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1、腹痛的诊断与鉴别诊断(ppt)（优选）腹痛的诊断与鉴别诊断一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉，可由机械性（牵拉）和化学性（炎症）引起，A-纤维和C纤维传导。 A-纤维：能产生明确而定位清楚的冲动，存在于肌肉和皮肤。（躯体性疼痛） C纤维：能产生钝性而定位差的冲动，存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。（内脏性腹痛）腹痛的神经传导特点交感神经交感神经链链脊髓丘脑脊髓丘脑束束 交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛内脏牵涉痛 内脏痛内脏痛-内脏神经传入纤维 躯体痛躯体痛-壁层腹膜+脊神经
2、 牵涉痛牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经三类腹痛的特点 内脏痛：内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（引起，其疼痛特点为：（1 1）疼痛部位不确切，接近腹中线；）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2 2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3 3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。 躯体痛：躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段
3、所支配的皮肤所引起。其特点脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（是：（1 1）定位准确，可在腹部一侧；（）定位准确，可在腹部一侧；（2 2）程度剧烈而持）程度剧烈而持续。（续。（3 3）可有局部腹肌强直；（）可有局部腹肌强直；（4 4）腹痛可因咳嗽、体位）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。变化而加重。 牵涉痛牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏特点是定位明确，疼痛剧烈，有压
4、、肌紧张及感觉过敏。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 腹部分区 一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。 （1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。 （2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。 （3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾
5、上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。 （4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。 （1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。 （2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。 (3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋
6、巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。 (4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 (5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。 (6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。 (7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 （8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。 （9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。 九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区别，脏器位置可有区别。腹痛分类
7、 根据起病缓急和病程长短，分为： 急性腹痛 慢性腹痛 根据治疗方法不同，分为： 内科性腹痛 外科性腹痛，又称急腹症腹痛分类腹痛分类 按发病：急性: 发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性 按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛） 儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热） 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征 二、腹痛的临床腹部病变腹外病变腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性腹外病变 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病
8、 其他临床诊断分析思路急慢性腹痛急慢性腹痛病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查初步临床诊断初步临床诊断一、询问病史腹痛病史采集的重点 年龄年龄 诱因诱因 部位部位 发生缓急发生缓急 性质性质 程度程度1 1、既往史、既往史 胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有育龄妇女停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。 酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。2 2、年龄和性别、年龄和性别年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑
9、尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。3.3.腹痛部位腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。 3.3.腹痛部位腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症 、肝脏病变痛在麦氏点阑尾
10、炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。4.4.腹痛性质及程度腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛样痛急性胃炎、急性胰急性胃炎、急性胰腺炎腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧慢性胃炎、消化性慢性胃炎、消化性溃疡溃疡中上腹持续性隐痛，可忍受中上腹持续性隐痛，可忍受胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发
11、性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石泌尿系结石阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。阴部。 三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛类别 疼痛部位疼痛部位其他特点其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音亢进等症状胆绞痛位于右上腹，并向右侧肩背部放射常伴有黄疸、口干、口苦、发热，Murphy(+)肾绞痛位于双侧腰部，并沿输尿管走向向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频、尿急、尿血、尿痛、小便量减少等症状5.5.腹痛诱发和缓解因素腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消
12、化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解6.6.发作时间发作时间胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节饥饿痛，发作呈周期性、节律性律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良餐后痛餐后痛卵泡破裂卵泡破裂发作在月经周期发作在月经周期子宫内膜异位子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关7.7.伴随症状伴随症状
13、发热寒战发热寒战提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿, , 也可见于腹腔外疾病。也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂; ;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等呕吐呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。能症。腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀腹胀急
14、性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血便血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病8.8.与体位的关系与体位的关系胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧左侧卧位位可使疼痛减轻可使疼痛减轻十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解吐等症状缓解胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻俯卧位时减轻反流性食管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻直立时减轻急
15、性腹膜炎急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重腹压增加时加重腹痛部位演变 急性腹痛由一点起，然后波及全腹急性腹痛由一点起，然后波及全腹者者 -实质脏器破裂实质脏器破裂/ /空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛转移性右下腹痛 -急性阑尾炎急性阑尾炎/ /消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 牵涉痛（放射痛）牵涉痛（放射痛） -胆囊炎（右肩胆囊炎（右肩/ /右肩胛下痛）右肩胛下痛） -输尿管结石（下腹输尿管结石（下腹/ /腹股沟会阴部痛）腹股沟会阴部痛） -右下肺炎（右上腹痛）右下肺炎（右上腹痛）腹痛发生缓急 开始轻，后加重开始轻，后加重 多为炎症性病变多为炎症性病变
16、 突然发生，迅速恶化突然发生，迅速恶化 实质性脏器破裂实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转肠管绞窄、扭转腹痛的特点 持续性钝痛或锐性痛持续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等痉挛等腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有可以反映腹腔内脏器病情的严重，但
17、有个体差异，缺乏客观的指标个体差异，缺乏客观的指标 轻轻-炎症性病变刺激炎症性病变刺激 重重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛痛腹痛合并症状 消化道症状消化道症状 恶性呕吐恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重：有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状伴随症状 黄疸黄疸-胆道系统疾病胆道系统疾病 发热发热-合并有感染存在合并有感染存在 贫血贫血-可能有内出血或血液系统急症可能有内出血或
18、血液系统急症 血尿或尿路刺激征血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症泌尿系统急症 月经史月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史史 停经（停经（80%80%）伴不规则阴道出血）伴不规则阴道出血-异位妊异位妊娠破裂出血娠破裂出血 既往史既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值既往疾病和手术史对诊断有一定价值二、体格检查视诊视诊听诊听诊叩诊叩诊触诊触诊一般情况 精神状态精神状态 体位、反应能力、瞳孔体位、反应能力、瞳孔 生命体征（生命体征（T T、P P、R R、BPBP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血） 特殊病容（肝病貌
19、、恶液质等）特殊病容（肝病貌、恶液质等）腹部检查急腹症体检的重点视诊视诊1.有无切口疤痕、腹型有无切口疤痕、腹型2. 有无胃肠型有无胃肠型3. 腹式呼吸腹式呼吸4. 双侧腹股沟有无肿块或疝双侧腹股沟有无肿块或疝5. 脐部有无静脉曲张、皮肤脐部有无静脉曲张、皮肤出血点出血点触诊- 腹部检查最重要方法腹膜刺激征腹膜刺激征-重点检查重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。痛部位、范围和程度。叩 诊 叩诊重点叩诊重点1. 肝浊音界消失肝浊音界消失-消化道穿孔致消化道穿孔致膈下游离气体膈下游离气体2. 移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液腹腔积液3. 叩痛叩痛-炎症或病变
20、所在炎症或病变所在4. 上腹振水音上腹振水音-幽门梗阻幽门梗阻听诊判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和听诊肠鸣音有无、频率和音调音调肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠麻痹肠麻痹肠鸣音活跃亢进肠鸣音活跃亢进-机械性机械性肠梗阻肠梗阻肠鸣音弱肠鸣音弱-低钾血症低钾血症 压痛最显著部位压痛最显著部位-病变所在病变所在急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔直肠指诊-被遗忘的角落 75%75%的直肠癌在直肠指检时可被的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%85%由于未作直肠指诊由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内
21、观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔位阑尾炎盆腔位阑尾炎-右侧盆腔触痛右侧盆腔触痛 盆腔脓肿盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动痛或波动三、辅助检查 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 -X线检查线检查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影动脉造影 -内镜内镜/内镜超声内镜超声 腹腔镜探查腹腔镜探查 实验室检查 白细胞计数白细胞计数 -提示有无炎症、中毒提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞尿检有红
22、细胞 -提示泌尿系损伤或结石提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、血淀粉酶、HCGHCG测定、尿胆红素测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹腔穿刺液涂片或细菌培养 彩超检查 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了与内镜结合拓展了B B超的应用范围超的应用范围急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强慢
23、性胰腺炎胰腺回声增强(提示纤维钙化伴结石可能提示纤维钙化伴结石可能)胆囊结石胆囊结石心电图心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。 X线检查观察内容：观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体膈下游离气体 小肠积气、液气平面小肠积气、液气平面 结肠内气体结肠内气体 阳性结石阳性结石 几种有意义的X线表现 膈下游离气体膈下游离气体幽门梗阻幽门梗阻肠道液气平肠道液气平右下肺炎右下肺炎胰管结石胰管结石右输尿管结石右输尿管结石胆总管下端占位胆总管下端占位 CT检查的优势 在急腹症诊
24、断中的应用增加在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与诊断速度与B B超相似，且不受肠超相似，且不受肠管气体干扰管气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值聚、出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（三维血管重建（CTACTA） 部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠回盲部肿瘤并发肠套叠CTA-CT动脉重建动脉重建CT增强扫描显示胸增强扫描显示胸11-腰腰1平面腹主动脉假性动脉瘤平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假显示腹主动脉假性动脉瘤外观性动脉瘤
25、外观 (箭头箭头) MRI/MRCP 与与CTCT检查类似，具有成像无重叠检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于对比分辨率高，对软组织病变优于CTCT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（可拓展进行动脉显像（MRAMRA）急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚肠壁增厚)右肾脏肿瘤右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤 MRA MRCPMRA也可以清楚显示也可以清楚显示腹腔大血管形
26、态特征腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下提示胆总管下端梗阻占位病变端梗阻占位病变ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形腹腔穿刺腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。腹腔穿刺或腹腔灌洗 适应征适应征: :-继发性腹膜炎和腹腔内出血 禁忌征禁忌征: :-重度肠梗阻、肠 粘连穿刺和灌洗位点穿刺和灌洗位点内镜
27、检查 上消化道和结肠病变的常上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗用检查，具有诊断和治疗的双重价值的双重价值 目前开展的内镜治疗有上目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（胃癌的粘膜切除（EMREMR）和结肠镜腺瘤摘除术等和结肠镜腺瘤摘除术等胶囊内镜（Capsule Endoscopy ）食道下端静脉曲张食道下端静脉曲张胃体癌胃体癌十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌腹腔镜检查胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的
28、双重应用价值A: 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎急性胆囊炎C:急性胰腺炎急性胰腺炎D:急性阑尾炎急性阑尾炎E:肠扭转肠扭转F:异位妊娠破裂异位妊娠破裂G:脾脏破裂脾脏破裂H: 外伤性肝脏破裂外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻乙状结肠肿瘤梗阻穿孔穿孔常见急腹症病种常见急腹症病种ABCDEFGHI一些注意要点 询问病史要详尽询问病史要详尽 重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病 影像学结论要结合临床进行正确评价影像学结论要结合临床进行正确评价 注意老人、小孩等人群病情的特殊性注意老人、小孩等人群病情的特殊性 要警惕腹部外伤迟发性症状的出现要警惕腹部外伤
29、迟发性症状的出现 诊断和治疗有时需同时进行诊断和治疗有时需同时进行 抢救生命是第一原则抢救生命是第一原则 剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面治疗措施治疗措施痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。 腹痛的一般治疗包括： 1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。 2.积极抢救休克。 3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。 4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。 5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。 6.其他对症治疗。临床分类一：急性腹痛：腹腔脏器炎症性疾病 胃肠道穿孔 腹
30、腔脏器梗阻或扭转 腹腔脏器破裂出血 腹腔脏器血管病变 腹腔脏器其它病变 腹腔脏器以外病变二：慢性腹痛：慢性右上腹痛 慢性中上腹痛 慢性左上腹痛 慢性左右腰腹痛 慢性右下腹痛 慢性下腹痛 慢性左下腹痛 慢性广泛性及不定位性腹痛 腹痛代表性疾病腹痛代表性疾病（一）腹腔脏器炎症性疾病（一）腹腔脏器炎症性疾病 1 1、急性胃肠炎、急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧，常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热；体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。2.2.胃、十二指肠溃汤胃、十二指肠溃汤疾病疾病疼痛及压痛部位疼痛
31、及压痛部位发作时间发作时间缓解时间缓解时间共同点共同点胃溃疡中上腹或偏左餐后0.51h下次餐前 上腹痛为最突出的症状，其特点是：慢性上腹痛，反复周期性发作，有明显的节律性。伴有反酸、恶心呕吐、嗳气。均无反跳痛和肌紧张;胃液分析、粪便隐血试验均有助于诊断。X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。十二指肠溃疡中上腹或偏右餐后23h再次进餐3 3. .急性阑尾炎急性阑尾炎 中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛，为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶心。若先发热或呕吐，然后出现腹痛病人，则不符合急性阑尾炎。检查可在麦氏点有压痛，可有肌紧张，结肠充气试验及腰大肌征（后位阑尾炎）阳性为阑尾炎的典型体征。结合白细
32、胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。4 4. .急性胰腺炎急性胰腺炎 起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因。临床表现：临床表现：持续性中上腹或左上腹剧痛，并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。体征：体征：上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音。辅助检查：辅助检查：血白细胞和中性粒细胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降，B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断。
33、急性水肿型胰腺炎治疗前后对比腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大 (白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)5 5. .急性胆囊炎急性胆囊炎 多见于女性，发病年龄以2040岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发。95%左右由于胆囊结石或胆囊壁胆固醇结晶引起，但是约5%为急性非结石性胆囊炎，两者症状相似。临床表现临床表现：持续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、发热、恶心、呕吐、胀气等。体征：体征：有40%50%的患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张，有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，
34、Murphy征阳性。辅助检查辅助检查：白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。 胆道手术后：胆肠吻合，胆囊切除6、急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻（结石、肿瘤、蛔虫、胆管狭窄等）。当胆道梗阻比较严重，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状，即急性梗阻性化脓性胆管炎。 主要表现：一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，可放射至右侧肩背部，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有
35、腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot（夏科氏）三联征（急性胆管炎特殊体征）；近半数患者出现休克、神志淡漠、烦躁不安、意识障碍等征象，即charcot（夏科氏）三联征+休克+神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征（瑞罗茨五联征），即急性梗阻性化脓性胆管炎典型体征。 体格检查：皮肤巩膜黄染，皮肤抓痕，在胆囊未切除及胆囊没有萎缩的患者，可触及肿大的胆囊。在胆囊同时有急性炎症时，剑突下或右上腹则出现压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲征阳性，有炎性渗出的患者，右下腹有腹膜炎的征象。 辅助检查：血象白细胞增多，以中性粒细胞为主，伴核左移，血胆红素升高，肝功能异常，彩超、腹部CT、ERCP可以发现胆管扩
36、张及梗阻部位。7 7. .溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明，好发年龄为2030岁，男性稍多于女性。临床表现：临床表现：腹痛、腹泻，腹泻为早期症状，反复发作，经久不愈，每天数次至十数次，多伴有里急后重，或腹泻与便秘交替出现，粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛，排便后减轻，在发作期腹痛加剧，缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛，可伴有消瘦、贫血、体力下降;体征：体征：腹部检查有左下腹或全腹压痛，无反跳痛及腹肌紧张;辅助检查：辅助检查：血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查：早期可发现黏膜呈颗粒样改变，后期出现肠管呈铅管样
37、僵硬、短，结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。治疗后治疗后8 8. .克罗恩病克罗恩病( (节段性肠炎节段性肠炎; ;简称简称CD)CD) 一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，发病多在2140岁。临床表现：临床表现：腹痛、腹泻、腹部包块，腹痛常在餐后发生，位于右下腹部或脐周，一般为痉挛性阵痛，有时呈持续性腹痛;初为间歇性，后为持续性，每天约大便26次，呈糊状便，常无脓血或黏液，可伴有发热、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。体征：体征：全腹或右下腹有压痛，无反跳痛及腹肌紧张，有肠梗阻与瘘管形成时，右下腹部可扪及有触痛的包块。辅助检查：辅助检查：1、胃肠
38、道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为：A.肠管狭窄、X线上呈线样征。B.病变肠段间有正常肠曲。C.病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧肠轮廓外膨。D.多发结节样切迹和鹅卵石征。E.瘘管或窦道钡影等有助于诊断。2、结肠镜表现：A.纵行的裂隙状溃疡。B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。D.病灶呈节段性分布。9、原发性腹膜炎 急性原发性腹膜炎临床上少见，多有血行感染引起，也可由肝硬化、血吸虫病、心衰、肾病综合征等合并腹水感染引起。 主要表现：病人多数有营养不良或抵抗力极差，以急性腹痛、寒战、发热、恶心、呕吐为主要表现，腹痛无明显部位，可遍布全腹，程度剧烈，可伴有
39、尿频、尿急等膀胱激惹征。 体格检查：腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛即肌紧张，若腹水较多或全身状况恶化者，腹膜刺激征多不明显。 辅助检查：血常规提示白细胞升高，以中性粒细胞为主，腹水引起者可见炎性腹水，腹水涂片、鉴定、药敏可以发现感染。10：盆腔炎 盆腔炎主要由于输卵管炎、卵巢炎症及盆腔腹膜发炎所致，常见于月经期间、月经刚刚结束、流产或分娩之后，以发热、下腹痛及白带增多为主要表现，体检时发现下腹明显压痛及肌紧张，部分病人肌紧张可不明显，阴道检查阴道有明显灼热感，子宫颈摆举痛，宫体及附件有明显压痛。辅助检查：血常规可发现血象升高，白带常规可以发现感染。（二）胃肠道穿孔 对原有胃、十二指肠溃疡、胃肠道
40、癌症、腹部外伤或有类似症状病史患者，若突然出现腹部剧烈疼痛、压痛及肌紧张，提示胃肠道穿孔可能。 临床症状：临床症状：突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹。 体征：体征：检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛，腹式呼吸减弱，肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、肠道穿孔。 辅助检查：辅助检查：腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。 （三）腹腔脏器阻塞或扭转（三）腹腔脏器阻塞或扭转 1 1. .肠梗阻肠梗阻 肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由胃癌、结肠癌等引起
41、。 临床症状：临床症状：肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。 体征：体征：可见胃肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进或消失，甚至可闻“气过水”声。 辅助检查：辅助检查：X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。肠梗阻X线表现肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）2、胆囊结石 本病多见于女性，发病年龄以2040岁最多。多因进食多脂食物或受凉而诱发。 临床表现临床表现：持续性右上腹剧痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战、发热、恶心、呕吐、胀气等。 体征：体征：有40%50%的患者出现皮肤黏膜黄染，大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张，有1/3的患者可在右
42、肋缘下触 及肿大的胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查辅助检查：白细胞及中性粒细胞增高，B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断3 3. .肾、输尿管结石肾、输尿管结石 多见于2040岁青壮年，其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿、饮水较少有关。临床表现：临床表现：患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作，常向下腹或外阴部、大腿内侧放射，伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等症状。 体征：体征：患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛。 辅助检查：辅助检查：X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影，B超可发现X线不能显示的阳性结石，尿路造影可
43、发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。肾结石肾结石肾结石 （四）腹腔内实质脏器破裂（四）腹腔内实质脏器破裂 局限性急性腹痛，伴面色苍白，手足厥冷，局限性急性腹痛，伴面色苍白，手足厥冷，脉搏细数，进行性红细胞与血红蛋白减少，休脉搏细数，进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，提示腹腔脏器内出血所致急腹痛。有外伤克，提示腹腔脏器内出血所致急腹痛。有外伤史着多注意肝脾、肾脏破裂，有停经史生育期史着多注意肝脾、肾脏破裂，有停经史生育期女性多注意异位妊娠破裂出血可能。女性多注意异位妊娠破裂出血可能。 1、肝脏、脾脏、肾脏破裂肝癌病人或外伤后突然出现右上腹剧烈腹痛，后逐渐扩展到全
44、腹部，呈持续性胀痛，伴有腹部压痛、反跳痛肌紧张、出血性休克、进行性贫血、移动性浊音（+），B超、腹部CT或者MRI发现肝脏破裂、腹水及诊断性腹穿见血性腹水可协助诊断。脾脏破裂多在脾肿大的基础上由外界暴力所致，腹痛早期常局限在左上腹，以后随出血量的增加而遍及全腹部，疼痛可放射至左肩部，伴有腹胀、呼吸运动减弱、全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张（以左上腹最显著），移动性注音（+）。若为脾包膜下出血，则表现进行性脾肿大、持续性左上腹疼痛及压痛，进行性B超、腹部CT或者MRI发现肝脏破裂、腹水及诊断性腹穿见血性腹水可协助诊断。肾脏破裂主要表现为外伤后后腰部剧痛，肾区压痛及肌紧张，可伴有休克、进行性贫血、移动性
45、浊音（+），尿血，逆行肾盂造影、腹部彩超、CT可协助诊断。2 2. .异位妊娠破裂：异位妊娠破裂： 异位妊娠多发生在停经育龄期妇女，异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内。临床症状：临床症状：腹痛、阴道流血及停经，多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续样胀痛，有时为撕裂样痛。约有80%的患者阴道不规则流血，大多数量少，暗褐色，呈点滴状，持续很久，伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。体征：体征：下腹或全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张，出血量大时腹肌紧张可不存在，叩诊有移动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出，触痛明显。辅助检查：辅助检查：妊娠试验阳性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。异位妊娠部位（五）腹腔脏器血管病变 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤在中年人常为梅毒性，而老年人常为动脉硬化引起，多可引起剧烈腹痛，疼痛多位于中上腹部，具有钻痛性质，当出现漏血或破裂时疼痛剧烈。触诊可在中上腹部触及一搏动性包块，按之可以引起腹痛发作，包块上可闻及滚筒样杂音，多普勒超声、CT、MRI及腹主动脉造影可以明确诊断。