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1、深刻吸取事故教训深刻吸取事故教训 全面加强全面加强HSEHSE管理管理七起典型事故案例分析七起典型事故案例分析集团公司集团公司集团公司集团公司HSEHSEHSEHSE委员会办公室委员会办公室委员会办公室委员会办公室二二二二六年五月十九日六年五月十九日六年五月十九日六年五月十九日各位领导：各位领导：各位领导：各位领导：为为为为深深深深化化化化实实实实行行行行中中中中油油油油集集集集团团团团公公公公司司司司油油油油气气气气田田田田企企企企业业业业平平平平安安安安环环环环保保保保座座座座谈谈谈谈会会会会议议议议精精精精神神神神，细细细细致致致致吸吸吸吸取取取取典典典典型型型型事事事事故故故故教教教教
2、训训训训，全全全全面面面面加加加加强强强强HSEHSEHSEHSE管管管管理理理理，有有有有效效效效防防防防范范范范类类类类似似似似事故发生，依据会议支配，我对七起典型事故案例进行分析。事故发生，依据会议支配，我对七起典型事故案例进行分析。事故发生，依据会议支配，我对七起典型事故案例进行分析。事故发生，依据会议支配，我对七起典型事故案例进行分析。案例一案例一案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中塔里木塔中塔里木塔中823823823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析案例二案例二案例二案例二 辽河黄辽河黄辽河黄辽河黄26-3426-3426-3426-34
3、井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析案例三案例三案例三案例三 西南西南西南西南“1.20”“1.20”“1.20”“1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析案例四案例四案例四案例四 克拉克拉克拉克拉2 2 2 2气田气田气田气田“6.3”“6.3”“6.3”“6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析案例五案例五案例五案例五 长庆长庆长庆长庆“330”“330”“330”“330”一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案
4、例分析析析析案例六案例六案例六案例六 大庆大庆大庆大庆“2.20”“2.20”“2.20”“2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析案例七案例七案例七案例七 大港大港大港大港“10.12”“10.12”“10.12”“10.12”硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分析析析析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析案例一案例一塔里木塔中塔里木塔中823823井井井喷事故案例分析井喷事故案例分析一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况塔中塔中塔中塔中823823 塔塔塔塔中
5、中中中823823823823井井井井是是是是塔塔塔塔中中中中区区区区块块块块的的的的重重重重点点点点勘勘勘勘探探探探评评评评价价价价井井井井，是是是是2005200520052005年年年年发发发发觉觉觉觉的的的的我我我我国国国国第第第第一一一一个个个个奥奥奥奥陶陶陶陶系系系系礁礁礁礁滩滩滩滩相相相相亿亿亿亿吨吨吨吨级级级级油油油油气气气气田田田田，资资资资源量达源量达源量达源量达3.63.63.63.6亿吨。亿吨。亿吨。亿吨。该该该该井井井井由由由由成成成成功功功功钻钻钻钻井井井井公公公公司司司司60130601306013060130钻钻钻钻井井井井队队队队承承承承钻钻钻钻，200520
6、0520052005年年年年12121212月月月月26262626日日日日7 7 7 7时时时时15151515分分分分，在在在在拆拆拆拆井井井井口口口口采采采采油油油油树树树树作作作作业业业业过过过过程程程程中中中中发发发发生生生生井井井井喷喷喷喷失控事故。失控事故。失控事故。失控事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该该该井井井井进进进进行行行行裸裸裸裸眼眼眼眼试试试试油油油油射射射射孔孔孔孔后后后后，坐坐坐坐封封封封隔隔隔隔器器器器不不不不成成成成功功功功，油油油油、套套套套管管
7、管管相相相相互互互互连连连连通通通通，压压压压力力力力上上上上升升升升。确确确确定定定定进进进进行行行行压压压压井井井井，压压压压井井井井之之之之后后后后静静静静止止止止视视视视察察察察时时时时，套套套套压压压压回回回回升升升升。再再再再次次次次压压压压井井井井后后后后10101010分分分分钟钟钟钟拆拆拆拆井井井井口口口口采采采采油油油油树树树树。当当当当吊吊吊吊开开开开采采采采油油油油树树树树约约约约2 2 2 2分分分分钟钟钟钟左左左左右右右右，井井井井口口口口有有有有略略略略微微微微外外外外溢溢溢溢。于于于于是是是是抢抢抢抢接接接接油油油油管管管管变变变变扣扣扣扣接接接接头头头头及及及
8、及旋旋旋旋塞塞塞塞，此此此此时时时时泥泥泥泥浆浆浆浆喷喷喷喷出出出出高高高高度度度度已已已已达达达达2m2m2m2m左左左左右右右右，抢抢抢抢接接接接失失失失败败败败。试试试试油油油油监监监监督督督督到到到到现现现现场场场场后后后后指指指指挥挥挥挥重重重重新新新新抢抢抢抢装装装装采采采采油油油油树树树树，再再再再次次次次失失失失败败败败，这这这这时时时时井井井井口口口口泥泥泥泥浆浆浆浆已已已已喷喷喷喷出出出出钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。钻台面以上，最终导致井喷失控。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析1
9、1 1 1、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由 三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 在液柱压力没在液柱压力没有平衡地层压力的有平衡地层压力的状况下，进行拆井状况下，进行拆井口作业，是导致井口作业，是导致井喷失控事故的干脆喷失控事故的干脆缘由。缘由。2 2 2 2、间接缘由、间接缘由、间接缘由、间接缘由u违违反反了了压压井井之之后后再再视视察察8-128-12小小时时进进行行作作业业的的技技术术指指令令。压压井井之之后后，只只视视察察了了1010分钟。分钟。u违违反反了了正正反反挤挤压压井井作作业业的的指指令令，只
10、只进进行行了反挤压井。了反挤压井。u作作业业前前，没没有有将将油油管管变变扣扣接接头头与与钻钻杆杆旋旋塞进行连接，延误了抢装井口时间。塞进行连接，延误了抢装井口时间。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3 3 3、管理缘由、管理缘由、管理缘由、管理缘由u甲甲甲甲方方方方现现现现场场场场监监监监督督督督人人人人员员员员在在在在夜夜夜夜间间间间进进进进行行行行换换换换装装装装井井井井口口口口高高高高风风风风险险险险作作作作业业业业时，没有到达现场。时，没有到达现场。时，没有到达现场。时，没有到达现场。u乙乙乙乙方方方方没没没没有有有有依依依依据据据据规规规规定定定
11、定，在在在在进进进进行行行行换换换换装装装装井井井井口口口口高高高高风风风风险险险险作作作作业业业业时时时时，通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。通知甲方监督和技术部人员。u现现现现场场场场没没没没有有有有制制制制定定定定硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢平平平平安安安安防防防防护护护护和和和和应应应应急急急急措措措措施施施施，没没没没有有有有配配配配备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。u60130601306013060130钻钻钻钻井井
12、井井队队队队的的的的技技技技术术术术人人人人员员员员是是是是2004200420042004年年年年林林林林业业业业学学学学院院院院林林林林业业业业专专专专业业业业毕毕毕毕业业业业的的的的，现现现现场场场场阅阅阅阅历历历历严严严严峻峻峻峻缺缺缺缺乏乏乏乏，导导导导致致致致出出出出现现现现困困困困难难难难状状状状况况况况后后后后，现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。现场得不到应有的技术支持。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析u施工前必需将变扣接头与钻杆旋塞连接好。施工前必需将变扣接头与钻杆旋塞连接好。u起管柱前，必须要压稳地
13、层。起管柱前，必须要压稳地层。u起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。u拆装井口前，必须要按规定时间静止视察。拆装井口前，必须要按规定时间静止视察。u拆装井口过程中，必需快速连续作业。拆装井口过程中，必需快速连续作业。u在在“三三高高”地地区区作作业业，必必需需制制定定平平安安防防护护措措施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析应吸取的教训：应吸取的教训：应吸取的教训：应吸取的教训：案例二案例二辽河黄辽河黄26-3426-34井井喷井井喷着火事故案例
14、分析着火事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况 黄黄26-3426-34井井是是一一口口生生产产井井，地地质质构构造造位位于于黄黄5 5井区，属低压油层。井区，属低压油层。辽辽河河石石油油勘勘探探局局兴兴隆隆工工程程技技术术处处作作业业十十五五队队担担当当该该井井的的调调层层作作业业。20062006年年2 2月月4 4日日3 3时时0505分分，测测井井公公司司射射孔孔1616队队进进行行电电缆缆输输送送射射孔孔作作业业施施工工时时，发发生生井井喷喷失失控控着着火火事故。事故。井喷事故案例分析井喷事故案例分
15、析井喷事故案例分析井喷事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该井井射射孔孔通通知知单单注注明明射射孔孔层层位位的的油油气气显示综合说明结果为油层及低压油层。显示综合说明结果为油层及低压油层。射射孔孔接接受受电电缆缆输输送送方方式式，共共7 7炮炮。20062006年年2 2月月4 4日日2 2时时5656分分，当当完完成成第第一一炮炮射射孔孔，电电缆缆提提出出100100米米时时，发发生生井井涌涌，随随后后进进行行剪剪切切射射孔孔电电缆缆、抢抢关关放放炮炮闸闸门门失失败败，导致井喷失控，导致井喷失控，3 3时时5 5分左右井口着火。分左右井口着
16、火。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析1 1 1 1、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由 三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析u射射孔孔前前没没有有按按设设计计要要求求用用卤卤水水进进行行压压井井作作业业。测测井井说说明明为为低低压压油油层层，实实际际射射开开后后为为气气层层，致致使使液液注注压压力力没没有有平平衡衡地地层层压力，导致井喷。压力，导致井喷。u剪剪切切电电缆缆延延误误时时间间，放放炮炮闸闸门门失失效效，导导致井喷失控。致井喷失控。u井井下下地地层层含含有有自自然然气气，现现场场没没有有安安装装压压井井管管线线和和放放喷喷管管线线，造造
17、成成井井喷喷后后井井口口着着火。火。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析2 2 2 2、间接缘由间接缘由间接缘由间接缘由u射射孔孔过过程程中中没没有有专专人人视视察察井井口口，未未能能刚刚好发觉井喷征兆。好发觉井喷征兆。u电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。u放炮闸门失效，导致井口关闭失败。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3 3 3、管理缘由、管理缘由、管理缘由、管理缘由u作作作作业业业业队队队队未未未未执执执执行行行行施施施施工工工工前前前前的的的的申申申申报报报报批
18、批批批准准准准制制制制度度度度；未未未未建建建建立立立立作作作作业业业业施施施施工工工工方方方方案案案案设设设设计计计计与与与与分分分分级级级级审审审审批批批批程程程程序序序序；作作作作业业业业前前前前没没没没有有有有进进进进行行行行风风风风险险险险识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。u平平平平安安安安监监监监督督督督人人人人员员员员配配配配备备备备不不不不足足足足，现现现现场场场场监监监监督督督督不不不不到到到到位位位位，致致致致使使使使基基基基层层层层作作作作业业业业
19、队队队队在在在在未未未未依依依依据据据据设设设设计计计计要要要要求求求求进进进进行行行行压压压压井井井井作作作作业业业业时时时时，没没没没有有有有刚刚刚刚好发觉。好发觉。好发觉。好发觉。u井井井井控控控控日日日日常常常常演演演演练练练练没没没没有有有有落落落落到到到到实实实实处处处处，实实实实战战战战性性性性差差差差，井井井井喷喷喷喷初初初初期期期期延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。u放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。井喷事故案例分析井喷事
20、故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析u必必需需提提高高测测井井说说明明的的精精确确性性，对对于于已已经经开开发发的的区区块块，要要充充分分考考虑虑到到周周遍遍注注水水井井以以及及地地层层漏漏串产生的影响。串产生的影响。u必必需需合合理理选选择择射射孔孔方方式式，对对于于高高压压层层、气气层层井以及探井应建议实行油管输送射孔。井以及探井应建议实行油管输送射孔。u电电缆缆输输送送射射孔孔或或测测井井作作业业必必需需配配备备电电缆缆剪剪切切工具，并放置于便于操作的位置。工具，并放置于便于操作的位置。u电电缆缆射射孔孔作作业业必必需需安安装装防防喷喷装装置置，并并保保证证完完好有效。好有效。u钻
21、钻井井、井井下下、测测井井、射射孔孔等等施施工工作作业业必必需需做做好坐岗视察液面工作。好坐岗视察液面工作。井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析井喷事故案例分析应吸取的教训：应吸取的教训：案例三案例三西南西南“1.20”“1.20”爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况 西西西西南南南南油油油油气气气气田田田田分分分分公公公公司司司司输输输输气气气气管管管管理理理理处处处处富富富富加加加加站站站站位位位位于于于于四四四四川川川川省省省省眉眉眉眉
22、山山山山市市市市仁仁仁仁寿寿寿寿县县县县富富富富加加加加镇镇镇镇，是是是是集集集集过过过过滤滤滤滤、分分分分别别别别、调调调调压压压压、计计计计量量量量、配配配配气气气气等等等等为为为为一一一一体体体体的的的的综综综综合合合合性输气站。性输气站。性输气站。性输气站。2006200620062006年年年年1 1 1 1月月月月20202020日日日日，在在在在对对对对威威威威青青青青、威威威威成成成成线线线线场场场场站站站站进进进进行行行行适适适适应应应应性性性性大大大大修修修修、改改改改造造造造过过过过程程程程中中中中，相相相相继继继继发发发发生生生生三三三三次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸事事事事
23、故故故故，造造造造成成成成10101010人人人人死死死死亡亡亡亡、3 3 3 3人人人人重重重重伤伤伤伤，干脆经济损失干脆经济损失干脆经济损失干脆经济损失995995995995万元。万元。万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 该该该该工工工工程程程程于于于于2005200520052005年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日日日日开开开开工工工工，12121212月月月月15151515日日日日完完完完工工工工，并并并并已已已已完完完完成成成成停停停停气气气气碰碰碰碰
24、头头头头、置置置置换换换换空空空空气气气气等等等等工工工工作作作作。2006200620062006年年年年1 1 1 1月月月月20202020日日日日12121212时时时时17171717分分分分，富富富富加加加加站站站站至至至至文文文文宫宫宫宫站站站站方方方方向向向向距距距距离离离离工工工工艺艺艺艺装装装装置置置置区区区区约约约约60606060米米米米处处处处的的的的威威威威青青青青线线线线720720720720管管管管线线线线突突突突然然然然发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸着着着着火火火火，紧紧紧紧接接接接着着着着在在在在距距距距离离离离第第第第一一一一次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸点
25、点点点9.49.49.49.4米米米米处处处处发发发发生生生生其其其其次次次次次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸。12121212时时时时20202020分分分分左左左左右右右右，距距距距工工工工艺艺艺艺装装装装置置置置区区区区约约约约63636363米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 1 1 1 1、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由 三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析 由由由由于于于于管管管管材材材材螺螺螺螺旋旋旋旋焊焊焊焊缝缝缝缝存存存存在在在在缺缺缺缺陷陷陷陷，
26、管管管管道道道道在在在在内内内内压压压压作作作作用用用用下下下下被被被被撕撕撕撕裂裂裂裂，泄泄泄泄漏漏漏漏自自自自然然然然气气气气携携携携带带带带出出出出的的的的硫硫硫硫化化化化亚亚亚亚铁铁铁铁粉粉粉粉末末末末遇遇遇遇空空空空气气气气氧氧氧氧化化化化自自自自燃燃燃燃，引引引引发发发发自自自自然然然然气气气气管管管管外外外外爆爆爆爆炸炸炸炸。因因因因第第第第一一一一次次次次爆爆爆爆炸炸炸炸后后后后的的的的猛猛猛猛烈烈烈烈燃燃燃燃烧烧烧烧，使使使使管管管管内内内内自自自自然然然然气气气气产产产产生生生生相相相相对对对对负负负负压压压压，造造造造成成成成部部部部分分分分高高高高热热热热空空空空气气气
27、气快快快快速速速速回回回回流流流流管管管管内内内内与与与与自自自自然然然然气气气气混混混混合合合合，相相相相继继继继引引引引发发发发其其其其次次次次次次次次爆爆爆爆炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。炸和第三次爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 2 2 2 2、间接缘由间接缘由间接缘由间接缘由u威青线大修工程投产方案没有接受氮气置换，干威青线大修工程投产方案没有接受氮气置换，干威青线大修工程投产方案没有接受氮气置换，干威青线大修工程投产方案没有接受氮气置换，干脆用自然气置换，致使自然气与空气混合，形成爆脆用自然气置换，致使自然气与空气混合，形成爆
28、脆用自然气置换，致使自然气与空气混合，形成爆脆用自然气置换，致使自然气与空气混合，形成爆炸气体。炸气体。炸气体。炸气体。u富加站值班宿舍与场站平安距离不够，应急逃命富加站值班宿舍与场站平安距离不够，应急逃命富加站值班宿舍与场站平安距离不够，应急逃命富加站值班宿舍与场站平安距离不够，应急逃命通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严峻。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严峻。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严峻。通道选在管线上方，致使爆炸时，人员伤亡严峻。u员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一员工家
29、属违反规定住在值班宿舍，导致事故进一步扩大。步扩大。步扩大。步扩大。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 3 3 3 3、管理缘由、管理缘由、管理缘由、管理缘由u平安隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老平安隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老平安隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老平安隐患整改力度不够。该站集输系统设备设施老化，长期输送含硫自然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫自然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫自然气造成腐蚀，使管道本身存在化，长期输送含硫自然气造成腐蚀，使管道本身存在大量隐患。大量隐患。大量隐患。大量隐患。u在管线、
30、场站的平安距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的平安距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的平安距离内建房，管道占压隐患严在管线、场站的平安距离内建房，管道占压隐患严峻。峻。峻。峻。u管道管理部门对管道维护状况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护状况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护状况的监督检查不力，致管道管理部门对管道维护状况的监督检查不力，致使管道四周植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道四周植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道四周植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。使管道四周植物丛生，加速了管道的腐蚀破坏。u关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室
31、到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产关键作业没有主管业务处室到现场进行监督，投产作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。作业过程中，没人到现场进行把关。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 u对对全全部部易易燃燃易易爆爆气气体体的的停停气气碰碰头头、置置换换作作业业都都必必需运用氮气进行置换。需运用氮气进行置换。u对对储储存存、集集输输、生生产产易易燃燃易易爆爆气气体体、液液体体的的装装置置、管管线线等等必必需需实实行
32、行防防化化学学腐腐蚀蚀措措施施，并并按按要要求求定定期期进进行检测。行检测。u在在易易燃燃易易爆爆气气体体、液液体体的的管管线线、场场站站平平安安距距离离内内禁止修建房屋、宿舍，必需合理选择应急逃命通道。禁止修建房屋、宿舍，必需合理选择应急逃命通道。u对对于于投投产产、大大修修改改造造等等关关键键施施工工必必须须要要有有领领导导干干部和现场平安监督进行严格把关。部和现场平安监督进行严格把关。应吸取的教训：应吸取的教训：案例四案例四克拉克拉2 2气田气田“6.3”“6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 一、基本状况一、基本状况一
33、、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况 克克克克拉拉拉拉2 2 2 2气气气气田田田田中中中中心心心心处处处处理理理理厂厂厂厂位位位位于于于于新新新新疆疆疆疆库库库库车车车车县县县县以以以以西西西西拜拜拜拜城城城城县县县县境境境境内内内内，是是是是亚亚亚亚洲洲洲洲最最最最大大大大的的的的中中中中心心心心处处处处理理理理厂厂厂厂。该该该该厂厂厂厂六六六六套套套套高高高高压压压压低低低低温温温温脱脱脱脱水水水水脱脱脱脱烃烃烃烃装装装装置置置置是是是是自自自自然然然然气气气气处处处处理理理理的的的的核核核核心心心心装装装装置置置置，2004200420042004年年年年12121212月月
34、月月1 1 1 1日以来相继投产。日以来相继投产。日以来相继投产。日以来相继投产。2005200520052005年年年年6 6 6 6月月月月3 3 3 3日日日日，该该该该厂厂厂厂第第第第六六六六套套套套低低低低温温温温分分分分别别别别器器器器在在在在投投投投产产产产运运运运行行行行中中中中发发发发生生生生爆爆爆爆炸炸炸炸，随随随随后后后后引引引引起起起起干干干干气气气气聚聚聚聚集集集集器器器器连连连连锁锁锁锁爆爆爆爆炸炸炸炸、着着着着火火火火，共造成共造成共造成共造成2 2 2 2人死亡，干脆经济损失人死亡，干脆经济损失人死亡，干脆经济损失人死亡，干脆经济损失928.17928.1792
35、8.17928.17万元。万元。万元。万元。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 第第6 6套脱水脱烃装置套脱水脱烃装置二二二二二二 、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过 20052005年年6 6月月3 3日日，该该厂厂组组织织投投运运第第六六脱脱水水脱脱烃烃装装置置。1010时时5050分分对对装装置置区区起起先先进进气气建建压压，运运行行正正常常。1515时时1010分分，低低温温分分别别器器突突然然发发生生爆爆炸炸，爆爆炸炸碎碎片片击击穿穿干干气气聚聚结结器器，引引起起连连锁锁爆爆炸炸并并着着火。火。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火
36、灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 克拉克拉克拉克拉2 2 2 2中心处理厂爆炸示意图中心处理厂爆炸示意图中心处理厂爆炸示意图中心处理厂爆炸示意图主控室主控室主控室主控室入入入入 口口口口亡人点亡人点亡人点亡人点化验室化验室化验室化验室6 6 6 6号号号号装置装置装置装置5 5 5 5号号号号装置装置装置装置4 4 4 4号号号号装置装置装置装置3 3 3 3号号号号装置装置装置装置首站首站首站首站装置装置装置装置凝析凝析油罐油罐损毁点损毁点损毁点损毁点爆炸点爆炸点爆炸点爆炸点损毁点损毁点损毁点损毁点1 1 1 1、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由 三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析三、
37、缘由分析 由由由由于于于于焊焊焊焊接接接接缺缺缺缺陷陷陷陷，导导导导致致致致低低低低温温温温分分分分别别别别器器器器在在在在正正正正常常常常操操操操作作作作条条条条件件件件下下下下，开开开开裂裂裂裂泄泄泄泄漏漏漏漏后后后后发发发发生生生生物物物物理理理理爆爆爆爆炸炸炸炸，爆爆爆爆炸炸炸炸裂裂裂裂片片片片击击击击穿穿穿穿干干干干气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。气聚结器，引起连锁爆炸。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 内表面没有化学爆炸的燃烧迹象内表面没有化学爆炸的燃烧迹象干气聚结器外壳被爆炸碎片击穿干气聚结器外壳被爆炸碎片击
38、穿2 2 2 2、间接缘由间接缘由间接缘由间接缘由u在在在在材材材材料料料料选选选选用用用用上上上上对对对对低低低低温温温温分分分分别别别别器器器器复复复复材材材材和和和和基基基基材材材材两两两两种种种种材材材材料料料料制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺了了了了解解解解不不不不够够够够，导导导导致致致致制制制制造造造造过过过过程程程程中中中中基基基基材产生确定程度的脆化材产生确定程度的脆化材产生确定程度的脆化材产生确定程度的脆化 。u焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺不不不不完完完完善善善善，制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺不不不不成成成成熟熟熟熟，造造造造成成成成焊焊焊焊接接接接中中中中产产产产
39、生生生生裂裂裂裂纹纹纹纹及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。及其他焊接缺陷。u值值值值班班班班室室室室与与与与装装装装置置置置平平平平安安安安距距距距离离离离不不不不够够够够，爆爆爆爆炸炸炸炸时时时时，导导导导致致致致值值值值班班班班人人人人员员员员2 2 2 2人人人人死死死死亡。亡。亡。亡。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷仪表接管焊接融合缺陷人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面人工焊接夹渣处对应断裂面 3 3 3 3、管理缘由、管理缘由、管理缘由、管
40、理缘由u制制制制造造造造厂厂厂厂管管管管理理理理松松松松懈懈懈懈。该该该该厂厂厂厂制制制制造造造造过过过过程程程程中中中中焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺不不不不完完完完善善善善，制制制制造造造造工工工工艺艺艺艺不不不不成成成成熟熟熟熟，造造造造成成成成焊焊焊焊缝缝缝缝中中中中产产产产生生生生裂裂裂裂纹纹纹纹及及及及其其其其它它它它焊焊焊焊接接接接缺缺缺缺陷陷陷陷；探探探探伤伤伤伤检检检检测测测测和和和和审审审审核核核核等等等等过过过过程程程程把把把把关关关关不不不不严严严严，造成低温分别器存在较多质量问题。造成低温分别器存在较多质量问题。造成低温分别器存在较多质量问题。造成低温分别器存在较多
41、质量问题。u驻驻驻驻厂厂厂厂监监监监检检检检把把把把关关关关不不不不严严严严。西西西西安安安安锅锅锅锅检检检检所所所所在在在在未未未未严严严严格格格格依依依依据据据据检检检检验验验验规规规规定定定定对对对对新新新新型型型型材材材材料料料料的的的的焊焊焊焊接接接接工工工工艺艺艺艺进进进进行行行行评评评评定定定定和和和和确确确确认认认认的状况下，发放了平安监督检验合格证书。的状况下，发放了平安监督检验合格证书。的状况下，发放了平安监督检验合格证书。的状况下，发放了平安监督检验合格证书。u监监监监造造造造把把把把关关关关不不不不严严严严。监监监监造造造造单单单单位位位位没没没没有有有有细细细细致致致
42、致履履履履行行行行监监监监造造造造职职职职责责责责，没没没没有有有有刚刚刚刚好好好好发发发发觉觉觉觉制制制制造造造造缺缺缺缺陷陷陷陷，并并并并督督督督促促促促制制制制造造造造厂厂厂厂对对对对缺缺缺缺陷进行处理。陷进行处理。陷进行处理。陷进行处理。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 u必需严格执行选购必需严格执行选购程程序序，加加强强对对设设备备生生产产厂厂家家资资质质的的审审查查和和购购置置过过程程中中的的质质量量限限制制，从从源源头上消退隐患。头上消退隐患。u对对于于重重点点设设备备设设施施的的制制造造，必必需需进进行行驻驻厂厂监监造，投产前，必需经地方政府部门
43、检测合格。造，投产前，必需经地方政府部门检测合格。u重重点点工工程程和和项项目目，必必需需在在确确保保平平安安的的前前提提下下施工，不能片面追求施工进度。施工，不能片面追求施工进度。火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 应吸取的教训：应吸取的教训：案例五案例五长庆长庆“330”“330”一氧化碳中毒事故案例一氧化碳中毒事故案例分析分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况一、基本状况 长长长长庆庆庆庆盛盛盛盛源源源源公公公公司司司司是是是是在在在在甘甘甘甘肃肃肃肃省省省省庆庆庆庆
44、阳阳阳阳市市市市注注注注册册册册的的的的具具具具有有有有独独独独立立立立法法法法人人人人资资资资格格格格的的的的公公公公司司司司。其其其其股股股股本本本本构构构构成成成成为为为为：长长长长庆庆庆庆石石石石油油油油勘勘勘勘探探探探局局局局集集集集体体体体资资资资产产产产投投投投资资资资管管管管理理理理中中中中心心心心持持持持股股股股19.62%19.62%19.62%19.62%，井井井井下下下下技技技技术术术术作作作作业业业业处处处处职职职职工工工工持持持持股股股股80.38%80.38%80.38%80.38%。试试试试油油油油171171171171队队队队是是是是该该该该公公公公司司司司
45、下下下下属属属属的基层队。的基层队。的基层队。的基层队。2005200520052005年年年年3 3 3 3月月月月29292929日日日日，该该该该队队队队在在在在西西西西峰峰峰峰油油油油田田田田庄庄庄庄58-2158-2158-2158-21井井井井进进进进行行行行射射射射孔孔孔孔、高高高高能能能能气气气气体体体体压压压压裂裂裂裂施施施施工工工工过过过过程程程程中中中中，先先先先后后后后三三三三人人人人进进进进入入入入计量罐内，因计量罐内，因计量罐内，因计量罐内，因COCOCOCO中毒死亡。中毒死亡。中毒死亡。中毒死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 勘
46、探局集体资产勘探局集体资产勘探局集体资产勘探局集体资产投资管理中心投资管理中心投资管理中心投资管理中心19.62%19.62%19.62%19.62%井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持井下技术作业处职工持股股股股80.38%80.38%80.38%80.38%二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 20052005年年3 3月月2929日日，试试油油171171队队在在西西峰峰油油田田庄庄58-2158-21井井进进行行射射孔孔、高高能能气气体体压压裂裂施施工工过过程程中中，因因循循环环出出口口水水笼笼带带与与储储罐罐连连接接由由壬壬
47、丢丢失失，操操作作工工王王某某入入罐罐进进行行捆捆绑绑作作业业，由由于于循循环环压压力力高高，捆捆绑绑不不牢牢，再再次次入入罐罐捆捆绑绑时时昏昏倒倒。两两名名同同班班作作业业人人员员发发觉觉后后，佩佩戴戴过过滤滤式式防防硫硫化化氢氢面面具具，先先后后进进入入罐罐救救人人，并并相相继继昏昏倒倒。经经现现场场其其他他人人员员的的全全力力抢抢救救，将将三三人人从从罐罐内内全全部部救救出，送往医院，经抢救无效死亡。出，送往医院，经抢救无效死亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 被拖倒的大罐被拖倒的大罐被拖倒的大罐被拖倒的大罐1 1 1 1、干脆缘由、干脆缘由、干脆缘由、
48、干脆缘由 三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析三、缘由分析 计量罐内因计量罐内因射孔、高能气体射孔、高能气体压裂产生的高浓压裂产生的高浓度度COCO气体，造成气体，造成违章进入计量罐违章进入计量罐内的三人中毒死内的三人中毒死亡。亡。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 由此进入大罐大量CO气体2 2 2 2、间接缘由间接缘由间接缘由间接缘由u罐罐罐罐内内内内管管管管线线线线连连连连接接接接由由由由壬壬壬壬丢丢丢丢失失失失，人人人人员员员员进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行捆捆捆捆绑绑绑绑作作作作业。业。业。业。u作作作作业业业业人人人人员员员员进进进进
49、入入入入有有有有限限限限空空空空间间间间作作作作业业业业前前前前未未未未经经经经许许许许可可可可，在在在在没没没没有有有有对对对对罐罐罐罐内内内内的的的的气气气气体体体体进进进进行行行行检检检检测测测测的的的的状状状状况况况况下下下下，擅擅擅擅自自自自进进进进入入入入罐罐罐罐内内内内进进进进行行行行作作作作业。业。业。业。u现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和现场没有配备气体检测仪和u正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。正压呼吸器等设施。u错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面错误佩戴过滤式防硫化氢面u具进
50、行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。具进行救人，造成事故扩大。u 有有有有毒毒毒毒区区区区域域域域的的的的氧氧氧氧气气气气占占占占体体体体积积积积的的的的18%18%18%18%以以以以下下下下、有有有有毒毒毒毒气气气气体体体体占占占占总总总总体体体体积积积积2%2%2%2%以以以以上上上上的的的的地地地地方方方方，各各各各型型型型过过过过滤滤滤滤式式式式防防防防毒毒毒毒面面面面具具具具都都都都不不不不能能能能起起起起到到到到防护作用。防护作用。防护作用。防护作用。中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析中毒事故案例分析 3 3 3 3、管理缘由、