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1、 急诊医疗安全与质量管理内容内容纲要要急诊医疗质量与安全的界定如何管理急诊的医疗质量与安全探讨急诊医疗行为规律建立院前前院内急诊质量管理体系建立质量监控机制实施质量持续改进措施急诊风险评估、应对与管理团队建设与人才培养急诊医疗质量与安全的界定急诊工作的核心？2023/4/234急诊医学概念一门以现代医学科学发展为基础，以临床医学的诊治措施为手段，在机体整体角度上，研究和从事急危重症的及时快速救治及其科学管理体系的临床综合学科。一门用最少的数据和最短的时间挽救生命、减轻痛苦的临床学科，一个以生命支持生命支持为基础，以急危重症抢救为首要任务的跨学科、跨系统、跨专业的学科，涉及领域广泛。急诊医学概念
2、急诊医学特色急诊工作的核心生命支持急急诊医医疗质量的内涵量的内涵环境安全前提下患者/医护人员，在现有医学知识的基础上和现有条件下，最大限度的利用资源,为急、危重病人提供及时、安全、便捷的诊治，达到降低伤残率、死亡率和并发症发生率的可能性。急诊医疗安全的内涵完成使命急诊时效性评估准确性操作规范性如何管理急诊的医疗质量与安全2023/4/238如何管理急诊的医疗质量与安全急诊医疗质量与安全B BE EC CDDA A探讨急诊医疗行为规律建立急诊质量管理体系建立质量监控机制团队建设与培养设立质量持续改进机制探讨急诊医疗行为规律探讨急诊医疗行为规律急诊病员就诊情况急诊病员就诊情况急诊突出的医疗特色急诊
3、突出的医疗特色 一个中心一个中心“处理紧急情况处理紧急情况”，两个基本点两个基本点“抢救危重，缓解急症抢救危重，缓解急症”急诊定位急诊定位分拣抢救危重，分拣抢救危重，筛查治疗急症，筛查治疗急症，合理分流合理分流9急诊病人特点就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。该如何保障该如何保障急诊医疗质量急诊医疗质量与安全与安全?急诊病人该急诊病人该如何抢救？如何抢救？急诊医学的临床工作
4、急诊医学的临床工作进行早期、动态评估病人的危重程度；给予紧急处理；合理分流。对急危重症有较高鉴别诊断能力和综合救治特长。对急危重症有较高鉴别诊断能力和综合救治特长。规范急诊医疗行为规程建立院前院内急诊质量管理体系流程最优化每个环节操作规范辅助设施完善质量描述准确建立质量监控机制设立质量持续改进机制急诊风险评估、应对与管理措施团队建设与人才培养132023/4/2314建立院前院内急诊质量管理体系 流程优化流程优化 辅助设备完善辅助设备完善质量描述准确急诊质量急诊质量管理体系管理体系 每个环节的操作规范每个环节的操作规范一、急一、急诊流程的流程的优化化最优急诊流程的目标与意义完善不同分属部分流程
5、院前急救、预检分诊、接诊、抢救、检查、处理分流建立最优化的急诊工作流程院前院前预检分诊预检分诊抢救抢救检查检查处理处理转归转归真正的急诊有多少？急诊最优化的目标：不只是分拣(sort)，而是分流(stream)！To get the right patient to the right resources in the right place and at the right time.急诊流程关注的问题是时间紧迫条件下的资源再分配!制定各项制度、明确岗位职责制定各项制度、明确岗位职责急诊工作制度首诊负责制度出诊制度救护车使用制度抢救制度交接班制度值班制度监护室工作制度留观室查房制度死亡病例讨
6、论制度消毒隔离制度报告制度病历书写制度护理制度22落实和完善急诊相关工作制度落实和完善急诊相关工作制度“急救绿色通道急救绿色通道”的保证制度的保证制度首诊负责制度首诊负责制度危重病人抢救工作制度危重病人抢救工作制度值班制度值班制度 交、接班制度交、接班制度 入院护送制度入院护送制度 院前急救管理制度院前急救管理制度相关急诊记录相关急诊记录回馈急诊工作人员对制度的知晓程度回馈急诊工作人员对制度的知晓程度临床过程中的各种沟通沟通与沟通与协作的瓶作的瓶颈急诊工作重点:以诊疗群体病人为核心，早期评估、及时抢救与快速分流建立无缝隙和无障碍的协调机制建立无缝隙和无障碍的协调机制急诊与辅助部门急诊与病房急诊
7、与手术室急诊与ICU之间急诊与会诊2023/4/2327二、二、诊疗行行为规范范群体事件群体事件评估评估分拣分拣分流分流灾害事故灾害事故大型创伤事件群体感染事件二、诊疗行为规范个体危重病人心跳、呼吸骤停；严重创伤、多发伤；急性呼吸衰竭(或严重呼吸困难)；休克；严重心律失常；ACS；急性心功能不全；各种原因的大出血；急腹症；急性脑血管意外；急性肾功能不全；严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；高血压危象；急性中毒；多器官功能障碍；昏迷；脓毒症；内分泌危象；意外事故如电击、溺水其他。2023/4/2329院前急救院前急救预检分诊预检分诊抢救室抢救室监护室监护室诊断室诊断室分流区分流区观察室观察室病情分
8、拣生命体征气道管理吸氧、药物、无创、有创循环支持容量、血管活性、泵功能创伤处理止血、固定、紧急处理器官功能支持肾替代、人工肝液体复苏病因搜索转运支持每个环节细化每个环节细化三、辅助条件完备三、辅助条件完备30保证急救手段设备保证急救手段设备空间分区合理、处理快捷检测设施到位床旁生化、血气、心电图、肌钙蛋白平面交通便捷B超、CT治疗手段通用：心电监护仪、氧气瓶、负压器、抢救车抢救：除颤器、呼吸机创伤：长短固定夹板、颈托、止血设备器官支持：CRRT、人工肝急救技术气管插管、气管切开、中心静脉置管、CPR31搬运病员院前急救急诊预诊处置护理诊治受理呼救理化检查沟通配药诊治运输病员离院观察抢救病历医嘱
9、入院出诊收费普急EICU沟通四、质量描述准确四、质量描述准确32 保证病历书写质量保证病历书写质量患方对病史的确认记录 时间完整性的记录（必须记录到时刻）留观、监护病人每日记录 告知内容的记录 与患方责任有关的记录 严禁自设陷阱与作茧自缚的记录 签定必要的医患合同 转归的确切记录33 加强与急诊病人的沟通记录加强与急诊病人的沟通记录就诊告知书医患沟通书转运同意书留观须知建立质量监控机制自查机制他查机制34自查机制自查机制目标以解决问题为始点内容平面与动线范围卫生部“质量万里行”“急诊科建设指南”以近期发现的问题为切入点，如流程方式常态与抽查35实施质量持续改进措施急诊风险评估、应对与管理36侵
10、权责任法 2023/4/2337生命权生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。健康权是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器 官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组 织的支配权。身体权与健康权既相互联系，又有严格的区别。生 命 健 康 权患患者者的的权权利利2023/4/2338急诊医疗风险的构成急诊医疗风险的构成伦理性风险伦理性风险人力资源的风险人力资源的风险其他不可预知风险其他不可预知风险时限性风险时限性风险不确定性风险不确定性风险制度性风险制度性风险社会性风险社会性风险一、识别急诊医
11、疗风险一、识别急诊医疗风险二、急二、急诊医医疗风险的的评估估流程流程第一步：有什么第一步：有什么风险？第二步：第二步：风险来自何来自何处？又是如何形成的？又是如何形成的？第三步：第三步：对于于风险，你已，你已经做了什么？做了什么？第四步：第四步：对于于风险，我，我们还需要做什么？需要做什么？第五步：如何将我第五步：如何将我们的的评估付估付诸实施？施？第六步：第六步：记录与更新与更新失效模式和后果分析失效模式和后果分析（Failure Modes and Effects Analysis,FMEA）一种评估流程预防失效的系统管理方法。特点是将失效模式的三个方面进行量化：严重度(SEVSeveri
12、ty),发生频度(OCCOccurrence),可检测度(DETDetection);通过量化,识别潜在的失效模式,确定并优先选定措施,对潜在的失效模式及其影响进行预防,防患于未然。Source:Institute for Healthcare Improvement.How to Use Failure Modes and Effects Analysis(FMEA)to Improve Patient Safety by Erik Bailey&Carol HaradenProactively manage risk Not reactively deal with problems严重度
13、（严重度（Severity Rating Scale）SeverityRatingDescriptionDefinition1MinororNoEffectWouldnotbenoticeabletothepatient;wouldnotaffecttheprocess2ModerateEffectMayaffectthepatient;wouldaffecttheprocess3MinorInjury Wouldresultinminorphysicalorpsychologicalinjurytothepatient;wouldeffecttheprocess4MajorInjury Da
14、ngerous,wouldresultinmajorinjurytothepatient(e.g.,lossoflimb,lossoffunction);wouldaffecttheprocess5SevereorterminaloutcomeVerydangerous;wouldresultinpotentialdeath;wouldaffecttheprocessSource:ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council发生频度（发生频度（Probability Of Occurrenc
15、e Rating Scale）ProbabilityofOccurrenceRating DescriptionDefinition1RemotetoNon-existent(1:10,000)Noorlittleknownoccurrence;highlyunlikely2Low(1:5,000)Possible,butnodataavailable;occursinisolatedcases3Moderate(1:200)Documented,butinfrequently;problemhasareasonablechancetooccur4High(1:100)Documented,f
16、requently;problemoccursregularlyorwithinashorttimeperiod5VeryHigh(1:20)Documented,almostinevitableSource:ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council可检测度可检测度(Detectability Rating Scale)DetectabilityRatingDescriptionDefinition1Certaintodetect(10of10)Almostalwaysdetectedi
17、mmediately2High(7of10)Likelytobedetected3Moderate(5of10)Moderatelikelihoodofdetecting4Low(2of10)Unlikelytobedetected5Almostcertainnottodetect(0of10)DetectionnotpossibleSource:ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council失效模式和效果分析(FMEA)List all ProcessStepsIdentify Failur
18、e Points and CausesQuantify Likelihood of Failure OccurringQuantify Likelihood of FailureDetectionSeverity of Harm to the PatientCalculate Risk Priority Number(RPN)153Likelihood of Occurrence发生频度发生频度Failure is unlikelyFailure is almost inevitable153Likelihood of Detection可检测性可检测性Most likelihood of d
19、etectionLeast likelihood of detection153Degree of Severity严重度严重度Near MissCatastrophic EventLikelihood of Occurrence X Likelihood of Detection X Severity=Risk Priority Number(RPN)发生频度发生频度 X可探测性可探测性 X 严重度严重度=风险优先数风险优先数Source:Institute for Healthcare Improvement.How to Use Failure Modes and Effects Ana
20、lysis(FMEA)to Improve Patient Safety by Erik Bailey&Carol Haraden改改进目目标基于风险优先数(RPN)的优先改进降低风险优先数(RPN)的50%Source:Institute for Healthcare Improvement.How to Use Failure Modes and Effects Analysis(FMEA)to Improve Patient Safety by Erik Bailey&Carol Haraden三、急三、急诊医医疗风险的控制的控制 1、医疗人员的风险意识培训2、流程的适应性改造3、风险信
21、息的沟通与干预前置4、风险的追踪与持续性干预具体改具体改进方案方案降低严重性的发生:培训医护人员早期识别、早期干预危险因素准备预案应对时，有序、物资准备充分减少发生可能性:原因是否可避免?有无其他方案避免此类问题的发生?增加检出率：总结既往类似事件，寻找规律寻找可早期实施的干预措施Source:Institute for Healthcare Improvement.How to Use Failure Modes and Effects Analysis(FMEA)to Improve Patient Safety by Erik Bailey&Carol Haraden持持续改改进提供历史
22、纪录，建立基线每次的FMEA都是下一次的基线周期性的再审视定期更新FMEA持续改进追踪RPNSource:Institute for Healthcare Improvement.How to Use Failure Modes and Effects Analysis(FMEA)to Improve Patient Safety by Erik Bailey&Carol Haraden影响院前急救质量的因素影响院前急救质量的因素1、服务观念淡薄2、接听呼救电话记录不详细3、出诊不及时4、抢救设备、用品、药品准备不齐全5、医嘱查对存在安全隐患6、急救技术掌握不熟练7、转运途中安全隐患8、医疗文
23、书不规范9、告知不详或告知不及时。院前急救质量管理院前急救质量管理2023/4/2350规范院前急救范院前急救移交转运转运现场救援派遣派遣接警接警以接诊流程为切入点，对每个环节进行质量管理持续改进以接诊流程为切入点，对每个环节进行质量管理持续改进院前急救质量管理院前急救质量管理规范院前急救范院前急救流程规范化接警、派遣、现场急救、安全转运、移交程序突发事件请示报告制度质量描述接警记录、院前急救记录、现场医嘱医院沟通书（病危、转运同意书）急救人员培训规范人员配备、设备药品装备的规范院前急救用品交接检查本院前急救质量管理院前急救质量管理华西急诊院前病历院前急救质量管理院前急救质量管理院内急院内急诊
24、医医疗质量管理量管理院内急院内急诊医医疗质量保障的关量保障的关键效率的源泉：优先分拣分区、分流原则核心工作要素：评估、处置和分流腹痛就腹痛就诊流程流程 FMEA Scores评估估PROCESSSCOREPatientPresents(1)144Triage/Registration/FLO(2)RegistrationTriage/FLO64449595Assignment/Assessment(3)Room/MDAssignmentNursingAssessment28018595MDEvaluation(4)166Orders/Results/Outcomes(5)318腹痛就诊流程FM
25、EAScores评估PROCESSSCOREMDRe-Evaluation(4)123Consults(6)372Labs(7)183Radiology(8)953Admissions(10)AdmittingServiceAdmittingFloorNurseonFloor1038200588250急诊团队建设与培养57以解决病人的问题为核心，以保障医疗安全与执行医疗规范为原则；成果提高医疗质量病员获益提高科室医疗质量科室获益促进急诊医学的发展学科受益 Goals of the Outcome ProjectDerstine,2006Developing competence as a ph
26、ysicianDevelopingcompetenceasaphysicianImprovingPatientCare培训内容培训内容医疗方面医疗方面医疗行为规范医疗行为规范掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，能独掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能，能独立诊治常见急危重症。立诊治常见急危重症。临床思维、病情判断及专业技能临床思维、病情判断及专业技能能力培养能力培养管理能力管理能力学习能力学习能力文献阅读与科研开展文献阅读与科研开展协调与沟通能力协调与沟通能力医护团队配合协调能力；医护团队配合协调能力；医患沟通能力：尊重患方，措辞清楚、简练；医患沟通能力：尊重患方，措辞清楚、简练；建
27、立一个有效的多学科交叉或跨专业服务体系来促进完成病建立一个有效的多学科交叉或跨专业服务体系来促进完成病人的最佳治疗。人的最佳治疗。培训的实施培训的实施培训方法培训方法(TEACHINGMETHODS/SETTINGS)(TEACHINGMETHODS/SETTINGS)临床相关理论培训临床相关理论培训科室内部小讲课（DidacticLectures）对各种常见病以专题的方式讲解。提供读书目录，督促医务人员自学JournalClubRecommendedReadingsEducationalResources，guideline通过培训部统一的理论培训课程：循证医学、影像学、临床检验学等。培训方
28、法培训方法临床技能培训临床技能培训一对一带教由带教医师一对一地进行问诊、查体、认读辅助检查结果、基本操作技能的培训。通过在带教医师指导下完成常见病诊治流程训练医患沟通的能力。科内临床技能培训小结小结急诊医疗质量与安全的界定急诊医疗质量与安全的界定如何管理急诊的医疗质量与安全如何管理急诊的医疗质量与安全探讨急诊医疗行为规律探讨急诊医疗行为规律建立院前前院内急诊质量管理体系建立院前前院内急诊质量管理体系流程最优化流程最优化每个环节操作规范每个环节操作规范辅助设施完善辅助设施完善质量描述准确质量描述准确建立质量监控机制建立质量监控机制实施质量持续改进措施实施质量持续改进措施急诊风险评估、应对与管理急诊风险评估、应对与管理团队建设与人才培养团队建设与人才培养联联 系系 方方 式：式：电话：电话：(028)85422288(O)(028)85422288(O)Email:Email:谢谢聆听！谢谢聆听！