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1、七起典型案例分析中油案例分解七起典型案例分析中油案例分解各位领导：各位领导：为为深深入入贯贯彻彻落落实实中中油油集集团团公公司司油油气气田田企企业业安安全全环环保保座座谈谈会会议议精精神神，认认真真汲汲取取典典型型事事故故教教训训，全全面面加加强强HSEHSE管管理理，有有效效防防范范类类似似事事故故发发生生，按按照照会会议议安安排排，我我对对七七起起典典型型事事故故案案例例进进行行分分析。析。案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二 辽河黄辽河黄26-3426-34井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析案例三案例三 西南西南“1.2
2、01.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例四案例四 克拉克拉2 2气田气田 “6.36.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析案例五案例五 长庆长庆“3 3 3030”一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分析析案例六案例六 大庆大庆 “2.202.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析案例七案例七 大港大港 “10.1210.12”硫化氢中毒事故案例分析硫化氢中毒事故案例分析第1页/共57页井喷事故案例分析井喷事故案例分析案例一塔里木塔中823井井喷事故案例分析第2页/共57页一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况塔中塔中823823 塔塔中中823823井
3、井是是塔塔中中区区块块的的重重点点勘勘探探评评价价井井，是是20052005年年发发现现的的我我国国第第一一个个奥奥陶陶系系礁礁滩滩相相亿亿吨吨级级油油气气田田，资源量达资源量达3.63.6亿吨。亿吨。该该井井由由胜胜利利钻钻井井公公司司6013060130钻钻井井队队承承钻钻，20052005年年1212月月2626日日7 7时时1515分分，在在拆拆井井口口采采油油树树作作业业过过程程中中发发生生井喷失控事故。井喷失控事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第3页/共57页二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该井井进进行行裸裸眼眼试试油油射射孔孔后后，坐坐封封隔隔器器不不成成功功，油油、
4、套套管管相相互互连连通通，压压力力上上升升。决决定定进进行行压压井井，压压井井之之后后静静止止观观察察时时，套套压压回回升升。再再次次压压井井后后1010分分钟钟拆拆井井口口采采油油树树。当当吊吊开开采采油油树树约约2 2分分钟钟左左右右，井井口口有有轻轻微微外外溢溢。于于是是抢抢接接油油管管变变扣扣接接头头及及旋旋塞塞，此此时时泥泥浆浆喷喷出出高高度度已已达达2m2m左左右右，抢抢接接失失败败。试试油油监监督督到到现现场场后后指指挥挥重重新新抢抢装装采采油油树树，再再次次失失败败，这这时时井井口口泥泥浆浆已已喷喷出出钻钻台面以上，最终导致井喷失控。台面以上，最终导致井喷失控。井喷事故案例分析
5、井喷事故案例分析第4页/共57页1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 在液柱压力没有在液柱压力没有平衡地层压力的情平衡地层压力的情况下，进行拆井口况下，进行拆井口作业，是导致井喷作业，是导致井喷失控事故的直接原失控事故的直接原因。因。第5页/共57页2 2 2 2、间接原因、间接原因、间接原因、间接原因uu违违违违反反反反了了了了压压压压井井井井之之之之后后后后再再再再观观观观察察察察8-128-128-128-12小小小小时时时时进进进进行行行行作作作作业业业业的的的的技技技技术术术术指指指指令令令令。压压压压井井井井之之之之后后后后，只只只只
6、观观观观察察察察了了了了10101010分钟。分钟。分钟。分钟。uu违违违违反反反反了了了了正正正正反反反反挤挤挤挤压压压压井井井井作作作作业业业业的的的的指指指指令令令令，只只只只进进进进行行行行了反挤压井。了反挤压井。了反挤压井。了反挤压井。uu作作作作业业业业前前前前，没没没没有有有有将将将将油油油油管管管管变变变变扣扣扣扣接接接接头头头头与与与与钻钻钻钻杆杆杆杆旋旋旋旋塞进行连接，延误了抢装井口时间。塞进行连接，延误了抢装井口时间。塞进行连接，延误了抢装井口时间。塞进行连接，延误了抢装井口时间。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第6页/共57页 3 3、管理原因、管理原因甲甲方方现现场场
7、监监督督人人员员在在夜夜间间进进行行换换装装井井口口高高风风险险作作业业时时，没有到达现场。没有到达现场。乙乙方方没没有有按按照照规规定定，在在进进行行换换装装井井口口高高风风险险作作业业时时，通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。现现场场没没有有制制定定硫硫化化氢氢安安全全防防护护和和应应急急措措施施，没没有有配配备备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。6013060130钻钻井井队队的的技技术术人人员员是是20042004年年林林业业学学院院林林业业专专业业毕毕业业的的，现现场场经经验验严严重重缺缺乏乏，导导致致出出现现复复杂杂情情况况
8、后后，现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第7页/共57页施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。起管柱前，必须要压稳地层。起管柱前，必须要压稳地层。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。拆装井口过程中，必须快速连续作业。拆装井口过程中，必须快速连续作业。在在“三高三高”地区作业，必须制定安全防护措施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。地区作业，必须制定安全防护措施和应急预案，配备气体检测仪和正
9、压呼吸器。井喷事故案例分析井喷事故案例分析应汲取的教训：应汲取的教训：第8页/共57页案例二辽河黄26-34井井喷着火事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析第9页/共57页一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 黄黄26-3426-34井是一口生产井，地质构造位于黄井是一口生产井，地质构造位于黄5 5井区，属低压油层。井区，属低压油层。辽河石油勘探局兴隆工程技术处作业十五队承担该井的调层作业。辽河石油勘探局兴隆工程技术处作业十五队承担该井的调层作业。20062006年年2 2月月4 4日日3 3时时0505分，测井公司射孔分，测井公司射孔1616队进行电缆输送射孔作业施工时，发
10、生井喷失控着火事故。队进行电缆输送射孔作业施工时，发生井喷失控着火事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第10页/共57页二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该井射孔通知单注明射孔层位的油气显示综合解释结果为油层及低压油层。该井射孔通知单注明射孔层位的油气显示综合解释结果为油层及低压油层。射孔采用电缆输送方式，共射孔采用电缆输送方式，共7 7炮。炮。20062006年年2 2月月4 4日日2 2时时5656分，当完成第一炮射孔，电缆提出分，当完成第一炮射孔，电缆提出100100米时，发生井涌，随后进行剪切射孔电缆、抢关放炮闸门失败，导致井喷失控，米时，发生井涌，随后进行剪切射孔电缆、抢关放炮
11、闸门失败，导致井喷失控，3 3时时5 5分左右井口着火。分左右井口着火。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第11页/共57页1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析射孔前没有按设计要求用卤水进行压井作业。测井解释为低压油层，实际射开后为气层，致使液注压力没有平衡地层压力，导致井喷。射孔前没有按设计要求用卤水进行压井作业。测井解释为低压油层，实际射开后为气层，致使液注压力没有平衡地层压力，导致井喷。剪切电缆延误时间，放炮闸门失效，导致井喷失控。剪切电缆延误时间，放炮闸门失效，导致井喷失控。井下地层含有天然气，现场没有安装压井管线和放喷管线，造成井喷后井口着火。井下地层含有天然气，现场没
12、有安装压井管线和放喷管线，造成井喷后井口着火。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第12页/共57页2 2、间接原因间接原因射射孔孔过过程程中中没没有有专专人人观观察察井井口口，未未能能及及时发现井喷征兆。时发现井喷征兆。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第13页/共57页 3 3、管理原因、管理原因作作业业队队未未执执行行施施工工前前的的申申报报批批准准制制度度；未未建建立立作作业业施施工工方方案案设设计计与与分分级级审审批批程程序序；作作业业前前没没有有进进行行风风险险
13、识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。安安全全监监督督人人员员配配备备不不足足，现现场场监监督督不不到到位位，致致使使基基层层作作业业队队在在未未按按照照设设计计要要求求进进行行压压井井作作业业时时，没没有有及及时发现。时发现。井井控控日日常常演演练练没没有有落落到到实实处处，实实战战性性差差，井井喷喷初初期期延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。井喷事故案例分析井喷事故案例分析第14页/共57页必须提高测井解释的准确性，对于已经开发的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏串产生
14、的影响。必须提高测井解释的准确性，对于已经开发的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏串产生的影响。必须合理选择射孔方式，对于高压层、气层井以及探井应建议采取油管输送射孔。必须合理选择射孔方式，对于高压层、气层井以及探井应建议采取油管输送射孔。电缆输送射孔或测井作业必须配备电缆剪切工具，并放置于便于操作的位置。电缆输送射孔或测井作业必须配备电缆剪切工具，并放置于便于操作的位置。电缆射孔作业必须安装防喷装置，并保证完好有效。电缆射孔作业必须安装防喷装置，并保证完好有效。钻井、井下、测井、射孔等施工作业必须做好坐岗观察液面工作。钻井、井下、测井、射孔等施工作业必须做好坐岗观察液面工作。井喷事故案例
15、分析井喷事故案例分析应汲取的教训：应汲取的教训：第15页/共57页案例三西南“1.20”爆炸着火事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第16页/共57页一、基本情况一、基本情况一、基本情况 西西南南油油气气田田分分公公司司输输气气管管理理处处富富加加站站位位于于四四川川省省眉眉山山市市仁仁寿寿县县富富加加镇镇，是是集集过过滤滤、分分离离、调调压压、计计量量、配配气气等等为为一一体体的的综综合合性输气站。性输气站。20062006年年1 1月月2020日日，在在对对威威青青、威威成成线线场场站站进进行行适适应应性性大大修修、改改造造过过程程中中，相相继继发发生生三三次次爆爆炸炸事事故故，
16、造造成成1010人人死死亡亡、3 3人人重重伤伤，直接经济损失直接经济损失995995万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第17页/共57页二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该工工程程于于20052005年年9 9月月1 1日日开开工工，1212月月1515日日完完工工，并并已已完完成成停停气气碰碰头头、置置换换空空气气等等工工作作。20062006年年1 1月月2020日日1212时时1717分分，富富加加站站至至文文宫宫站站方方向向距距离离工工艺艺装装置置区区约约6060米米处处的的威威青青线线720720管管线线突突然然发发生生爆爆炸炸着着火火，紧紧接接着着在在距距离离第
17、第一一次次爆爆炸炸点点9.49.4米米处处发发生生第第二二次次爆爆炸炸。1212时时2020分分左左右右，距距工工艺艺装装置置区区约约6363米米处处，发发生生第三次爆炸。第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第18页/共57页1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析 由由于于管管材材螺螺旋旋焊焊缝缝存存在在缺缺陷陷，管管道道在在内内压压作作用用下下被被撕撕裂裂，泄泄漏漏天天然然气气携携带带出出的的硫硫化化亚亚铁铁粉粉末末遇遇空空气气氧氧化化自自燃燃，引引发发天天然然气气管管外外爆爆炸炸。因因第第一一次次爆爆炸炸后后的的猛猛烈烈燃燃烧烧，使使管管内内天天然然气气产产生生相相
18、对对负负压压，造造成成部部分分高高热热空空气气迅迅速速回回流流管管内内与与天天然然气气混混合合，相相继继引引发发第二次爆炸和第三次爆炸。第二次爆炸和第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第19页/共57页2 2、间接原因间接原因威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接威青线大修工程投产方案没有采用氮气置换，直接用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸用天然气置换，致使天然气与空气混合，形成爆炸气体。气体。富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通富加站值班宿舍与场站安全距离不够，应急逃生通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严重。员工
19、家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。扩大。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第20页/共57页 3 3、管理原因、管理原因安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，安全隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在大量长期输送含硫天然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。隐患。在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。在管线、场站的安全距离内建房，管道占压隐患严重。管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致使管道管理部门对管道维护情况的监督检查不力，致使管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破
20、坏。管道周围植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。业过程中，没人到现场进行把关。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第21页/共57页火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 对对所所有有易易燃燃易易爆爆气气体体的的停停气气碰碰头头、置置换换作作业业都都必必须使用氮气进行置换。须使用氮气进行置换。对对储储存存、集集输输、生生产产易易燃燃易易爆爆气气体体、液液体体的的装装置置、管管线线等等必必须须采采取取防防化化学学腐腐蚀蚀措措施施，并并按按要要求求定定期期进行检测。进行检测。在在易易燃燃易
21、易爆爆气气体体、液液体体的的管管线线、场场站站安安全全距距离离内内禁禁止止修修建建房房屋屋、宿宿舍舍，必必须须合合理理选选择择应应急急逃逃生生通通道。道。对对于于投投产产、大大修修改改造造等等关关键键施施工工必必须须要要有有领领导导干干部和现场安全监督进行严格把关。部和现场安全监督进行严格把关。应汲取的教训：应汲取的教训：第22页/共57页案例四克拉2气田“6.3”爆炸事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第23页/共57页一、基本情况一、基本情况一、基本情况 克克拉拉2 2气气田田中中央央处处理理厂厂位位于于新新疆疆库库车车县县以以西西拜拜城城县县境境内内，是是亚亚洲洲最最大大的的中
22、中央央处处理理厂厂。该该厂厂六六套套高高压压低低温温脱脱水水脱脱烃烃装装置置是是天天然然气气处处理理的的核核心心装装置置，20042004年年1212月月1 1日以来相继投产。日以来相继投产。20052005年年6 6月月3 3日日，该该厂厂第第六六套套低低温温分分离离器器在在投投产产运运行行中中发发生生爆爆炸炸，随随后后引引起起干干气气聚聚集集器器连连锁锁爆爆炸炸、着着火，共造成火，共造成2 2人死亡，直接经济损失人死亡，直接经济损失928.17928.17万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第第6 6套脱水脱烃装置套脱水脱烃装置第24页/共57页二二二 、事故经过、事故经过、事故
23、经过 20052005年年 6 6月月 3 3日日，该该厂厂组组织织投投运运第第六六脱脱水水脱脱烃烃装装置置。1010时时5050分分对对装装置置区区开开始始进进气气建建压压，运运行行正正常常。1515时时1010分分，低低温温分分离离器器突突然然发发生生爆爆炸炸，爆爆炸炸碎碎片片击击穿穿干干气气聚聚结结器器，引引起起连连锁锁爆爆炸炸并并着着火。火。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 克拉克拉2 2中央处理厂爆炸示意图中央处理厂爆炸示意图主控室主控室入入口口亡人亡人点点化验室化验室6 6号号装置装置5 5号号装置装置4 4号号装置装置3 3号号装置装置首站首站装置装置凝析油罐损毁损毁点点爆炸爆炸
24、点点损毁点损毁点第25页/共57页1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析 由由于于焊焊接接缺缺陷陷，导导致致低低温温分分离离器器在在正正常常操操作作条条件件下下，开开裂裂泄泄漏漏后后发发生生物物理理爆爆炸炸，爆爆炸炸裂裂片片击击穿穿干干气气聚结器，引起连锁爆炸。聚结器，引起连锁爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 内表面没有化学爆炸的燃烧迹象内表面没有化学爆炸的燃烧迹象干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿第26页/共57页2 2、间接原因间接原因在在材材料料选选用用上上对对低低温温分分离离器器复复材材和和基基材材两两种种材材料料制制造造工工艺艺了了解解不不够
25、够，导导致致制制造造过过程程中中基基材材产生一定程度的脆化产生一定程度的脆化 。焊焊接接工工艺艺不不完完善善，制制造造工工艺艺不不成成熟熟，造造成成焊焊接接中中产产生生裂裂纹纹及及其他焊接缺陷。其他焊接缺陷。值值班班室室与与装装置置安安全全距距离离不不够够，爆爆炸炸时时，导导致致值值班班人人员员2 2人人死死亡。亡。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面第27页/共57页 3 3、管理原因、管理原因制制造造厂厂管管理理松松懈懈。该该厂厂制制造造过过程程中中焊焊接接工工艺艺不不完完善善，制制造造工工艺艺不不成成熟
26、熟，造造成成焊焊缝缝中中产产生生裂裂纹纹及及其其它它焊焊接接缺缺陷陷；探探伤伤检检测测和和审审核核等等过过程程把把关关不不严严，造成低温分离器存在较多质量问题。造成低温分离器存在较多质量问题。驻驻厂厂监监检检把把关关不不严严。西西安安锅锅检检所所在在未未严严格格按按照照检检验验规规定定对对新新型型材材料料的的焊焊接接工工艺艺进进行行评评定定和和确确认认的的情况下，发放了安全监督检验合格证书。情况下，发放了安全监督检验合格证书。监监造造把把关关不不严严。监监造造单单位位没没有有认认真真履履行行监监造造职职责责，没没有有及及时时发发现现制制造造缺缺陷陷，并并督督促促制制造造厂厂对对缺缺陷陷进进行处
27、理。行处理。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第28页/共57页必须严格执行采购程序，加强对设备生产厂家资质的审查和购置过程中的质量控制，从源头上消除隐患。必须严格执行采购程序，加强对设备生产厂家资质的审查和购置过程中的质量控制，从源头上消除隐患。对于重点设备设施的制造，必须进行驻厂监造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。对于重点设备设施的制造，必须进行驻厂监造，投产前，必须经地方政府部门检测合格。重点工程和项目，必须在确保安全的前提下施工，不能片面追求施工进度。重点工程和项目，必须在确保安全的前提下施工，不能片面追求施工进度。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 应汲取的教训：应汲取的教训：第
28、29页/共57页案例五长庆“330”一氧化碳中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第30页/共57页一、基本情况一、基本情况一、基本情况 长长庆庆盛盛源源公公司司是是在在甘甘肃肃省省庆庆阳阳市市注注册册的的具具有有独独立立法法人人资资格格的的公公司司。其其股股本本构构成成为为：长长庆庆石石油油勘勘探探局局集集体体资资产产投投资资管管理理中中心心持持股股19.62%19.62%，井井下下技技术术作作业业处处职职工工持持股股80.38%80.38%。试试油油171171队队是是该该公公司下属的基层队。司下属的基层队。20052005年年3 3月月2929日日，该该队队在在西西峰峰油油田
29、田庄庄58-2158-21井井进进行行射射孔孔、高高能能气气体体压压裂裂施施工工过过程程中中，先先后后三三人人进入计量罐内，因进入计量罐内，因COCO中毒死亡。中毒死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 勘探局集体资产勘探局集体资产投资管理中心投资管理中心19.62%19.62%井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持股股80.38%80.38%第31页/共57页二、事故经过二、事故经过二、事故经过 20052005年年3 3月月2929日日，试试油油171171队队在在西西峰峰油油田田庄庄58-2158-21井井进进行行射射孔孔、高高能能气气体体压压裂裂施施工工过过程程中中，因因循循环环出出
30、口口水水笼笼带带与与储储罐罐连连接接由由壬壬丢丢失失，操操作作工工王王某某入入罐罐进进行行捆捆绑绑作作业业，由由于于循循环环压压力力高高，捆捆绑绑不不牢牢，再再次次入入罐罐捆捆绑绑时时昏昏倒倒。两两名名同同班班作作业业人人员员发发现现后后，佩佩戴戴过过滤滤式式防防硫硫化化氢氢面面具具，先先后后进进入入罐罐救救人人，并并相相继继昏昏倒倒。经经现现场场其其他他人人员员的的全全力力抢抢救救，将将三三人人从从罐罐内内全全部部救救出出，送送往往医医院院，经经抢抢救救无无效死亡。效死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 被拖倒的大罐被拖倒的大罐第32页/共57页1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、
31、原因分析 计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度COCO气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 由此进入大罐大量CO气体第33页/共57页2 2、间接原因间接原因罐罐内内管管线线连连接接由由壬壬丢丢失失，人人员员进进入入罐罐内内进进行行捆捆绑绑作作业。业。作作业业人人员员进进入入有有限限空空间间作作业业前前未未经经许许可可，在在没没有有对对罐罐内内的的气气体体进进行行检检测测的的情情况况下下，擅擅自自进进入入罐罐内内进进行行作作业。业。现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体
32、检测仪和正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。有毒区域的氧气占体积的有毒区域的氧气占体积的18%18%以下、有毒气体占总体积以下、有毒气体占总体积2%2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第34页/共57页 3 3、管理原因、管理原因风风险险识识别别评评估估不不全全面面。该该公公司司对对长长期期使使用用的的高高能能气气体体压压裂裂可可能能存存在在的的COCO中中毒毒风风险险，没没有有进进行行全全面面
33、的的HSEHSE风风险险评评估估，导导致致地地质质、工工程程设设计计无无相相关关防防护护设设计计内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。安安全全培培训训不不到到位位。员员工工对对应应急急知知识识掌掌握握不不扎扎实实，关关键时刻错误选用防毒面具入罐。键时刻错误选用防毒面具入罐。基基层层干干部部违违章章指指挥挥。副副队队长长违违反反“大大罐罐未未经经检检查查、允允许许，不不准准进进入入施施工工”的的规规定定，违违章章指指挥挥员员工工进进罐罐作作业。业。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第35页/共57页有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面有限空间作
34、业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。检测，合格后方可进入。在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须戴正压呼吸器。必须戴正压呼吸器。必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。性地采取防范措施。应汲取的教训：应汲取的教训：中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第36页/共57页案例六大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第37页/共57页一、基本情况一、基本情
35、况一、基本情况 2006 2006年年2 2月月2020日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第38页/共57页二、事故经过二、事故经过二、事故经过 20062006年年2 2月月2020日日上上午午，大
36、大庆庆建建设设集集团团化化建建公公司司球球罐罐分分公公司司经经理理马马某某带带领领3 3名名员员工工，按按照照要要求求沿沿线线检检查查火火炬炬系系统统，当当检检查查到到阻阻火火器器水水封封罐罐外外时时，发发现现有有一一闸闸门门冻冻裂裂，当当时时分分析析罐罐内内是是否否也也存存在在冻冻裂裂现现象象，于于是是在在没没有有经经任任何何请请示示，不不了了解解罐罐内内情情况况的的前前提提下下，擅擅自自决决定定进进入入罐罐内内进进行行检检查查。由由于于罐罐内内充充满满氮氮气气，于于某某当当即即窒窒息息晕晕倒倒，其其他他二二人人先先后后盲盲目目进进罐罐施施救救，也也相继晕倒，导致三人死亡。相继晕倒，导致三人
37、死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第39页/共57页1 1、直接原因、直接原因三、原因分析三、原因分析卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的三人窒息并迅速昏迷，导致死亡。卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的三人窒息并迅速昏迷，导致死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第40页/共57页2 2、间接原因间接原因未办理进入有限空间作业许可，未对容器内气体进行检测分析，盲目进罐作业。未办理进入有限空间作业许可，未对容器内气体进行检测分析，盲目进罐作业。出现险情后，在未佩戴正压呼吸器的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。出现险情后，在未佩戴正压呼吸器的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
38、中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第41页/共57页 3 3、管理原因、管理原因临临时时性性检检维维修修项项目目生生产产组组织织混混乱乱。此此次次作作业业没没有有下下达达任任务务通通知知书书，没没有有进进行行技技术术交交底底和和告告知知有有关关安安全全注注意意事事项项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。球罐公司施工前未经许可自行组织施工。建建设设单单位位现现场场管管理理混混乱乱。对对进进入入关关键键重重要要部部位位的的外外来来人人员员无无人人登登记记、阻阻拦拦，整整个个施施工工作作业业无无人人监监管管，罐罐内内充充满满氮气，却没有明显的安全标识。氮气，却没有明显的安全标识。施施工工单单位位规
39、规章章制制度度执执行行不不严严格格。对对施施工工作作业业中中存存在在的的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。基基层层干干部部带带头头违违章章。球球罐罐公公司司领领导导违违章章组组织织生生产产，违违规进入罐内作业，盲目进行施救。规进入罐内作业，盲目进行施救。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第42页/共57页必必须须对对储储存存、充充装装有有毒毒有有害害气气体体的的容容器器、场场所所设设置警识标志。置警识标志。必必须须加加强强对对施施工工相相关关方方的的管管理理，及及时时与与相相关关方方签签订安全协议，进一步明确双方的责任义务。订安
40、全协议，进一步明确双方的责任义务。必必须须加加强强对对外外来来施施工工人人员员管管理理，做做好好有有关关安安全全防防范措施交底。范措施交底。在在有有毒毒有有害害场场所所发发生生事事故故进进行行应应急急抢抢救救时时，必必须须穿戴正压呼吸器。穿戴正压呼吸器。应汲取的教训：应汲取的教训：中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第43页/共57页案例七案例七大港“10.12”硫化氢中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第44页/共57页一、基本情况一、基本情况一、基本情况中毒事故案例分析中毒事故案例分析 19951995年以来，第三修井分公司在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢
41、作业。年以来，第三修井分公司在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。20052005年年1010月月5-125-12日，井下作业公司日，井下作业公司306306队在小队在小6-36-3井进行除垢作业前的配液作业过程中，发生硫化氢中毒事故，导致井进行除垢作业前的配液作业过程中，发生硫化氢中毒事故，导致3 3人死亡，人死亡，1 1人受伤。人受伤。第45页/共57页二、事故经过二、事故经过二、事故经过 20052005年年1010月月5 5日日至至1212日日，306306队队按按照照甲甲方方设设计计要要求求在在小小6-36-3井井进进行行换管柱作业。换管柱作业。起起管管柱柱过过
42、程程中中发发生生油油管管断断裂裂，并并进进行行打打捞捞施施工工。发发现现井井内内结结垢垢严严重重，1212日上午向甲方进行汇报。日上午向甲方进行汇报。甲甲方方决决定定先先进进行行除除垢垢作作业业，并并下下发发设计变更通知单设计变更通知单。井井下下第第三三修修井井分分公公司司生生产产技技术术部部组组织织编编写写施施工工设设计计，经经审审核核、审审批批后后，交作业队组织施工。交作业队组织施工。第46页/共57页 10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工：按设计要求清理储液罐内井下返出物。将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。副队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。
43、第47页/共57页 1919时时5050分分，当当倒倒至至第第2424袋袋(每每袋袋2525千千克克)时时，4 4人人突突然然晕晕倒倒，其其中中3 3人人掉掉入入罐罐内内，1 1人人倒倒在在平平台台上上，现现场人员发现后：场人员发现后：立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，没有贸然入罐抢救。立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。第48页/共57页 除除垢垢剂剂的的主主要要成成分分氨氨基基磺磺酸酸与与储储液液罐罐内内残残泥泥中中的的硫硫化化亚亚铁铁发发生生化化学学反反应应，产产生生硫硫化化氢氢气气体，导致人员中毒。体，导致人员中毒。1 1、直接原因、直接原因
44、H+S2-H2SH2S氨基磺酸硫化亚铁三、原因分析三、原因分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第49页/共57页uu该井含有大量硫酸根离子。该井含有大量硫酸根离子。地层水硫酸根离子地层水硫酸根离子898898毫克毫克/升；升；注入水硫酸根离子注入水硫酸根离子24022402毫克毫克/升。升。uu该井含有大量硫酸盐还原菌。该井含有大量硫酸盐还原菌。在在7777小时内，其繁殖量达到小时内，其繁殖量达到2500025000个个/毫升，是毫升，是SY/T5329-94SY/T5329-94标准要求标准要求“不大不大于于10001000个个/毫升毫升”的的2525倍。倍。硫化亚铁产生的原因硫化亚铁产生
45、的原因经检测分析：第50页/共57页 硫酸根离子在大量硫酸盐还原菌的作用下，由正6价硫离子被还原成负2价硫离子，负2价硫离子与亚铁离子发生化学反应，产生硫化亚铁。硫化亚铁在洗井时返出地面，滞留在配液罐中，返出物中硫化亚铁含量高达62.4%。S+6S-2通过生物还原作用S+4S-2+Fe+2=FeS第51页/共57页2 2、间接原因间接原因配配液液罐罐底底未未清清理理干干净净。罐罐底底存存有有洗洗井井作作业业时时的的返返出出物，其中含有大量硫化亚铁。物，其中含有大量硫化亚铁。配配液液罐罐结结构构不不合合理理。罐罐底底有有三三道道高高5CM5CM左左右右的的加加强强筋筋，仅仅有有一一个个排排放放口
46、口，罐罐内内残残泥泥不不便便于于清清除除干干净净；罐顶工作面小，未安装防护格栅。罐顶工作面小，未安装防护格栅。现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。现场人员对异常气味没有警觉，继续盲目作业。现现场场环环境境不不利利于于有有毒毒气气体体扩扩散散。当当日日天天气气无无风风、空空气气潮潮湿湿，硫硫化化氢氢气气体体不不易易扩扩散散，导导致致浓浓度度急急剧剧增增高高，人员在短时间内中毒晕倒。人员在短时间内中毒晕倒。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第52页/共57页 3 3、管理原因、管理原因风风险险识识别别不不全全面面。没没有有对对成成熟熟工工艺艺在在特特定定环环境境条条件件下下的的风风险险引引起
47、起足足够够重重视视，没没有有识识别别出出配配液液作作业业会会产产生生硫硫化化氢氢风险。风险。规规章章制制度度不不落落实实。制制度度和和设设计计明明确确要要求求配配液液前前必必须须将将罐清理干净，但作业人员没有认真执行。罐清理干净，但作业人员没有认真执行。设设备备管管理理存存在在漏漏洞洞。罐罐本本身身设设计计不不合合理理的的现现象象已已存存在在多年，一直没有得到解决。多年，一直没有得到解决。现现场场储储液液罐罐和和配配液液罐罐混混用用问问题题已已存存在在多多年年，没没有有制制定定具体安全要求。具体安全要求。基基层层干干部部带带头头违违章章。副副队队长长带带领领作作业业人人员员向向未未清清理理干干
48、净的罐内倒除垢剂。净的罐内倒除垢剂。培培训训教教育育不不到到位位。员员工工对对硫硫化化氢氢的的相相关关知知识识掌掌握握不不够够，对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。对配液过程中产生的异味，没有引起足够的警觉。中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第53页/共57页必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应必须要深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。取防范措施。必必须须要要进进一一步步修修定定和和完完善善各各种种工工艺艺、作作业业的的操操作作规规程程，确保制度健全、责任明确。确保制度
49、健全、责任明确。必必须须要要加加强强基基层层的的管管理理，让让压压力力逐逐级级传传递递，消消除除“隔隔热层热层”和和“肠梗阻肠梗阻”现象，消除现象，消除“低、老、坏低、老、坏”作风。作风。必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理改必须要下大力气改造落后的生产工艺和设施，合理改进配液罐，提高本质安全性能。进配液罐，提高本质安全性能。应汲取的教训：应汲取的教训：中毒事故案例分析中毒事故案例分析 第54页/共57页必必须须要要加加强强对对现现场场管管理理和和作作业业人人员员的的培培训训工工作作，尤尤其要强化基层的自我培训。其要强化基层的自我培训。必必须须要要加加强强风风险险管管理理，定定期期全全
50、面面开开展展风风险险识识别别与与评评价价，有有效效制制定定事事故故的的防防范范措措施施和和应应急急措措施施，即即便便是是成熟工艺也要定期开展。成熟工艺也要定期开展。必必须须要要提提高高设设备备的的本本质质安安全全性性能能，进进一一步步加加强强隐隐患患的排查和治理工作。的排查和治理工作。必必须须要要提提高高员员工工的的执执行行力力，狠狠反反“三三违违”，严严格格按按制度办事。制度办事。必必须须要要严严格格新新、改改、扩扩建建项项目目 “三三同同时时”管管理理,认认真真落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。落实危险作业的许可审批、防护与监护措施。综合以上七起事故，应共同汲取的教训：综合以上七起事