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1、1急腹痛的鉴别诊断与护理急腹痛的鉴别诊断与护理2主要内容主要内容急诊腹痛的流行病学特点急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路常见的急性腹痛有哪些？急诊处置原则2“腹痛隔肚皮、难解其中迷腹痛隔肚皮、难解其中迷”腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战；腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异；腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化；看上去还可以的病人也可能危及生命；疼痛很剧烈的病人反而平稳；3急诊腹痛的流行病学特点急诊腹痛的流行病学特点腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难；老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕；老年人更容易发生危
2、及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等；免疫功能低下病人，症状不典型、实验室检查缺乏特异性、需要考虑的病原更多等；育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题。4主要内容主要内容急诊腹痛的流行病学特点腹痛的病理生理学基础急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路致命性腹痛有哪些？急诊处置原则5腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制传导神经纤传导神经纤维维神经末神经末梢分布梢分布传导传导速度速度对刺激对刺激反应反应疼痛性疼痛性质质定位性识定位性识别能力别能力躯体痛躯体痛躯体感觉神躯体感觉神经纤维经纤维致密致密快快敏感敏感剧痛剧痛准确准确内脏痛内脏痛内脏神经纤内脏神经纤
3、维维稀疏零稀疏零散散慢慢不敏感不敏感钝痛钝痛定位模糊，定位模糊，范围较弥范围较弥散散牵涉痛牵涉痛与病变器官与病变器官为同一脊髓为同一脊髓节段的神经节段的神经纤维纤维过敏性过敏性疼痛疼痛固定在特固定在特定区域定区域6内脏痛（机械刺激和化学刺激）内脏痛（机械刺激和化学刺激）7牵涉痛牵涉痛8主要内容主要内容急诊腹痛的流行病学特点腹痛的病理生理学基础急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路致命性腹痛有哪些？急诊处置原则9急性腹痛患者的诊断思路急性腹痛患者的诊断思路定位定位根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器；定性定性根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型；定因定因在定位和定性的基础上结合实验室检查确
4、定腹痛的病因1011腹部分区（九分法）腹部分区（九分法）121314腹痛部位所对应的疾病腹痛部位所对应的疾病腹痛部位腹痛部位腹内腹内 病病 变变腹外腹外 病病 变变上上 腹腹部部右上右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎结石或肾盂炎中上中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒病、酸中毒左
5、上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛结石或肾盂炎、心绞痛脐周脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹各种药物或毒素引起的腹痛痛下下 腹腹部部右右下下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输
6、尿管结石右输尿管结石下下腹腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等列腺炎等左左下下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石左输尿管结石15急性腹痛的诊断急性腹痛的诊断定性定性病变性质分类病变性质分类炎症性急性腹痛炎症性急性腹痛16穿孔性急性腹痛穿孔性急性腹痛17梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛18出血性急性腹痛出血性急性腹痛19
7、腹痛+休克+内（或外）出血l 有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等 病史。l 急性失血表 现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉 速，血压下降，休克。l 可见外出血（呕血、便），l 内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液）损伤性急性腹痛损伤性急性腹痛2021缺血性急性腹痛缺血性急性腹痛l 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜 较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。l 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵 发性加剧。l 症状和体征不相符l 出现体征时往往合并肠坏死 全身型疾病及功能紊乱所致急性腹痛全身型疾病及功能紊乱所致急性腹痛22主要内容主要内容急诊腹痛的流行病学特点腹痛的病理生理学基
8、础急性腹痛的定位、定性和定因诊断思路常见的急性腹痛有哪些急诊处置原则23 急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。24 急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是
9、诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。25直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。26 急性胆囊炎好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向
10、右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。27 急性胰腺炎多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性
11、，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。CT检查检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。28 急性盆腔炎15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养
12、对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。29 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。30腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺
13、有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。31 异位妊娠破裂育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP
14、）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。32 腹腔脏器破裂常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌
15、酐含量可明显升高。33（九）急性肠梗阻可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。34结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检
16、查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。35（十）胆管结石、胆管炎常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症:腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌
17、紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。36（十一）尿路结石腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。37（十二）急性心肌梗塞急性心肌梗塞和急
18、性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。38（十三）腹主动脉瘤破裂常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强
19、CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。39（十四）胸、腹主动脉夹层是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。40（十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃
20、，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。41 （十六）铅中毒见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。42小结小结急诊腹痛是常见症状，诊断困难躯体痛、内脏痛、牵涉痛急性腹痛依赖于病史/查体/实验室检查的定位、定性和定因诊断思路急诊处置原则（ABC、对症、病因、会诊）4344