医学专题一抗心肌缺血药.ppt

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1、第第2121章章 抗心肌缺血药抗心肌缺血药中国医科大学药学院中国医科大学药学院郝丽英郝丽英 教授教授(jioshu)(jioshu)(jioshu)第一页，共五十页。抗心绞痛药抗心绞痛药根本原因：根本原因：心肌供氧和需氧心肌供氧和需氧平衡平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)失调失调心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛:由冠状动脉供血不足引起心肌急剧的由冠状动脉供血不足引起心肌急剧的短暂的缺血与缺氧引起的临床综合征短暂的缺血与缺氧引起的临床综合征,其典型其典型的临床表现为胸骨的临床表现为胸骨(xingg)(xingg)后压榨性疼痛并向左后压榨性疼痛并向左上肢放散。上肢放散。第二页，共五十页。

2、1.1.劳累劳累(loli)(loli)性性2.2.自发性自发性3.混合性混合性心绞痛分型心绞痛分型 第三页，共五十页。分类分类分类分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)：劳累性心绞痛：有增加心肌耗氧的诱因（劳累、劳累性心绞痛：有增加心肌耗氧的诱因（劳累、劳累性心绞痛：有增加心肌耗氧的诱因（劳累、劳累性心绞痛：有增加心肌耗氧的诱因（劳累、劳累性心绞痛：有增加心肌耗氧的诱因（劳累、劳累性心绞痛：有增加心肌耗氧的诱因（劳累、情绪激动），休息或舌下含硝酸情绪激动），休息或舌下含硝酸情绪激动），休息或舌下含硝酸情绪激动），休息或舌下含硝酸 甘油后可缓解

3、。甘油后可缓解。甘油后可缓解。甘油后可缓解。自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛:无明显诱因（冠脉痉挛所致）无明显诱因（冠脉痉挛所致）无明显诱因（冠脉痉挛所致）无明显诱因（冠脉痉挛所致），包括休息时心绞痛、包括休息时心绞痛、包括休息时心绞痛、包括休息时心绞痛、卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞卧位性心绞痛、夜间性心绞 痛、变异性心绞痛、梗塞后心痛、变异性心绞痛、梗塞后心痛、变异性心绞痛、梗塞后心痛、变异性心绞痛、梗塞后心 绞痛等；绞痛等；绞痛等；绞痛等；绞痛等；绞痛等；混合型心绞痛混合型心绞痛混合

4、型心绞痛混合型心绞痛:临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定性临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定性临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定性临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定性心绞痛。心绞痛。心绞痛。心绞痛。第四页，共五十页。心肌心肌(xnj)组织供氧需氧的平衡失组织供氧需氧的平衡失调调心绞痛发生的病理心绞痛发生的病理(bngl)生理基础生理基础供氧：供氧：A、V氧分压差氧分压差 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)血流量血流量需氧：需氧：可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率合理的治疗方法：恢复心肌供氧和需氧平衡合理的治疗方

5、法：恢复心肌供氧和需氧平衡增加供氧扩冠；增加供氧扩冠；降低耗氧量降低耗氧量第五页，共五十页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)闭塞与心肌梗塞闭塞与心肌梗塞冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)闭塞与冠心病闭塞与冠心病冠状动脉的储备能力下降冠状动脉的储备能力下降(xijing)(xijing)，治疗上降低心肌对氧的需求量很重要，治疗上降低心肌对氧的需求量很重要第六页，共五十页。耗氧量的估计耗氧量的估计耗氧量的估计耗氧量的估计(gj)(gj)：三项乘积三项乘积=收缩压收缩压心率心率左心室射血时间；左心室射血时间

6、；二项乘积二项乘积=收缩压收缩压心率；心率；影响(yngxing)心肌耗氧量和供氧量的因素第七页，共五十页。主要治疗主要治疗(zhlio)(zhlio)对策对策n n降低心肌的耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血是缓解心绞痛的主要对策。n n冠状动脉粥样硬化斑块的变化、血小板聚集和血栓(xushun)(xushun)形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素，临床应用抗血小板药、抗血栓(xushun)(xushun)药，也有助于心绞痛的防治。第八页，共五十页。n n硝酸酯类药硝酸酯类药n n R R拮抗拮抗(ji kn)(ji kn)(ji kn)(ji kn)药药n n钙通道阻滞药钙通道阻滞药2.2.

7、分类分类(fn li)(fn li)抗心绞痛药抗心绞痛药恢复心肌恢复心肌(xnj)(xnj)氧供需平衡的药物氧供需平衡的药物1.1.定义：定义：第九页，共五十页。一、硝酸一、硝酸(xio sun)(xio sun)(xio sun)酯类酯类常用的硝酸常用的硝酸(xio sun)(xio sun)酯类药物：酯类药物：硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)(isosorbide dinitrate)单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate)(isosorbid

8、e mononitrate)戊四硝酯戊四硝酯(pentaerythrityl tetranitrate)(pentaerythrityl tetranitrate)第十页，共五十页。第十一页，共五十页。vv 一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用方一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用方便、经济，是防治便、经济，是防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)心绞痛最常用的药物。心绞痛最常用的药物。硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）【体内【体内(t ni)过程】过程】口服：口服：首过消除明显首过消除明显 F 8%舌下：舌下：F 80%，1-2

9、 min起效，持续起效，持续20-30 min，半衰期，半衰期2-4 min；经皮：经皮：2软膏软膏(rungo)，贴膜剂，提高持续，贴膜剂，提高持续时间时间肝代谢、肾排泄肝代谢、肾排泄第十二页，共五十页。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 （nitroglycerinnitroglycerinnitroglycerinnitroglycerin）【药理作用及作用机制】【药理作用及作用机制】松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环血管和冠状血管）血管和冠状血管）血管和冠状血管）血管和冠状血管）1.1.

10、1.1.1.1.扩血管作用、扩血管作用、扩血管作用、扩血管作用、扩血管作用、扩血管作用、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：扩张扩张V V，前负荷，前负荷：回心血量：回心血量心室容积心室容积 扩张扩张扩张A A A，后负荷，后负荷，后负荷：外周阻力：外周阻力：外周阻力心室射血心室射血心室射血 阻力阻力阻力 左室内左室内左室内(sh ni)(sh ni)(sh ni)压压压 室壁张力室壁张力第十三页，共五十页。2.2.心肌血液重分布，增加缺血区血流心肌血液重分布，增加缺血区血流量量 （1 1）选择性扩张冠脉大的输送血管）选择性扩张冠脉大的输送血管

11、(xugun)(xugun)(xugun)，增加缺血区流量；，增加缺血区流量；（2 2）促进侧枝循环开放，缺血区血流灌）促进侧枝循环开放，缺血区血流灌注注。n尤其在冠状动脉痉挛(jn lun)时更加明显，第十四页，共五十页。心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA侧枝血管侧枝血管非缺血区非缺血区缺血区缺血区-心肌血液(xuy)重分布第十五页，共五十页。第十六页，共五十页。3.增加心内膜供血：（1）降低(jingd)(jingd)左室充盈压，改善心室顺应性，使血液容易从心外膜流入心内膜下区，增加心内膜供

12、血。（2）选择性增加心内膜下层PO2，有利于缺血区PO2。第十七页，共五十页。左室舒张左室舒张(shzhng)(shzhng)期末压（期末压（LVDEPLVDEP）和心室壁张力对心内膜血流的影响）和心室壁张力对心内膜血流的影响直角直角(zhjio)(zhjio)分布分布第十八页，共五十页。硝酸酯类舒张血管硝酸酯类舒张血管(xugun)(xugun)(xugun)的作用机的作用机制制第十九页，共五十页。硝酸甘油舒张血管的作用(zuyng)机制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依赖的依赖的PK 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸

13、酯类药物硝酸酯类药物硝酸甘油舒张硝酸甘油舒张(shzhng)血管的作用机制血管的作用机制(Fe2+)血管血管(xugun)平滑肌舒张平滑肌舒张硝酸甘油是一氧化氮的供体硝酸甘油是一氧化氮的供体第二十页，共五十页。【临床应用】【临床应用】预防和治疗预防和治疗各种类型各种类型各种类型各种类型的心绞痛；的心绞痛；治疗心肌梗死，可缩小心梗时心肌损伤范围治疗心肌梗死，可缩小心梗时心肌损伤范围 治疗充血性心力衰竭。治疗充血性心力衰竭。急性呼吸衰竭和肺急性呼吸衰竭和肺A A高压者。高压者。【禁忌症】【禁忌症】禁用于心肌梗死早期禁用于心肌梗死早期(zoq)(zoq)、严重贫血、严重贫血 青光眼、颅内压增高。孕妇

14、和儿童慎用。青光眼、颅内压增高。孕妇和儿童慎用。第二十一页，共五十页。【不良反应】【不良反应】均由血管扩张均由血管扩张(kuzhng)(kuzhng)所致。所致。ll有头痛，面部皮肤发红，偶有眩晕、心悸和体位有头痛，面部皮肤发红，偶有眩晕、心悸和体位性低血压的表现；性低血压的表现；ll大剂量反而加重心绞痛原因：可致血压过低，冠大剂量反而加重心绞痛原因：可致血压过低，冠状动脉灌注压过低，使交感神经反射性兴奋而引状动脉灌注压过低，使交感神经反射性兴奋而引起心率加快心肌收缩力增加，耗起心率加快心肌收缩力增加，耗 氧量增加。氧量增加。第二十二页，共五十页。【注意事项】长期应用可产生耐受性，需加大剂量，

15、但也加重不良反应，停药12周后耐受性消失；避免无间歇(jin xi)给药。大量或长期用药后需停药时，应逐渐减量停药，以免心绞痛反跳；静脉点滴时不能和其他药品混合静点。第二十三页，共五十页。药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用 与与降压药、血管扩张药合用降压药、血管扩张药合用，可增强降压效，可增强降压效果作用。果作用。与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。服药期间服药期间禁酒禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易引起低血压。引起低血压。苯巴比妥加速硝酸甘油代谢而降低苯巴比妥加速硝酸甘油代谢而降低(jingd)(jingd)(ji

16、ngd)血药浓血药浓度。度。可加强三环类抗抑郁药的降压作用，故慎用。可加强三环类抗抑郁药的降压作用，故慎用。第二十四页，共五十页。【用法和剂量】【用法和剂量】成人常用量：舌下含服成人常用量：舌下含服0.250.5mg/0.250.5mg/次次,如如需要需要5 5分钟后可再用，每天不超过分钟后可再用，每天不超过2mg2mg。静脉滴。静脉滴注，注，开始剂量按开始剂量按5 5 g g/分分,可每可每3535分钟增加分钟增加5 5 g g/分直至达到满意效果分直至达到满意效果，有效后则逐渐，有效后则逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)减小剂减小剂量量和延长给药时间，和延长给药时间，剂量要个体

17、化剂量要个体化。第二十五页，共五十页。口诀口诀(kuju)(kuju)n n舌下含服取坐位，既能预防也应急。舌下含服取坐位，既能预防也应急。n n剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。n n三片无效有问题，急性心梗要考虑。三片无效有问题，急性心梗要考虑。n n随身携带防不测，药物随身携带防不测，药物(yow)(yow)(yow)(yow)失效及时替。失效及时替。硝酸甘油硝酸甘油第二十六页，共五十页。nn硝酸异山梨硝酸异山梨(shn l)(shn l)酯（酯（消心痛消心痛isosorbide dinitrateisosorbide dinitrate）nn单硝酸异山梨酯

18、（单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrateisosorbide mononitrate）是硝酸异山梨酯的活性代谢产物是硝酸异山梨酯的活性代谢产物ll作用、应用及不良反应同硝酸甘油，口服作用、应用及不良反应同硝酸甘油，口服预防心预防心绞痛绞痛和和心梗后心衰的长期治疗心梗后心衰的长期治疗；ll作用强度较弱，起效慢作用强度较弱，起效慢 15 1530min30min，作用持续，作用持续时间长时间长，h h，个体差异大。，个体差异大。ll酒精可加重不良反应，用药期间应禁酒酒精可加重不良反应，用药期间应禁酒。第二十七页，共五十页。【用法和剂量】【用法和剂量】硝酸异山梨酯：治疗硝酸异山

19、梨酯：治疗(zhlio)(zhlio)心绞痛发作，心绞痛发作，舌下含舌下含服每次服每次5mg5mg，预防心绞痛，口服每次，预防心绞痛，口服每次510mg510mg，一，一日日2323次。缓释片口服每次次。缓释片口服每次4080mg4080mg，每，每8 128 12小小时一次。静脉滴注，最适浓度是时一次。静脉滴注，最适浓度是1 1支支10ml10ml安瓶注安瓶注入入200ml200ml的的0.9%0.9%氯化钠注射液或氯化钠注射液或5%5%葡萄糖液中；葡萄糖液中；或者或者5 5支支5ml5ml安瓶注入安瓶注入500ml500ml的的0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液或或5%5%葡萄糖液中

20、，其最终浓度葡萄糖液中，其最终浓度100mg/ml100mg/ml。第二十八页，共五十页。n nn剂量应个体化，静滴开始剂量剂量应个体化，静滴开始剂量30mg/30mg/分，观察分，观察(gunch)(gunch)(gunch)半到一小时，如无不良反应可加倍，一日半到一小时，如无不良反应可加倍，一日1 1次次1010天一个疗程。天一个疗程。n nn单硝酸异山梨酯：口服，每次单硝酸异山梨酯：口服，每次20mg20mg，一日，一日2 2次次必要时可增至一日必要时可增至一日3 3次。次。n nn【制剂】【制剂】硝酸异山梨酯：片剂硝酸异山梨酯：片剂 每片每片2.5mg2.5mg，5mg5mg，10mg

21、10mg。n nn单硝酸异山梨酯：片剂单硝酸异山梨酯：片剂 每片每片20mg20mg，40mg 40mg，60mg60mg。缓释片。缓释片 每片每片40mg40mg。第二十九页，共五十页。二、二、受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药 阻断阻断 受体，降低心肌耗氧量，受体，降低心肌耗氧量，已作已作为为一线一线防治防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)心绞痛的药物可使心绞痛发心绞痛的药物可使心绞痛发作作次数次数，改善缺血性心电图，增加患者运，改善缺血性心电图，增加患者运动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死范动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死范围，改善缺血区代谢。围，改善缺血区代谢

22、。第三十页，共五十页。n n非选择性非选择性 受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)药：药：普萘洛尔、吲哚洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔n n选择性选择性 1 1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔n n阻断阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)1 1、2 2、受体受体 卡维地洛卡维地洛第三十一页，共五十页。药理作用药理作用1.1.受体阻断作用受体阻断作用 心肌收缩力心肌收缩力,心率心率,心心 肌耗氧肌耗氧。不利处是增加心室容积，。不利处是增加心室容积，总体效总体效 应是降低耗氧量应是降低耗氧量2.2.

23、改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 减慢心率，舒张期相减慢心率，舒张期相对延长，有利于血液从心外膜流入心内膜。对延长，有利于血液从心外膜流入心内膜。3.3.心肌保护作用：心肌保护作用：阻断阻断 受体可保护心肌细胞受体可保护心肌细胞 线粒体功能线粒体功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)和结构，维持缺血心肌的能和结构，维持缺血心肌的能量供量供 应。也能抑制血小板聚集，促进组织中氧与应。也能抑制血小板聚集，促进组织中氧与 血红蛋白分离，增加组织供氧。血红蛋白分离，增加组织供氧。普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol，心得安），心得安）第三十二页，共五十页。

24、【临床应用】【临床应用】适适 于：于：劳力劳力(lol)(lol)(lol)性心绞痛，对伴有高血压、快性心绞痛，对伴有高血压、快速速 型心律失常者更适用。型心律失常者更适用。可用于可用于：急性心肌梗死，早期和长期应用可显：急性心肌梗死，早期和长期应用可显 著降低死亡率。著降低死亡率。禁用于：变异性心绞痛禁用于：变异性心绞痛，因阻断，因阻断 2 2受体，受体，受受 体兴奋，冠状动脉痉挛加重心绞痛。体兴奋，冠状动脉痉挛加重心绞痛。用于对硝酸甘油类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，尤其(yuq)适用于伴有心律失常、高血压的心绞痛者。第三十三页，共五十页。【联合用药】【联合用药】阻断药和硝酸酯类合用阻断药

25、和硝酸酯类合用阻断药和硝酸酯类合用阻断药和硝酸酯类合用：n nn协同降低耗氧量；协同降低耗氧量；n nn阻断药对抗硝酸酯类引起的心率阻断药对抗硝酸酯类引起的心率(xn l)(xn l)(xn l)加快；加快；n nn硝酸酯类可缩小硝酸酯类可缩小阻断药所致的心室容积增大和射阻断药所致的心室容积增大和射血时间延长；血时间延长；n nn通常普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，因作用时间相通常普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，因作用时间相近。近。第三十四页，共五十页。【不良反应】【不良反应】nn 常见眩晕和心率过慢；常见眩晕和心率过慢；nn 少见有支气管痉挛和呼吸困难；少见有支气管痉挛和呼吸困难；nn 罕见发热、皮

26、疹和咽痛（粒细胞减少）。罕见发热、皮疹和咽痛（粒细胞减少）。【禁忌症】【禁忌症】禁用于支气管哮喘，心源性休克，禁用于支气管哮喘，心源性休克，度度房室房室(fn sh)(fn sh)传导阻滞，重度心力衰竭，窦性心动过缓。传导阻滞，重度心力衰竭，窦性心动过缓。对甲状腺功能低下，肝肾功能低下，糖尿病，充对甲状腺功能低下，肝肾功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用。血性心衰者慎用。第三十五页，共五十页。【注意事项】剂量需要个体化。长期用药必须【注意事项】剂量需要个体化。长期用药必须逐渐减量停药，一般为逐渐减量停药，一般为2 2周，至少需经周，至少需经3 3天；该天；该药可引起血糖降低，糖尿病者应用要查血糖

27、。药可引起血糖降低，糖尿病者应用要查血糖。【用法和剂量】【用法和剂量】开始开始510mg510mg，每日，每日3434次，每次，每3 3天可增加天可增加(zngji)(zngji)1020mg1020mg，可渐增至每日，可渐增至每日200mg200mg。【制剂】【制剂】片剂片剂 每片每片10mg10mg。第三十六页，共五十页。阿替洛尔阿替洛尔atenololatenolol美托洛尔美托洛尔MetoprololMetoprolol为选择性的为选择性的 1 1受体阻断药，作用、受体阻断药，作用、临床应用不临床应用不良反应及注意事项等同良反应及注意事项等同(dngtng)(dngtng)普萘洛尔。治

28、疗心绞普萘洛尔。治疗心绞痛时阿替洛尔口服每日一次，一次痛时阿替洛尔口服每日一次，一次100mg100mg，或或2550mg/2550mg/次，次，1 1日日2 2次；美托洛尔口服开始次；美托洛尔口服开始2550mg/2550mg/次，次，1 1日日2323次，以后根据需要可增加至次，以后根据需要可增加至每日每日450mg450mg，分，分3 3次服。次服。第三十七页，共五十页。n卡维地洛：卡维地洛：阻断阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)2 2、11和和a a受体，受体，n治疗心绞痛、心功能不全和高血压治疗心绞痛、心功能不全和高血压第三十八页，共五十页。常用于抗心绞痛的

29、钙拮抗常用于抗心绞痛的钙拮抗(ji kn)(ji kn)(ji kn)药：药：n nn硝苯地平硝苯地平 nifedipine nifedipine 心痛定心痛定n nn维拉帕米维拉帕米 verapamil verapamil 异搏定异搏定n nn地尔硫卓地尔硫卓 diltiazem diltiazem 硫氮卓酮硫氮卓酮n nn哌克昔林哌克昔林 perhexilline perhexilline 双环己哌啶双环己哌啶n nn普尼拉明普尼拉明 prenylamine prenylamine 心可定心可定三、钙通道阻滞三、钙通道阻滞(z zh)(z zh)(z zh)药药 阻断心脏及血管阻断心脏及血

30、管(xugun)(xugun)平滑肌的电压依赖性钙平滑肌的电压依赖性钙通道，降低细胞内通道，降低细胞内Ca2+Ca2+浓度阻滞。浓度阻滞。第三十九页，共五十页。抗心绞痛作用抗心绞痛作用 1.1.降低心肌耗氧量：心肌收缩力降低心肌耗氧量：心肌收缩力，心率，心率，血，血管平滑肌松弛，血压管平滑肌松弛，血压，心脏，心脏(xnzng)(xnzng)负荷负荷，心，心肌耗氧量肌耗氧量。2.2.舒张冠状血管：舒张冠状血管：冠脉中较大的输送血管及小冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用；增加侧支循环。阻力血管有扩张作用；增加侧支循环。3.3.保护作用：缺血心肌细胞抑制保护作用：缺血心肌细胞抑制CaCa2+

31、2+内流而起保护内流而起保护作用。作用。第四十页，共五十页。临床临床应用应用 nn对变异型心绞痛效果好对变异型心绞痛效果好，稳定型及心梗均有效，稳定型及心梗均有效nn硝苯地平（心痛定）：扩冠作用强，对变异型心硝苯地平（心痛定）：扩冠作用强，对变异型心绞痛最有效，尤适用伴高血压者；绞痛最有效，尤适用伴高血压者；nn维拉帕米（异博定）：扩冠作用弱，维拉帕米（异博定）：扩冠作用弱，不单独不单独(dnd)(dnd)用于用于变异型心绞痛，变异型心绞痛，对稳定型心绞痛有效，对稳定型心绞痛有效，普萘洛尔合普萘洛尔合用用抑制心收缩力及传导，抑制心收缩力及传导，慎用慎用。对伴心衰、窦房结。对伴心衰、窦房结或房室

32、传导阻滞的心绞痛患者禁用或房室传导阻滞的心绞痛患者禁用nn地尔硫卓：变异型、稳定型和不稳定型心绞痛地尔硫卓：变异型、稳定型和不稳定型心绞痛第四十一页，共五十页。硝苯地平硝苯地平 (心痛定心痛定)变异型变异型首选首选 对伴有高血压及心率对伴有高血压及心率(xn l)(xn l)加快者更适宜加快者更适宜 受体阻断药合用受体阻断药合用维拉帕米维拉帕米 (异搏定异搏定)：不单独用于变异型心绞痛；不单独用于变异型心绞痛；受体阻断药合用受体阻断药合用(hyng)(hyng)协同协同 慎用慎用地尔硫卓地尔硫卓 ：各型均可：各型均可第四十二页，共五十页。n n1.1.变异型心绞痛：最佳变异型心绞痛：最佳 硝苯

33、地平硝苯地平(心痛定心痛定)；n n2.2.更适合更适合伴支气管哮喘伴支气管哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)(xiochun)者；者；n n3.3.适合伴外周血管痉挛；适合伴外周血管痉挛；n n4.4.少少诱发心衰；诱发心衰；与与受体阻断药相比具有以下受体阻断药相比具有以下(yxi)(yxi)优点优点第四十三页，共五十页。【不良反应】【不良反应】有便秘、恶心、眩晕、头痛、外有便秘、恶心、眩晕、头痛、外 周水肿、充血性心衰加重、窦性心动过缓、房周水肿、充血性心衰加重、窦性心动过缓、房 室传导阻滞、皮疹、低血压、心动过速等。室传导阻滞、皮疹、低血压、心动过速等。【注意事项

34、】【注意事项】与与 受体阻断药合用时宜选用硝受体阻断药合用时宜选用硝 苯地平而不选用维拉帕米和地尔硫卓苯地平而不选用维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地。硝苯地 平长期给药不宜突然停药，以免平长期给药不宜突然停药，以免(ymin)(ymin)发生反跳现发生反跳现象象【禁忌症】【禁忌症】维拉帕米与维拉帕米与 受体阻断药合用受体阻断药合用时可时可 显著抑制心肌收缩力及窦房结和房室结的传显著抑制心肌收缩力及窦房结和房室结的传 导，故对伴有心衰、窦房结或导，故对伴有心衰、窦房结或度房室传度房室传 导阻滞者导阻滞者禁用禁用。第四十四页，共五十页。【用法【用法(yn f)(yn f)和剂量】和剂量】硝苯地平：心绞痛

35、发作舌下含服硝苯地平：心绞痛发作舌下含服10mg10mg；缓释片口；缓释片口 服每次服每次3060mg3060mg，每日，每日1 1次。次。维拉帕米：口服每次维拉帕米：口服每次4080mg4080mg，每日，每日3 3次；缓释片次；缓释片 口服每次口服每次120240mg120240mg，每日，每日1 1次。次。地尔硫卓：口服每次地尔硫卓：口服每次30mg30mg，每日，每日3 34 4次，饭前次，饭前 或睡前服；缓释片口服每或睡前服；缓释片口服每30120mg30120mg，每日每日2 2次。次。第四十五页，共五十页。【制剂【制剂(zhj)(zhj)(zhj)】n nn硝苯地平硝苯地平 每片

36、每片5mg5mg，10mg10mg。n nn维拉帕米维拉帕米 每片每片40mg40mg。n nn地尔硫卓地尔硫卓 每片每片30mg30mg。第四十六页，共五十页。复习复习(fx)(fx)思考题思考题1 1 硝酸甘油的主要药理作用和临床应用硝酸甘油的主要药理作用和临床应用 是什么？是什么？（心绞痛、心梗、心衰）（心绞痛、心梗、心衰）2 2 硝酸甘油有哪些不良反应？应用上要硝酸甘油有哪些不良反应？应用上要 注意什么？注意什么？（剂量过大，停药过快）（剂量过大，停药过快）3 3 硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)异山梨酯与硝酸异山梨酯与硝酸(xio sun)(xio sun)甘油在作甘油在

37、作用上有用上有 何不同？何不同？4 4 普萘洛尔治疗心绞痛的机理是什么？普萘洛尔治疗心绞痛的机理是什么？5 5 对变异型心绞痛能否应用普萘洛尔治对变异型心绞痛能否应用普萘洛尔治 疗？为什么？疗？为什么？第四十七页，共五十页。6 6 受体阻断药和硝酸异山梨酯受体阻断药和硝酸异山梨酯合用在治疗心绞合用在治疗心绞 痛上有何长处痛上有何长处(chng chu)(chng chu)(chng chu)？7 7 钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机理是什么？钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机理是什么？8 8 硝苯地平最适于治疗哪种类型的心绞痛？维硝苯地平最适于治疗哪种类型的心绞痛？维 拉帕米和地尔硫卓在治疗心绞痛上各有

38、何拉帕米和地尔硫卓在治疗心绞痛上各有何 特点？特点？1010维拉帕米对伴有何种疾病的心绞痛患者是禁维拉帕米对伴有何种疾病的心绞痛患者是禁 用的？（用的？（心衰、传导阻滞心衰、传导阻滞心衰、传导阻滞）第四十八页，共五十页。谢谢 谢谢第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结第21章 抗心肌缺血药。耗氧量的估计(gj)：三项乘积=收缩压心率左心室射血时间。min，半衰期2-4 min。松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环血管和冠状血管）。注，开始剂量按5g/分,可每35分钟增加5g/。缓释片口服每次4080mg，每8 12小。3.心肌保护作用：阻断 受体可保护心肌细胞。2.舒张冠状血管：冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用。地尔硫卓：变异型、稳定型和不稳定型心绞痛第五十页，共五十页。