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1、应激应激（StressStress）是是是是指指指指机机机机体体体体在在在在各各各各种种种种内内内内外外外外(niwi)(niwi)环环环环境境境境因因因因素素素素刺刺刺刺激激激激下下下下所所所所出出出出现现现现的的的的全全全全身身身身性性性性的非特异性适应性反应。的非特异性适应性反应。的非特异性适应性反应。的非特异性适应性反应。一定强度一定强度特特特特异异异异性性性性反反反反应应应应组织坏死组织坏死化脓化脓酸中毒酸中毒非特异性适应反应非特异性适应反应非特异性适应反应非特异性适应反应焦焦 虑虑恐恐 惧惧血血液液重重分分布布心心率率增增加加Stress手术烧伤感染缺氧强光噪音应激源不同应激源不同
2、(b(b tn)tn)表现不同表现不同(b(b tn)tn)应激反应应激反应第一页，共三十三页。应激源（应激源（stressorstressor）应激源应激源化学化学(huxu)(huxu)物理物理(wl)(wl)社会社会(shhu)(shhu)文化文化心理心理生物生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素（疾病）、心理社会环境因素。躯体应激由理化、生物因素引起；心理应激由社会、心理因素引起。第二页，共三十三页。细胞体液反
3、应AAP、HSP增加 神经-内分泌反应 CA、GC增加 器官系统的功能与代谢变化应激反应的基本应激反应的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)表现表现 应激源应激源第三页，共三十三页。细胞体液反应APP、HSP增加 神经-内分泌反应 CRF、GC增加 器官系统的功能与代谢变化应激反应的基本应激反应的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)表现表现 应激源应激源第四页，共三十三页。应激的神经应激的神经(shnjng)(shnjng)-内分泌反应内分泌反应蓝斑蓝斑-去甲肾上腺素能神经元（去甲肾上腺素能神经元（LC-NE）LC-NE 的主要作用是引起与应激相关的情绪反应。其中枢整合部位（基
4、本单元组成）主要位于脑桥蓝斑，蓝斑是应激时最敏感的脑区n应激时 LC-NE 的中枢效应主要是引起兴奋、警觉(jngju)及紧张、焦虑等情绪反应。n应激时 LC-NE 的的外周效应主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺浓度迅速增高，介导一系列的代谢和心血管变化，如心功能增强、血液重分布、血糖升高。第五页，共三十三页。应激的神经应激的神经(shnjng)(shnjng)-内分泌反应内分泌反应下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统（肾上腺皮质系统（HPA）应激时，HPA 轴兴奋释放促肾上腺皮质激素释放因子（CRF），使血浆糖皮质激素（GC）浓度的升高。是应激时最核心的神经内分泌反应。nCRF
5、增加可促进适应，使机体兴奋或愉快感；但过量 CRF 增加会造成适应障碍(zhng i)，出现焦虑、抑郁和食欲不振等。nCRF 能促进内啡肽的释放nCRF 促进 LC-NE 神经元的活性，与 LC-NE 轴形成交互影响。第六页，共三十三页。应激的神经应激的神经(shnjng)(shnjng)-内分泌反应内分泌反应应激时糖皮质激素分泌增多的生理意义n GC 促进蛋白质分解和糖异生，保证重要(zhngyo)器官的葡萄糖供应。n GC 可提高心血管对儿茶酚胺的敏感性（表现为对血压的维持起允许作用）n GC 能抑制多种炎性介质和细胞因子的生成、释放和激活 n GC 还具有稳定溶酶体膜和减轻有害因素对细胞
6、的损伤作用。第七页，共三十三页。应激的神经应激的神经(shnjng)(shnjng)-内分泌反应内分泌反应其他激素反应 n分泌增加的激素有：胰高血糖素、抗利尿激素、-内啡肽、醛固酮、生长激素。n分泌减少(jinsho)的激素有：胰岛素、促甲状腺素释放激素、促甲状腺素。第八页，共三十三页。应激的细胞体液应激的细胞体液(ty)反应反应n急性期反应蛋白急性期反应蛋白（acute phase protein,APP）指炎症、感染、组织损伤时血浆中某些蛋白质浓度于短时间内（数小时至数天）迅速升高，这些蛋白质称为急性期反应蛋白。属分泌型蛋白另外，有少数蛋白在急性期反应时减少，称为负急性期反应蛋白，如白蛋白
7、、前白蛋白、运铁蛋白等。n热休克蛋白热休克蛋白（Heat shock protein,HSP）,又称应激蛋白，非分泌型蛋白.1）结构性 HSP：正常时存在细胞内，是细胞的结构蛋白。其基本功能是帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位、维持以及降解。2）诱生性 HSP：在应激时可以诱导生成或合成增加。其基本功能与应激时受损蛋白质的修复或移除有关，保护细胞免受严重损伤，加速(ji s)修复，从而提高细胞对应激原的耐受性。第九页，共三十三页。应激时机体应激时机体(jt)的功能代谢变化的功能代谢变化 免疫功能变化免疫功能变化 主要表现为两方面：n自身免疫病：HSP在自身免疫病的发生过程中起一定作用，因为H
8、SP携带抗原肽，诱导活化T细胞等，引起自身免疫病。n免疫抑制：慢性应激时免疫功能低下(dxi)，主要机制HPA轴兴奋，GC 增加抑制炎症和免疫反应。心血管系统的变化心血管系统的变化n基本变化为心率加快，心肌收缩力增加，心输出量增加，血压升高。n冠脉血流通常是增加的，精神应激在某些情况下可引起冠脉痉挛。n交感肾上腺髓质系统兴奋，降低心室纤颤的阈值,可诱发心室纤颤，导致猝死。第十页，共三十三页。应激时机体的功能代谢应激时机体的功能代谢(dixi)变化变化消化系统的变化消化系统的变化n慢性应激时，食欲降低，也有时出现进食增加。n应激性溃疡和胃肠道消化、吸收、运动功能障碍等变化。n 胃肠血管收缩(sh
9、u su)血流量减少，胃肠缺血。血液系统的变化血液系统的变化n血细胞：WBC数目增加，核左移，血小板增加，黏附增加，抗感染增加。n血浆：纤维蛋白原等凝血因子增加，血浆纤溶酶原增加，抗凝血酶III 增加，抗损伤出血。也促进血栓，DIC的发生。慢性病人常发生贫血。第十一页，共三十三页。应激性应激性消化道消化道粘膜病变粘膜病变(bngbin)的定义的定义 应激性消化道粘膜病变（SRMD)，是指机体在各类严重创伤危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血(ch xi)、穿孔，并使原有病变恶化。是最常见的应激相关疾病。急性胃粘膜病变、应激性溃疡、急性糜烂性胃炎、急性
10、出血性胃炎等第十二页，共三十三页。应激性消化道粘膜(zhn m)病变nSRMD发病率比较高，估计在 75%-100%。造成威胁(wixi)的通常是大出血，病死率可高达 50%。n病理改变:在发生应激情况后几小时内若作胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。发生应激情况2448小时后，粘膜多发性糜烂、单个的或多发性的溃疡，溃疡的直径可达 2cm。周围无水肿、炎性细胞浸润或纤维化。显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死，周围无炎性细胞浸
11、润或纤维化。应激性溃疡多发生在胃底。第十三页，共三十三页。胃液胃液(wiy)胃粘液胃粘液(zhn y)层层粘液粘液(zhn y)颗粒颗粒上皮细胞上皮细胞胃粘液-粘膜屏障第十四页，共三十三页。SRMD发病(f bng)机制 n胃酸和胃蛋白酶分泌增高胃酸和胃蛋白酶分泌增高 通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致 n胃粘膜缺血胃粘膜缺血 由于交感-肾上腺髓质系统的兴奋，使胃和十二指肠粘膜的小血管也发生收缩，粘膜的血液灌流量显著减少，于是粘膜发生缺血缺氧(qu yn)。粘膜缺血使粘膜上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和粘液。这样就使由粘膜上皮细胞之间的紧密连接
12、和覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的 H+就顺着浓度差进入粘膜；同时，由于粘膜缺血，又不能将侵入粘膜的H+及时经血液运走，因而 H+就在粘膜内积聚。已经证明，H+是主要的“损害性因素”,是形成应激性溃疡的必不可少的原因。另外，粘膜缺血使粘膜细胞的再生能力降低，因而使已经发生的缺损不易修复。第十五页，共三十三页。SRMD发病(f bng)机制n糖皮质激素分泌增多糖皮质激素分泌增多 糖皮质激素使蛋白质的分解(fnji)大于合成，胃上皮细胞更新减慢而再生能力降低，因而胃粘膜对“损害性因素”抵抗力降低，胃粘膜对 H+的屏障作用也被削弱。n 胃粘膜合成前列腺素减少胃粘膜合
13、成前列腺素减少 胃粘膜上皮细胞可以合成和释放前列腺素。PGs 有保护胃粘膜上皮细胞的作用。第十六页，共三十三页。SRMD发病(f bng)机制n细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。n胃粘膜细胞的能量（糖原）储备很少而代谢率较高，比其他脏器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影响代谢。胃粘膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，这可以解释何以应激性溃疡多发生(fshng)在胃底。n-内啡肽 应激时血浆-内啡肽显著增多。最近的一些研究提示,-内啡肽可能作为一种“损害因子”而引起应激性溃疡。n胆汁酸和溶血卵磷脂 这是十二指肠内的两种“损害性因素”。胆汁酸来自肝，溶血卵磷脂则是胰腺
14、分泌的酶作用于卵磷脂而形成。故不能对胃粘膜造成损害。在严重应激特别是伴有休克时，这种十二指肠至胃的反流加强。第十七页，共三十三页。易发生SRMD 的高危(o wi)人群n高龄（高龄（6565岁）岁）n严重创伤严重创伤n休克休克n败血症败血症n严重黄疸严重黄疸n多脏器多脏器(zn q)(zn q)功能衰功能衰竭竭n合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍(zhng i)(zhng i)n脏器移植术后脏器移植术后n长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂n长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养n原有溃疡病史原有溃疡病史n长时间机械通气长时间机械通气第十八页，共三十三页。SRMDSRMD上消化道出血上消化道出血(ch
15、 xi)(ch xi)的发生率的发生率第十九页，共三十三页。SRMD上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)n休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%）；指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。n血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化(binhu)。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。第二十
16、页，共三十三页。SRMDSRMD上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)重在预防重在预防第二十一页，共三十三页。胃内胃内pH对止血过程对止血过程(guchng)的影响的影响=止血过程为高度pH敏感性反应=酸性环境不利止血lpH 7.0 止血反应正常 lpH 6.8 以下(yxi)止血反应异常 lpH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 lpH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解第二十二页，共三十三页。=pH 1-4 之间有两之间有两 个最适个最适pH可溶解可溶解 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)血栓血栓=pH=4 时时
17、活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶(wi dn bi mi)最大活性%1234胃液(wiy)pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性第二十三页，共三十三页。不同不同(b tn)(b tn)抑酸剂的作用机理抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁壁细细胞胞(xbo)洛赛克洛赛克第二十四页，共三十三页。防治防治SRMDSRMD的药物的药物(yow)(yow)选用选用抑酸剂 这类药物的使用主要(zhyo)是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0
18、。nH2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。但可用于低危患者的预防。n质子泵抑制剂：洛赛克第二十五页，共三十三页。洛赛克与H2拮抗剂作用(zuyng)的比较 u抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)u作用强大，完全阻止各种作用强大，完全阻止各种(zhn)zhn)刺激引起的胃酸分泌刺激引起的胃酸分泌u持续用药无耐受性持续用药无耐受性 u作用持久、递增，作用持久、递增，3 53 5天后达天后达稳态稳态u胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆
19、碱受体无作用胆碱受体无作用拟酸能力有限拟酸能力有限迅速产生耐受性迅速产生耐受性用药用药1212小时后作用减弱、增加剂小时后作用减弱、增加剂量不能克服量不能克服(kf)(kf)胃内胃内pHpH波动较大波动较大洛赛克洛赛克H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂第二十六页，共三十三页。不同抑酸剂胃内酸度控制情况不同抑酸剂胃内酸度控制情况(qngkung)比较比较第二十七页，共三十三页。用用 药药 方方 法法n术后术后SRMD预防：预防：40mg q12h,维持(wich)3-6天n出血止血：出血止血：80mg推注+8mg/h静滴，维持5-7天第二十八页，共三十三页。防治防治SRMDSRMD的药物的药物(y
20、ow)(yow)选用选用n止血药物：止血药物效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药(yn nn bi yo)等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液，避免使用冰冻去甲肾上腺素溶液、避免滥用止血药。第二十九页，共三十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)与与SRMDSRMDn采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发生。n采用空肠(kngchng)造瘘法的肠内营养可适当应用抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。第三十页，共三十三页。小小 结结nSRMD发病机制中中
21、胃酸是关键n维持胃内pH值大于4，能有效防治SRMD；维持胃内pH值大于6是治疗消化道出血的关键。n洛赛克抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)，具有强大、持久的，具有强大、持久的抑酸作用抑酸作用(zuyng)(zuyng)，持续用药无耐受性，持续用药无耐受性 n洛赛克应用是减少外科大手术、颅脑外伤、严重外伤、梗阻性黄疸患者SRMD的发生重要措施。第三十一页，共三十三页。谢谢谢谢(xi xie)!第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结应激（Stress）。应激源不同表现不同应激反应。其中枢整合部位（基本单元组成）主要位于脑桥蓝斑，蓝斑是应激时最敏感的脑区。胃肠血管收缩血流量减少，胃肠缺血。病理改变:在发生应激情况后几小时内若作胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。胆汁酸来自肝，溶血卵磷脂则是胰腺分泌的酶作用于卵磷脂而形成。休克指数(zhsh)来估计失血量，休克指数(zhsh)=脉率/收缩压*。拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用第三十三页，共三十三页。