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1、ICUICU中的应激性黏膜病变中的应激性黏膜病变（Stress Related Mucosal Disease,SRMD)天津市第一中心医院天津市第一中心医院ICUICU应激应激（StressStress）是是是是指指指指机机机机体体体体在在在在各各各各种种种种内内内内外外外外环环环环境境境境因因因因素素素素刺刺刺刺激激激激下下下下所所所所出出出出现现现现的的的的全全全全身身身身性性性性的的的的非特异性适应性反应。非特异性适应性反应。非特异性适应性反应。非特异性适应性反应。一定强度一定强度特特特特异异异异性性性性反反反反应应应应组织坏死组织坏死化脓化脓酸中毒酸中毒非特异性适应反应非特异性适应反
2、应非特异性适应反应非特异性适应反应焦焦 虑虑恐恐 惧惧血血液液重重分分布布心心率率增增加加StressStress手术烧伤感染缺氧强光噪音应激源不同表应激源不同表现不同现不同应激反应激反应应应激源（应激源（stressorstressor）应激源应激源化学化学物理物理社会文化社会文化心理心理生物生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素（疾病）、心理社会环境因素。躯体应激由理化、生物因素引起；心理应激由社会、心理因素引起。
3、SRMDSRMD的常见病因（应激源）的常见病因（应激源）多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMD的发生，的发生，ICU中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMD的的应激源应激源:MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤严重心理应激严重心理应激全身严重感染全身严重感染休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术严重创伤、大手术心脑血管意外心脑血管意外SRMD应激性黏膜病变应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制的发生机制SRMDSRMD对预后的影响对预后的影响-ICU-ICU中出血与死中出血与死亡率高具有相关性亡率高具有相关性*ICUICU患者的死亡率（患者的死亡率（%）P
4、0.03P48小时是小时是SRMD出血的首出血的首位因素位因素n呼吸衰竭需要机械通气48小时n凝血障碍n血小板计数50,000/uL1.5(INR)1.5 nPTPT时间22倍对照值n脓毒血症n低血压n肝脏衰竭n肾衰竭n大创伤n深度烧伤(25%的体表面积)n颅高压n四肢瘫痪现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血及其出血n严重创伤、高危人群的预防：严重创伤、高危人群的预防：n应在疾病发生后静脉滴注应在疾病发生后静脉滴注PPI制剂，使胃内制剂，使胃内pH迅速上升至迅速上升至4以上
5、以上n应激性溃疡并发消化道出血的治疗应激性溃疡并发消化道出血的治疗n迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之上升至使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件栓溶解，创造胃内止血必要条件n推荐的用药是推荐的用药是PPI针剂针剂预防预防SRMD的获益的获益-明显降低出血发生明显降低出血发生的危险的危险 PPI预防治疗降低出血的疗效显著优于预防治疗降低出血的疗效显著优于 H2RA 临临床床重重要要出出血血发发生生率率%P=0.013多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过6060，PPI的疗效显著优于H2RAH2RASRMDSRMD上消
6、化道出血上消化道出血重在预防重在预防胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响=止血过程为高度pH敏感性反应=酸性环境不利止血lpH 7.0 止血反应正常 lpH 6.8 以下 止血反应异常 lpH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 lpH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解pH值值SRMD防治的重要性防治的重要性n胃内胃内pH4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键n保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键的治疗关键=pH 1-4 之间有两之间有两 个最适个最适pH可溶解可溶解 纤维蛋白血栓纤维蛋
7、白血栓=pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性防治防治SRMDSRMD的药物选用的药物选用抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。nH2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。但可用于低危患者的预防。n质子泵抑制剂易发生易发生SRMD 的高危人群的高危人群n高龄高龄（6565岁）岁）n严重
8、创伤严重创伤n休克休克n败血症败血症n严重黄疸严重黄疸n多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭n合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍n脏器移植术后脏器移植术后n长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂n长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养n原有溃疡病史原有溃疡病史n长时间机械通气长时间机械通气肠内营养与SRMDn采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发生。n采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。小结小结nSRMD是是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿中的常见疾病可以导致出血、穿孔甚至死亡孔甚至死亡n机械通气是导致机械通气是导致ICU中中SRMD出血的最重要因出血的最重要因素素n证据提示奥美拉唑预防证据提示奥美拉唑预防SRMD及其出血的疗效及其出血的疗效优于其他药物优于其他药物谢谢谢谢!