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1、无痛化消化无痛化消化(xiohu)(xiohu)内窥镜检查内窥镜检查第一页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心v功能和内径各异的多种内镜功能和内径各异的多种内镜 胃、十二指肠、小肠、结肠、胆道、胰管镜及超声内镜胃、十二指肠、小肠、结肠、胆道、胰管镜及超声内镜 v治疗技术的不断成熟治疗技术的不断成熟 内镜下止血、息肉摘除、异物取出、胃肠道狭窄的扩张或支内镜下止血、息肉摘除、异物取出、胃肠道狭窄的扩张或支架置入架置入 v内镜下胆道、胰腺内镜下胆道、胰腺(yxin)(yxin)疾病的治疗疾病的治疗 基于内镜下逆行性胰胆管造影术基于内镜下逆行性胰胆管造影术(ER
2、CP)(ERCP)和超声内镜和超声内镜(EUS)(EUS)检查技术检查技术 v新型内镜诊断技术新型内镜诊断技术 色素内镜色素内镜(CE)(CE)、放大内镜、放大内镜(ME)(ME)、窄带滤波成像技术、窄带滤波成像技术(NBI)(NBI)、自体荧光、自体荧光成像成像(AFI)(AFI)、共聚焦激光内镜、共聚焦激光内镜(CLE)(CLE)内镜设备和技术内镜设备和技术(jsh)的更新的更新第二页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手手术中心术中心v治疗内镜领域治疗内镜领域,近年来发展的、具有重要意义的治疗技术大大降低近年来发展的、具有重要意义的治疗技术大大降低了手术风险和手术几率
3、了手术风险和手术几率,v内镜下乳头括约肌切开胆管取石术内镜下乳头括约肌切开胆管取石术v胰胆管梗阻、食管胃静脉曲张出血的内镜治疗胰胆管梗阻、食管胃静脉曲张出血的内镜治疗v内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术(EMR)(EMR)、内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜下剥离术(ESD)(ESD)、v胰腺囊肿内镜下引流与清创术、胰腺囊肿内镜下引流与清创术、v胃食管反流病的内镜下治疗、胃食管反流病的内镜下治疗、v胃肠穿孔的内镜下缝合治疗、小肠胃肠穿孔的内镜下缝合治疗、小肠(xiochng)(xiochng)疾病的内镜治疗等疾病的内镜治疗等 第三页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中中
4、心心TextText临床临床(lnchun)指标指标咽喉反射引起恶心、呕吐咽喉反射引起恶心、呕吐胃肠道牵拉胃肠道牵拉(qinl)引起腹痛等引起腹痛等应激反应增加应激反应增加BPBP、HRHR,诱发心绞痛、心肌诱发心绞痛、心肌梗死、心脏骤停梗死、心脏骤停;难以与医生配合，使操作的医难以与医生配合，使操作的医生对病灶观察欠清，遗漏一些生对病灶观察欠清，遗漏一些重要的病灶重要的病灶。安静、舒适、无痛苦、无安静、舒适、无痛苦、无记忆，同时也降低了患者记忆，同时也降低了患者的应激反应从而减少并发的应激反应从而减少并发症，而且麻醉监管技术的症，而且麻醉监管技术的应用更加便于监测并稳定应用更加便于监测并稳定
5、患者各项生命体征患者各项生命体征.常规内镜检查常规内镜检查Text无痛内镜技术无痛内镜技术消化内镜检查麻醉的必要性消化内镜检查麻醉的必要性第四页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心13.28%17.52%22.74%25.35%2006年年35%国内无痛消化内镜的开展国内无痛消化内镜的开展(kizhn)情况情况NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2003-2005DatafromSichuanUniversityHuaxiHospital第五页，共四十三页。解放军总医院麻醉手
6、术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心19.35%28.35%32.39%37.5%NumberandRatioofpainlessandcommongastrointestinalendoscope2006-2009DatafromPLAGeneralHospital第六页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中中心心第七页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心Ratioofpainlessgastrointestinalendoscopeindifferenthospitalin2009第八页，共四十三页。解放军总医
7、院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心DataFromHuaxiHospital(20032006)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）24%第九页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心DataFromPLAGeneralHospital(20062009)Agedistributionofpainlessgastrointestinalendoscope（%）31.5%第十页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心基本麻醉监测基本麻醉监测(
8、jinc)标准的监测标准的监测(jinc)仪、人工复仪、人工复苏皮囊苏皮囊充足的电源插座和充分充足的电源插座和充分(chngfn)的照明设施，足够的的空间的照明设施，足够的的空间心肺复苏设备的急救车（除颤仪）及心肺复苏设备的急救车（除颤仪）及help可靠的供氧源和吸引装置并应有备用氧供可靠的供氧源和吸引装置并应有备用氧供消化内镜麻醉工作环境消化内镜麻醉工作环境非手术室麻醉场所指南（非手术室麻醉场所指南（ASA)麻醉医师有责任要求施行麻醉的地点能满足全部标准麻醉医师有责任要求施行麻醉的地点能满足全部标准!第十一页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手手术中心术中心设备准备设备
9、准备(zhnbi)与评估与评估v检查供氧源、吸引器和电源检查供氧源、吸引器和电源(dinyun)。熟悉麻醉机的瓶装气源。熟悉麻醉机的瓶装气源 v检查并熟悉麻醉机。型号比较陈旧，基本的安全性能检查并熟悉麻醉机。型号比较陈旧，基本的安全性能 v监测设备监测设备:遵循遵循ASA制定的麻醉基本监护标准制定的麻醉基本监护标准 必须有具备麻醉资格的人员在场必须有具备麻醉资格的人员在场 脉搏氧饱和度、无创血压、脉搏氧饱和度、无创血压、ECG是必备的监测项目是必备的监测项目 应用双频指数（应用双频指数（BIS）监测存在争议：可以减少异丙酚的用量、缩短恢复）监测存在争议：可以减少异丙酚的用量、缩短恢复 时间，但
10、不能减少病人迅速回家的时间时间，但不能减少病人迅速回家的时间。对于有可能不能及时发现窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由应对于有可能不能及时发现窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由应 用呼出用呼出气气CO2监测监测 v为婴幼儿和儿童实施麻醉时，所有的麻醉设备的大小必须适合他们为婴幼儿和儿童实施麻醉时，所有的麻醉设备的大小必须适合他们第十二页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心v预约与病人的准备预约与病人的准备 预约制度的建立非常重要。预约制度的建立非常重要。不仅可以合理安排病人就诊顺序，不仅可以合理安排病人就诊顺序，合理安排接诊医生的工作合理安排
11、接诊医生的工作(gngzu)量，而且可以完善麻醉前量，而且可以完善麻醉前准备工作准备工作(gngzu)，进行充分的术前评估。，进行充分的术前评估。可以由麻醉医师可以由麻醉医师在麻醉门诊完成，也可以有相应科室的医师负责完成，目前不少在麻醉门诊完成，也可以有相应科室的医师负责完成，目前不少医院无痛胃肠镜的预约在内窥镜中心，由做无痛胃肠镜的医师负医院无痛胃肠镜的预约在内窥镜中心，由做无痛胃肠镜的医师负责。责。麻醉前安全麻醉前安全(nqun)管理管理第十三页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手手术中心术中心麻醉前评估麻醉前评估(pn)机制机制v在术前麻醉评估门诊预约评估在术前麻醉
12、评估门诊预约评估v术日晨与病人面对面直接访视与评估术日晨与病人面对面直接访视与评估v通过电话交谈进行评估通过电话交谈进行评估v复习个人复习个人(grn)(grn)健康档案和门诊病历进行评估健康档案和门诊病历进行评估v与负责该病人治疗的外科医师或者其他内科医师进行讨论交流与负责该病人治疗的外科医师或者其他内科医师进行讨论交流v已建立了个人健康网络信息档案的已建立了个人健康网络信息档案的,可以通过电脑查询进行评估可以通过电脑查询进行评估v对于手术较复杂或对于手术较复杂或/和病情较复杂者，应在术前和病情较复杂者，应在术前1 1天由麻醉科医师对病情进行会诊、天由麻醉科医师对病情进行会诊、评估或评估或/
13、和必要的处理和准备。检查当日，负责实施麻醉的医师应复习术前评估和必要的处理和准备。检查当日，负责实施麻醉的医师应复习术前评估报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有无新的情况发生。报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有无新的情况发生。第十四页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心v术前检查：包括实验室检查（血常规、凝血四项、血生化、术前检查：包括实验室检查（血常规、凝血四项、血生化、血清四项等），常规麻醉前心电图和胸部平片检查，如病人血清四项等），常规麻醉前心电图和胸部平片检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应做肺功能检查有较严重的肺部疾患或功能损害
14、，还应做肺功能检查v禁食禁水：术前禁食仍是必须的，胃肠功能正常的病人，麻醉禁食禁水：术前禁食仍是必须的，胃肠功能正常的病人，麻醉前前2 2饮用少量饮用少量(sholing)(sholing)水应不属禁忌。胃排空延迟或幽门梗阻，水应不属禁忌。胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。禁食时间应延长。v术前应适当戒烟。术前应适当戒烟。v抗高血压药应持续到检查手术当日。抗高血压药应持续到检查手术当日。病人病人(bngrn)的准备的准备第十五页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心v急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显；急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显；v活动性上消化道大出血
15、；活动性上消化道大出血；v极度衰竭者；极度衰竭者；v严重过敏体质；严重过敏体质；v恶性高热病史者恶性高热病史者v复杂复杂(fz)(fz)的病理性肥胖和的病理性肥胖和/或复杂或复杂(fz)(fz)的睡眠性呼吸暂停综合的睡眠性呼吸暂停综合征征 v幽门不全梗阻患者，由于其禁食禁饮后仍有内容物残留，幽门不全梗阻患者，由于其禁食禁饮后仍有内容物残留，对此类病人误吸的可能要有充分的估计对此类病人误吸的可能要有充分的估计,明确者可考虑列为明确者可考虑列为禁忌。禁忌。禁忌或者禁忌或者(huzh)相对禁忌症相对禁忌症第十六页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中中心心麻醉麻醉(m
16、zu)管理无痛胃肠镜管理无痛胃肠镜麻醉方法的选择因人而异麻醉方法的选择因人而异v神经安定镇痛麻醉：体质差、高龄、呼吸道预计存在不易掌控因神经安定镇痛麻醉：体质差、高龄、呼吸道预计存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次静注咪唑素等患者。表面麻醉后分次静注咪唑(m zu)(m zu)安定安定,总量不超过总量不超过3 mg,3 mg,芬太尼总量不超过芬太尼总量不超过0.1 mg,0.1 mg,用药用药5 min5 min后检查。在一些医院由消化后检查。在一些医院由消化科医生实施。科医生实施。v静脉麻醉：采用静脉麻醉药复合麻醉性镇痛药，广泛采用静脉麻醉：采用静脉麻醉药复合麻醉性镇痛药，广泛采用第十七页
17、，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心国内无痛胃肠镜检查的不同国内无痛胃肠镜检查的不同(b tn)药物组合药物组合v异丙酚：异丙酚：异丙酚用量为负荷量异丙酚用量为负荷量1 11.5mg/kg1.5mg/kg静注，维持剂量：静注，维持剂量：异丙酚异丙酚2 25mg/5mg/（kgkgh h）静注或每）静注或每2 23min3min推注推注101020mg20mg。胃镜检查。胃镜检查通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。缺点：循环、通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。缺点：循环、呼吸呼吸(hx)(hx)抑制重抑制重v丙泊酚丙泊酚+咪唑
18、安定咪唑安定+芬太尼芬太尼：既减少了丙泊酚的用量：既减少了丙泊酚的用量,又克服了丙又克服了丙泊酚没有镇痛作用的弱点泊酚没有镇痛作用的弱点,又不影响清醒。最广泛采用的方法。又不影响清醒。最广泛采用的方法。第十八页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心v异丙酚异丙酚+舒芬太尼：舒芬太尼：异丙酚异丙酚1.1.2 mg/kg+2 mg/kg+舒芬太尼舒芬太尼0.1-0.2g/kg0.1-0.2g/kg。操作过程平稳。操作过程平稳(pngwn)(pngwn),镇静、镇痛效果好镇静、镇痛效果好,不良反应。明显减少了异丙酚的用量不良反应。明显减少了异丙酚的用量,意识恢复时间
19、及意识恢复时间及定向力恢复时间明显缩短。定向力恢复时间明显缩短。王茹等王茹等,实用实用(shyng)医学杂志医学杂志.2007,13(18):2943-44GroupConsciousness Recovery time(min)Orientation Recovery time(min)Propofol dose(mg/kg)Propofol4.280.966.390.932.831.05Propofol+Fen3.680.14*4.880.98*1.290.85*Propofol+Suf2.151.06*#3.030.88*#1.170.93*Comparison of Conscious
20、ness and orientation recovery time and propofol dose in three groups(xs）Notes：*,P0.05comparedwithGroupP;#,P0.05comparedwithGroupPF第十九页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心v异丙酚异丙酚+瑞芬太尼瑞芬太尼：RemRem联合联合ProPro和和FenFen联合联合ProPro均能抑制胃镜检查的不均能抑制胃镜检查的不适反应，安全适反应，安全(nqun)(nqun)舒适。舒适。RemRem联合联合ProPro不适反应更少、血压、神智恢
21、复不适反应更少、血压、神智恢复时间更短，更适于无痛苦胃镜检查时间更短，更适于无痛苦胃镜检查。GroupOperation time(min)Onset time(min)Come round time(min)Sober time(min)Rem-Pro 4.811.771.460.486.521.8715.196.01Fen-Pro4.891.861.360.487.412.85a20.256.50aControl5.702.03bComparison of operation and recovery time of subjectsa,P0.05comparedwithRem-Pro;b
22、,P0.05comparedwithFen-ProRem0.5g/kg、Fen1g/kg廖元江等廖元江等,中国中国(zhnu)消化内镜消化内镜.2008,7(2):31-34.第二十页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心比较比较(bjio)芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在无痛胃肠镜应用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在无痛胃肠镜应用ItemGroup FGroup S Group R Propofol dose(mg)12014118189615*Sober time(min)2.40.62.10.62.20.6VAS at sober2.20.92.01.22.11
23、.0VAS afer sober 1h5.00.94.01.15.10.80.5g/kg0.5g/kg瑞芬太尼组较瑞芬太尼组较0.8g/kg0.8g/kg芬太尼组和芬太尼组和0.08g/kg0.08g/kg舒芬太尼组丙泊酚舒芬太尼组丙泊酚用量减少，但是对呼吸的抑制用量减少，但是对呼吸的抑制(yzh)(yzh)较舒芬太尼组和芬太尼组重。舒芬太尼组术后较舒芬太尼组和芬太尼组重。舒芬太尼组术后舒适程度优于芬太尼组及瑞芬太尼组舒适程度优于芬太尼组及瑞芬太尼组 丁玲玲等，北京医学，丁玲玲等，北京医学，2009，31（10）：）：6024*,P0.05comparedwithGroupFandS;,P0.
24、05comparedwithGroupFandRItemGroup FGroup S Group R Common Body movement4(10)3(7.5)3(1)Severe body movement0(0)0(0)1(2.5)Hypo-tension3(7.5)4(10)4(10)Brady-cardia3(7.5)3(7.5)4(10)hypoxia2(5)2(5)7(17.5)*ComparisonofadverseindifferentgroupsduringOperationcases(%)Comparisonofpropofoldose,sobertime,VASsco
25、reindifferentgroupsduringoperation(n=40)第二十一页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术中手术中心心v咪唑安定咪唑安定(ndng)、异丙酚、氯胺酮：、异丙酚、氯胺酮：唑安定唑安定12 mg+异丙酚异丙酚1.52 mg/kg+氯胺酮氯胺酮02mg/kg。ketamine 除协同镇静镇痛处除协同镇静镇痛处,还还能缓解异丙酚等引起的血压、心率的明显下降能缓解异丙酚等引起的血压、心率的明显下降,亚剂量的氯胺亚剂量的氯胺酮无头昏、致幻等副作用。酮无头昏、致幻等副作用。5200例患者，术后例患者，术后15 min内可内可唤醒唤醒,2030 mi
26、n内完全恢复正常内完全恢复正常,少数感轻微头晕。有少数感轻微头晕。有8例血例血氧饱和度下降经处理后顺利完成。氧饱和度下降经处理后顺利完成。王卫军等王卫军等,临床消化病杂志临床消化病杂志.2007,19(1):24-26.第二十二页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心v咪唑安定、异丙酚、非甾类镇痛药：咪唑安定、异丙酚、非甾类镇痛药：咪唑安定咪唑安定1mg+异丙酚异丙酚0.81.5 mg/kg+氟比洛芬酯氟比洛芬酯50mg50mg或氯诺昔康或氯诺昔康8mg8mg。避免出现阿片类药避免出现阿片类药物的呼吸抑制，适合于老年高龄患者。对于物的呼吸抑制，适合于老年高
27、龄患者。对于8080岁以上患者该方法岁以上患者该方法呼吸抑制发生率呼吸抑制发生率0.7%,0.7%,较单纯较单纯(dnchn)(dnchn)应用异丙酚的呼吸抑制发生率应用异丙酚的呼吸抑制发生率的报导的报导62.5%62.5%明显降低。明显降低。郭英等郭英等,中华保健医学杂志，中华保健医学杂志，2008,10(3):186-188.2008,10(3):186-188.杨文燕等，昆明医学院学报杨文燕等，昆明医学院学报2010,(4):138-139.2010,(4):138-139.第二十三页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心依托依托(ytu)咪酯在无痛
28、胃肠镜检查中的应用咪酯在无痛胃肠镜检查中的应用1组组2组组3组组4组组多中心联合研究，华西多中心联合研究，华西(Hux)医院报告医院报告第二十四页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中中心心并发症及处理并发症及处理(chl)罗俊等，中国罗俊等，中国(zhnu)内镜杂志，内镜杂志，2008,14(6):656-658Comparisonofadverseeffectsofpatientsindifferentyearsbeforeanesthesia,duringanesthesiaandatrecoverytime第二十五页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总
29、医院麻醉(mzu)手术手术中心中心并发症及处理并发症及处理(chl)v呼吸抑制呼吸抑制 多为一过性呼吸停止，约多为一过性呼吸停止，约2 23min3min后恢复。咪唑安定则时间较后恢复。咪唑安定则时间较长。发生呼吸抑制后应暂停长。发生呼吸抑制后应暂停(zn tn)(zn tn)操作，予面罩给氧、人工呼操作，予面罩给氧、人工呼吸。咪唑安定可注射氟马西尼。发生气道梗阻时应手法开放气吸。咪唑安定可注射氟马西尼。发生气道梗阻时应手法开放气道，可置入口咽通气道或喉罩，必要时注射肌肉松弛药后气管道，可置入口咽通气道或喉罩，必要时注射肌肉松弛药后气管内插管。内插管。预防：预先吸氧预防：预先吸氧 第二十六页，
30、共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手手术中心术中心给氧方式给氧方式(fngsh)的研究的研究v组组2323例例,II,II组组9 9例需面罩给氧，例需面罩给氧，III.IVIII.IV组麻醉组麻醉(mzu)(mzu)前后无差异。前后无差异。v结论：不给氧结论：不给氧,不可取；鼻导管给氧但存在一定的风险；而用麻醉机面罩给氧或进行不可取；鼻导管给氧但存在一定的风险；而用麻醉机面罩给氧或进行高频喷射通气给氧则为较安全有效的方法。高频喷射通气给氧则为较安全有效的方法。廖志品等，中国内镜杂志，廖志品等，中国内镜杂志，2005，11：105658Changesofobservation
31、valuebeforeandafteranesthesia(min,xs)$P0.05Comparedwithbeforeanesthesia第二十七页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心v返流误吸：返流误吸：应彻底吸引，静脉注射地塞米松应彻底吸引，静脉注射地塞米松10mg10mg或甲强龙或甲强龙40mg40mg，同时尽快注射，同时尽快注射肌肉肌肉(jru)(jru)松弛药后气管内插管，气管内注射生理盐水冲洗、吸引，松弛药后气管内插管，气管内注射生理盐水冲洗、吸引，必要时行支气管镜下吸引，有呼吸窘迫症状应行人工呼吸支持。必要时行支气管镜下吸引，有呼吸窘迫症状
32、应行人工呼吸支持。第二十八页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心v心动心动(xn dn)过缓过缓 可予阿托品可予阿托品0.5mg静注，无效时可追加，必要时给予异丙静注，无效时可追加，必要时给予异丙肾上腺素肾上腺素v 低血压低血压 快速输液扩容，可给予麻黄素快速输液扩容，可给予麻黄素10mg静注，必要时重复，必要时应静注，必要时重复，必要时应用去氧肾上腺素；用去氧肾上腺素；v心搏骤停心搏骤停 最严重的并发症，应立即按最严重的并发症，应立即按2005年标准行年标准行CPR，第二十九页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心
33、无痛无痛ERCPv麻醉难点：俯卧位影响呼吸、循环功能；时间长；麻醉难点：俯卧位影响呼吸、循环功能；时间长；不少患者一般情况差，合并多种疾病；不少患者一般情况差，合并多种疾病；操作者不接受气管操作者不接受气管(qgun)(qgun)插管全麻；插管全麻；射线辐射，麻醉医生可能远离病人。射线辐射，麻醉医生可能远离病人。v传统方法：安定镇痛，地西泮传统方法：安定镇痛，地西泮+哌替啶。哌替啶。缺点：镇静不足，患者常存在程度不同的对抗反应，不能缺点：镇静不足，患者常存在程度不同的对抗反应，不能很好地配合操作，导致操作难度大，造成手术操作时间长，很好地配合操作，导致操作难度大，造成手术操作时间长，心率血压均
34、较操作前明显上升，有时甚至诱发心跳骤停。心率血压均较操作前明显上升，有时甚至诱发心跳骤停。第三十页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心无痛无痛ERCP麻醉麻醉(mzu)的实施的实施v异丙酚异丙酚+咪唑安定咪唑安定(ndng)：静注咪达唑仑静注咪达唑仑0.05mg/kg和丙泊酚和丙泊酚1-2mg/kg,继以继以4mg/(kgh)持续泵入。持续泵入。麻醉组麻醉组1例出现低氧血症，及时纠正体位、吸出口腔内分泌物后恢复正常例出现低氧血症，及时纠正体位、吸出口腔内分泌物后恢复正常胡红玲等，宁夏医学杂志，胡红玲等，宁夏医学杂志，2007，29（9）：）：8145Ch
35、angesofvitalsignsintwoERCPgroupsbefore,duringandafteroperation(n=25,xs)*In group anesthesia compared with preoperation,P0.05;*In group routine compared with preoperation,P0.05第三十一页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心无痛无痛ERCP麻醉麻醉(mzu)的实施的实施v异丙酚异丙酚+舒芬太尼舒芬太尼：舒芬太尼舒芬太尼0.12g/kg和丙泊酚和丙泊酚1-2mg/kg,继以继以3mg/(
36、kgh)持续持续(chx)泵入，泵入，P组输注舒芬太尼组输注舒芬太尼 0.15gkg-1h-1，M组每组每15min手控输注舒芬太尼手控输注舒芬太尼2.5g。陈培桓等，国际医药卫生导报，陈培桓等，国际医药卫生导报，2006，12（3）：）：1113Changes of HR and SPO2 in patients of two groups 第三十二页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心泵输注舒芬太尼和异丙酚、手控输注舒芬太尼泵输注舒芬太尼和异丙酚、手控输注舒芬太尼+泵输注异丙酚皆可实施泵输注异丙酚皆可实施ERCPERCP的麻醉，但前者过程的麻醉，但前
37、者过程(guchng)(guchng)更平稳。更平稳。ConsciousnessTime(min)Operation time(min)Dose of Sufentanyl(g)Restlessness incidence(%)Group PGroup M2.40.9*3.81.2103.611.2107.212.821.86.723.57.40*20Changesofconsciousnesstime,operationtime,sufentanyldoseandrestlessnessincidenceintwogroupscompared between two groups,*P0.0
38、5 第三十三页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心无痛无痛ERCP麻醉麻醉(mzu)的实施的实施v异丙酚异丙酚+芬太尼芬太尼：静脉滴注静脉滴注(jn mi d zh)芬太尼芬太尼1g/kg，丙泊酚首剂，丙泊酚首剂1.52.5mg/kg静注静注,继以继以4mg/(kgh)持续泵入。持续泵入。出现药物副作用出现药物副作用15例（例（8.06），其中），其中7例呼吸减慢，例呼吸减慢，5例低氧血症，例低氧血症，1例心动过缓，例心动过缓，1例血压下降，例血压下降，1例术后出现尿潴留。经加大吸氧量、静注例术后出现尿潴留。经加大吸氧量、静注阿托品或麻黄碱后，阿托品或麻
39、黄碱后，11例患者症状改善，有例患者症状改善，有3例患者低氧血症未能纠例患者低氧血症未能纠正而终止麻醉。正而终止麻醉。梅军等，安徽医学杂志，梅军等，安徽医学杂志，2009，30（4）：）：4113Cases Induction time(s)Operation time(min)analepsia Time(min)consciousness Time(min)Amnesiadegree Propofol dose(mg)18645.38.554.4144.51.88.73.4100%37027.4Doseandinducitontime,operationtime,consciousness
40、time第三十四页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心无痛无痛ERCP麻醉麻醉(mzu)的实施的实施 改进措施改进措施v术前常规肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右侧盆腔处各术前常规肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右侧盆腔处各垫一个小枕头，可减少低氧血症、心动过缓等药物副作用的发垫一个小枕头，可减少低氧血症、心动过缓等药物副作用的发生生(fshng)。v使用内镜面罩行无痛使用内镜面罩行无痛ERCP,有利于检查和治疗的顺利进行有利于检查和治疗的顺利进行,提高供氧效率提高供氧效率,避免麻醉状态下的呼吸抑制避免麻醉状态下的呼吸抑制,提高检查的安提高检查的安全
41、性。全性。高宝来等，中国中西医结合外科杂志，高宝来等，中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：）：6062第三十五页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)硬化剂治疗和套硬化剂治疗和套扎扎 v 麻醉中最致命的危险是突发静脉曲张破裂出血致反流误吸。麻醉中最致命的危险是突发静脉曲张破裂出血致反流误吸。v提高全麻无痛性胃镜的安全性最重要的是内镜医师应技术提高全麻无痛性胃镜的安全性最重要的是内镜医师应技术(jsh)(jsh)娴熟，避免粗暴，麻醉医师应尽量维持麻醉平稳，检娴熟，避免粗暴，麻醉医师应尽量维持
42、麻醉平稳，检查和治疗时麻醉应相对较深而勿浅，避免发生呛咳和体动，查和治疗时麻醉应相对较深而勿浅，避免发生呛咳和体动，各行其责。各行其责。v并随时做好急救准备。并随时做好急救准备。第三十六页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术中手术中心心双气囊电子双气囊电子(dinz)小肠镜检查的麻醉小肠镜检查的麻醉 v双气囊电子小肠镜的检查时间较长，而且在操作中因肠痉双气囊电子小肠镜的检查时间较长，而且在操作中因肠痉挛和人为肠襻的影响挛和人为肠襻的影响,绝大多数患者均感到不适、痛苦。绝大多数患者均感到不适、痛苦。因此因此,为提高患者的依从性和检查质量为提高患者的依从性和检查质量,在全麻
43、气管插管下在全麻气管插管下进行双气囊电子小肠镜检查是很有必要进行双气囊电子小肠镜检查是很有必要(byo)(byo)的的,尤其是伴尤其是伴有心脑血管疾病者。按照常规的全身麻醉方法进行。有心脑血管疾病者。按照常规的全身麻醉方法进行。v部分小肠镜经肛门入路进行，可采用静脉麻醉，异丙酚持续部分小肠镜经肛门入路进行，可采用静脉麻醉，异丙酚持续泵注。泵注。第三十七页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心内镜黏膜内镜黏膜(ninm)下剥离术下剥离术(ESD)的麻醉的麻醉v在胃内进行的在胃内进行的ESDESD，可以在静脉麻醉下完成。由于手术时间，可以在静脉麻醉下完成。由于
44、手术时间长，异丙酚应持续长，异丙酚应持续(chx)(chx)输注，麻醉性镇痛药的用量较胃镜检输注，麻醉性镇痛药的用量较胃镜检查大，应严密监测呼吸的变化。查大，应严密监测呼吸的变化。v食道食道ESDESD须气管插管全麻。食管与呼吸道的毗邻关系决须气管插管全麻。食管与呼吸道的毗邻关系决定了要注意呼吸管理，术中防止导管脱落，术后严格掌定了要注意呼吸管理，术中防止导管脱落，术后严格掌握拔管指征，拔管前口腔内应进行充分的吸引，防止分握拔管指征，拔管前口腔内应进行充分的吸引，防止分泌物或者食道出血被误吸。泌物或者食道出血被误吸。第三十八页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心
45、中心其它其它(qt)内镜治疗的麻醉内镜治疗的麻醉胃肠穿孔胃肠穿孔(chunkng)(chunkng)的内镜下缝合的内镜下缝合 静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术(EMR)(EMR)胰腺囊肿内镜下引流与清创术胰腺囊肿内镜下引流与清创术第三十九页，共四十三页。解放军总医院麻醉手术解放军总医院麻醉手术(shush)中心中心恢复恢复(huf)和离院要求和离院要求v定向力恢复用警觉镇静观察评分法达定向力恢复用警觉镇静观察评分法达5 5分或分或AldreteAldrete改良评分达改良评分达9 9分转送到恢复室或观察室继续观察分转送到恢复室或观察室继续观察v在恢复室或者观察室
46、再由护士继续观察在恢复室或者观察室再由护士继续观察1 12 2小时小时(xiosh)(xiosh)。在判定患者完全清醒、可自行行走、各项生命体征平稳、在判定患者完全清醒、可自行行走、各项生命体征平稳、无恶心、呕吐和其它明显不适后，无恶心、呕吐和其它明显不适后，由手术医师及麻醉医师共同由手术医师及麻醉医师共同决定离院或需住院观察。决定离院或需住院观察。患者者必须由家属陪伴离院患者者必须由家属陪伴离院由手术医师、麻醉医师及护士护由手术医师、麻醉医师及护士护送回病房送回病房 不住院患者不住院患者住院患者住院患者第四十页，共四十三页。解放军总医院麻醉解放军总医院麻醉(mzu)手术手术中心中心第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结无痛化消化内窥镜检查。术日晨与病人面对面直接访视与评估。静脉(jngmi)麻醉：采用静脉(jngmi)麻醉药复合麻醉性镇痛药，广泛采用。异丙酚+瑞芬太尼：Rem联合Pro和Fen联合Pro均能抑制胃镜检查的不适反应，安全舒适。0(0)。结论：不给氧,不可取。而用麻醉机面罩给氧或进行高频喷射通气给氧则为较安全有效的方法。在胃内进行的ESD，可以在静脉(jngmi)麻醉下完成。Thank You第四十三页，共四十三页。