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1、病例病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月來诊。生育史3-0-4-3。丈夫有冶游史。问题：接下来如何诊治阴道流血的来源宫腔：功血、妊娠相关性疾病、炎症、子宫内膜癌等（B超、血尿HCG及妇科检查）宫颈：炎性息肉、宫颈癌前病变、宫颈癌阴道：阴道撕裂伤、阴道壁赘生物等 妇科检查外阴：已婚式；阴道：畅，阴道壁完整；宫颈：宫颈下唇见菜花样肿物，直径约3cm，触之易出血；宫体：正常大小，活动度良好，宫旁及穹窿无明显增厚；双侧：未扪及异常包块。可能的疾病 -子宫颈癌？子宫颈癌（Carcimoma of Cervix uteri）子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一
2、，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。性肿瘤。分析一下宫颈癌的病因分析一下宫颈癌的病因因宫颈癌去世的明星一、病因（Etiology）性行为：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在早婚、性生活过早、性生活紊乱、在1818岁以前岁以前有性生活或有性生活或2020岁结婚岁结婚多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。泌及营养的作用。男性性行为及有关因素：男子的性伴侣数多男性性行为及有关因素：男子的性伴侣数多高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾
3、患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3636倍。倍。临床表现阴道流血阴道流血 Vaginal bleeding Vaginal bleeding 特点是：接触性出血特点是：接触性出血 Cuntact bleedingCuntact bleeding年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀多可少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称老年妇女
4、呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。晚。主要表现临床表现2).2).阴道排液：阴道分泌增多，白色或血性，稀阴道排液：阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。薄如水样或米泔状，有时脓性。3).3).随机病灶范围增大，继之又出现相应症状随机病灶范围增大，继之又出现相应症状4).4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。症。如何明确诊断阴道镜检查+宫颈活检：Colposcopy 在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病
5、变区取材进行宫颈活检。选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。该病例宫颈活检提示为子宫颈鳞癌。病理诊断-金标准临床分期 I期：癌局限于宫颈期：癌局限于宫颈 Ia：肉眼未见癌灶，履在镜下可见浸润癌。：肉眼未见癌灶，履在镜下可见浸润癌。Ia1：间质浸润深度：间质浸润深度3mm，宽，宽7mm Ia2：间质浸润深度：间质浸润深度3-5mm，宽，宽7mm Ib：肉眼可见癌灶，但限于宫颈：肉眼可见癌灶，但限于宫颈 Ib1：4cm Ib2：4cm 期：癌灶已超出宫颈，但未达骨盆壁。癌灶期：癌灶已超出宫颈，但未达骨盆壁。癌灶累及阴道，但未达阴道下累及阴道，但未达阴道下1/3。a累及阴道，无明显宫旁浸润累及阴道
6、，无明显宫旁浸润 b累及宫旁，无明显阴道浸润累及宫旁，无明显阴道浸润临床分期期：癌灶超越宫颈：阴道浸润三达下期：癌灶超越宫颈：阴道浸润三达下1/3，或宫旁，或宫旁浸润已达骨盆壁。浸润已达骨盆壁。a：癌累及阴道为主，已达下：癌累及阴道为主，已达下1/3。b：癌累及宫旁已达盆壁或有肾盂积水无肾：癌累及宫旁已达盆壁或有肾盂积水无肾功能功能 期：癌播散超出真骨盆或浸润达膀胱粘膜成期：癌播散超出真骨盆或浸润达膀胱粘膜成直肠粘膜直肠粘膜 a：癌浸润膀光粘膜或直肠粘膜：癌浸润膀光粘膜或直肠粘膜 b：癌浸润超出真骨盆、有远入转移（肺肝：癌浸润超出真骨盆、有远入转移（肺肝肾等）肾等）确定临床分期 Clinica
7、l staging外阴：已婚式；阴道：畅，阴道壁完整；宫颈：宫颈下唇见菜花样肿物，直径约3cm，触之易出血；宫体：正常大小，活动度良好，宫旁及穹窿无明显增厚；双侧：未扪及异常包块。-Ib1期转移途径直接蔓延淋巴转移血运转移：极少见治疗方案 Treatment 宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：（1）手术治疗：）手术治疗：IaIb期期 Ia1全子宫切除全子宫切除 Ia2广泛子宫切除术广泛子宫切除术 Iba：广泛子宫切除术及盆腔淋把清除术：广泛子宫切除术及盆腔淋把清除术 （2）放射治疗：包括腔内及体外照射（）放射治疗：包括腔内及体外照射（IB2-IIA2）（3）手术及放疗综合治疗）手术及放疗综合治疗 （4）化疗：主要用于晚期和复发的病例）化疗：主要用于晚期和复发的病例该病例选择方案：该病例选择方案：广泛子宫切除术及盆腔淋把清除术广泛子宫切除术及盆腔淋把清除术预后与临床分期及治疗方法有关。与临床分期及治疗方法有关。晚期死亡：晚期死亡：尿毒症尿毒症双侧输尿管梗阻。双侧输尿管梗阻。大出血大出血侵犯大血管。侵犯大血管。感染。感染。恶病质：全身衰竭。恶病质：全身衰竭。