌属有良好抗菌作用，优于氟康唑。对假丝酵母菌属有良好抗菌作用，优于氟康唑。

43、3.对新生隐球菌天然耐药。对新生隐球菌天然耐药。适应证适应证 主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。n给药方案给药方案 抗菌药物后效应（抗菌药物后效应（PAE）指与抗菌药短暂接触，当药指与抗菌药短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。物清除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。给药间隔给药间隔时间与浓度依赖性药物的区分时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类特点与分类 代表药物代表药物建议药方法建议药方法时间依赖抗菌药（无时间依赖抗菌药（无PAE或很短）或很短）-内酰胺类内酰胺类缩短间隔，尽量延长血药缩短间隔，尽量延长血药浓度超过浓度超过MIC的时间

44、的时间浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药（有较好的（有较好的PAE）氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投药提高血液浓度，延长投药间隔时间间隔时间介于时间、浓度依赖介于时间、浓度依赖之间（有一定之间（有一定PAE）万古霉素、大环万古霉素、大环内酯内酯 类等类等介于两者之间介于两者之间 给药途径给药途径 首选口服给药首选口服给药 胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服 胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物 成本高、器材花费大、暴露血液机会多成本高、器材花费大、暴露血液机会多 给药疗程给药疗程 1.一

45、般用药至体温、症状消退一般用药至体温、症状消退7296h 2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天天 3.败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需长疗程深部真菌病、结核病等需长疗程。妊娠期妊娠期 对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等和磷霉素等 对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、万古霉万古霉素避免应用素避免应用 对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应避免对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应避免应用应用

46、l l 特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用 哺乳期哺乳期 对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳:磺胺药、磺胺药、TMP、四环素类、氨基苷类等。、四环素类、氨基苷类等。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂停哺乳为妥。又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂停哺乳为妥。新生儿新生儿 应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万古霉素应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。及经肝脏

47、代谢的氯霉素。禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致脑性核黄禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类 减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉素类、头减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉素类、头孢菌素孢菌素 小儿患者小儿患者 有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或慎用有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或慎用 四环素不可用于四环素不可用于8 8岁以下，喹诺酮类避免用于岁以下，喹诺酮类避免用于1818岁以下患者岁以下患者 老年患者老年患者 主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量的主要自肾排泄的青霉素类

48、、头孢菌素类可用正常治疗量的2/32/31/21/2 宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等内酰内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等毒性大的药物胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等毒性大的药物 肾功能减退患者肾功能减退患者 主要选择经肝胆排泄或肝肾双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种：主要选择经肝胆排泄或肝肾双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种：大多数大多数内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、多西环素；内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、多西环素；氟康唑、伊曲康唑；氟康唑、伊曲康唑；利福平、异烟肼、乙胺丁醇。利福平、异烟肼、乙胺丁醇。肾功能损害

49、程度肾功能损害程度肾功能试验肾功能试验正常值正常值肾功能减退肾功能减退轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率（ml/minml/min）9090120120505080801010505010442442血尿素氮（血尿素氮（mmol/Lmmol/L）2.52.56.46.47.17.112.512.512.512.521.421.421.421.4血非蛋白氮（血非蛋白氮（mmol/Lmmol/L）14.314.3252528.628.642.842.842.842.871.471.471.471.4正常用量正常用量1/21/22/32/31/51/51/21/21/101/101

50、/51/5 肝功能减退患者肝功能减退患者 主要选择经肾脏排泄或肝肾两途径排泄，对肝脏无毒性的品种：主要选择经肾脏排泄或肝肾两途径排泄，对肝脏无毒性的品种：内酰胺类内酰胺类 氨基苷类氨基苷类 磷霉素磷霉素 万古霉素万古霉素 多粘菌素多粘菌素 下列特殊情况的应用下列特殊情况的应用 皮肤和粘膜等局部应用皮肤和粘膜等局部应用 新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠供局部应用磺胺醋酰钠供局部应用 中枢神经系统感染鞘内给药中枢神经系统感染鞘内给药 包裹性厚壁脓肿腔内给药包裹性厚壁脓肿腔内给药 眼科感染局部用药眼科感染局部用药 某些皮肤表层及口腔、阴道的粘膜可外用某些皮肤表层及口腔、