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1、【主要内容主要内容】药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的概述概述概述概述 药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的分类分类分类分类 药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的机制机制机制机制 药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的诊断诊断诊断诊断 药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的主要表现类型主要表现类型主要表现类型主要表现类型 药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的药物性肾损害的防治策略防治策略防治策略防治策略 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂与与与与肾损害肾损害肾损害肾损害第1页/共40页
2、【药物性肾损害的概述药物性肾损害的概述】第2页/共40页药物性肾损害多由西药引起，但是中药也能发生；药物性肾损害多由西药引起，但是中药也能发生；药物性肾损害多由西药引起，但是中药也能发生；药物性肾损害多由西药引起，但是中药也能发生；肾肾肾肾损损损损害害害害部部部部位位位位主主主主要要要要为为为为肾肾肾肾小小小小管管管管或或或或（和和和和）肾肾肾肾间间间间质质质质，但但但但也也也也有有有有少少少少数数数数仅仅仅仅损损损损害害害害肾肾肾肾小小小小球球球球或或或或（和和和和）肾血管肾血管肾血管肾血管；多多多多数数数数药药药药物物物物肾肾肾肾损损损损害害害害造造造造成成成成急急急急性性性性肾肾肾肾脏脏
3、脏脏病病病病变变变变，诱诱诱诱发发发发AKI AKI/ARFARF，但但但但是是是是少少少少数数数数也也也也可可可可导导导导致致致致CKDCKD，并最终进入慢性肾衰竭。，并最终进入慢性肾衰竭。，并最终进入慢性肾衰竭。，并最终进入慢性肾衰竭。第3页/共40页药药药药 物物物物 肾肾肾肾 损损损损 害害害害 发发发发 生生生生 率率率率 并并并并 不不不不 低低低低，在在在在 医医医医 院院院院 获获获获 得得得得 性性性性 急急急急 性性性性 肾肾肾肾 损损损损 害害害害（AKIAKI）病病病病 例例例例 中中中中 约约约约 占占占占 8-8-60%60%；在在在在重重重重症症症症监监监监护护护
4、护病病病病房房房房急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭（ARFARF）病病病病例例例例中中中中约约约约占占占占19-25%19-25%；在在在在慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾脏脏脏脏病（病（病（病（CKDCKD）基础上发生）基础上发生）基础上发生）基础上发生ARFARF的病例中约占的病例中约占的病例中约占的病例中约占35%35%。1.Dtug-induced acute kidney injury.Curr Opin Ctit Care.20052.An overview of drug-induced acute kidney injury.Crit Care Med,20083.Acute
5、renal fiilure in chronic kidney disease clinical and pathological analysis of 104 cases.Clip Nep6roL 2005第4页/共40页【药物性肾损害的分类药物性肾损害的分类】第5页/共40页第6页/共40页从从前前，抗抗生生素素、造造影影剂剂及及非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药（NSIDA）是是导导致致医医院院获获得得性性ARF的的前前3位位药物。药物。但但是是近近来来情情况况已已有有改改变变，据据西西方方国国家家资资料料，抗抗生生素素所所致致ARF已已明明显显减减少少，而而NSIDA、血血管管紧紧张张素素
6、转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACEI）、免免疫疫抑抑制制剂剂、化化疗疗药药物物及及抗抗病病毒毒药药物物所所致致ARF却却在在增加。增加。Acute kidney injury:changing lexicography,definitions,and epidemiology.Kidney Int.2007第7页/共40页【药物性肾损害的机制药物性肾损害的机制】第8页/共40页1.直接肾毒性直接肾毒性药药药药物物物物本本本本身身身身或或或或其其其其代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物经经经经肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排出出出出时时时时产产产产生生生生的的的的直直直直接毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制
7、。接毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制。接毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制。接毒性作用是药物导致肾损害的最主要机制。此此此此类类类类损损损损害害害害最最最最易易易易发发发发生生生生于于于于代代代代谢谢谢谢活活活活跃跃跃跃且且且且药药药药物物物物易易易易蓄蓄蓄蓄积积积积的的的的肾肾肾肾小小小小管管管管处处处处，损损损损害害害害细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜，改改改改变变变变膜膜膜膜的的的的通通通通透透透透性性性性和和和和离离离离子子子子传传传传输输输输功功功功能能能能，或或或或破破破破坏坏坏坏胞胞胞胞浆浆浆浆线线线线粒粒粒粒体体体体、抑抑抑抑制制制制酶酶酶酶活活活活性性性性，损损损损害害害害溶溶
8、溶溶酶酶酶酶体体体体和和和和蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的合合合合成成成成，损损损损害害害害程程程程度度度度与与与与药药药药物物物物的的的的剂量和疗程有关。剂量和疗程有关。剂量和疗程有关。剂量和疗程有关。如如如如氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、顺顺顺顺铂铂铂铂、造造造造影影影影剂剂剂剂、重重重重金金金金属属属属（铜铜铜铜、汞等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。汞等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。汞等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。汞等）及含马兜铃酸中药（关木通、广防已）。第9页/共40页2.血流动力学影响血流动力学影响药药药药物物物物可可可可以以以以通通通通过过过过引引引引
9、起起起起全全全全身身身身血血血血容容容容量量量量降降降降低低低低或或或或作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾血血血血管管管管而而而而导导导导致致致致肾肾肾肾脏脏脏脏血血血血流流流流量量量量减减减减少少少少、肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率降降降降低，造成肾脏损害。低，造成肾脏损害。低，造成肾脏损害。低，造成肾脏损害。青青青青霉霉霉霉素素素素、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂等等等等引引引引起起起起的的的的过过过过敏敏敏敏性性性性休休休休克克克克、脱脱脱脱水水水水或或或或弥漫性血管内凝血等；弥漫性血管内凝血等；弥漫性血管内凝血等；弥漫性血管内凝血等；非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药
10、药药药物物物物（NSAIDsNSAIDs）抑抑抑抑制制制制有有有有舒舒舒舒张张张张肾肾肾肾血血血血管功能的前列腺素生成；管功能的前列腺素生成；管功能的前列腺素生成；管功能的前列腺素生成；ACEIACEI、ARBARB阻阻阻阻断断断断血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素效效效效应应应应，使使使使出出出出球球球球小小小小动脉扩张，导致肾小球滤过率下降。动脉扩张，导致肾小球滤过率下降。动脉扩张，导致肾小球滤过率下降。动脉扩张，导致肾小球滤过率下降。第10页/共40页3.肾内和肾外梗阻肾内和肾外梗阻药药药药物物物物或或或或其其其其代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物和和和和病病病病理理理理作作作作用用
11、用用产产产产物物物物可可可可能能能能导导导导致致致致肾肾肾肾内和肾外梗阻性病变，造成肾损害。内和肾外梗阻性病变，造成肾损害。内和肾外梗阻性病变，造成肾损害。内和肾外梗阻性病变，造成肾损害。磺磺磺磺胺胺胺胺类类类类药药药药物物物物、甲甲甲甲氨氨氨氨蝶蝶蝶蝶吟吟吟吟（MTXMTX）会会会会在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管内析出结晶；内析出结晶；内析出结晶；内析出结晶；血血血血浆浆浆浆代代代代用用用用品品品品（右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐、羟羟羟羟乙乙乙乙基基基基淀淀淀淀粉粉粉粉等等等等）以以以以原原原原形形形形自自自自肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排泄泄泄泄，在在在在少少少少尿尿尿尿状状状状况况况况下
12、下下下使使使使用用用用可可可可能能能能淤淤淤淤积积积积并并并并阻塞肾小管。阻塞肾小管。阻塞肾小管。阻塞肾小管。使使使使用用用用二二二二甲甲甲甲麦麦麦麦角角角角新新新新碱碱碱碱可可可可能能能能引引引引起起起起腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后纤纤纤纤维维维维化化化化，导导导导致输尿管阻塞，造成肾外梗阻。致输尿管阻塞，造成肾外梗阻。致输尿管阻塞，造成肾外梗阻。致输尿管阻塞，造成肾外梗阻。第11页/共40页4.肾小管上皮细胞表型转化肾小管上皮细胞表型转化在在在在一一一一定定定定的的的的药药药药物物物物或或或或毒毒毒毒物物物物的的的的刺刺刺刺激激激激下下下下，肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞
13、胞胞可可可可转转转转变变变变为为为为肌肌肌肌成成成成纤纤纤纤维维维维细细细细胞胞胞胞，引引引引起起起起细细细细胞胞胞胞表表表表型型型型转转转转化化化化称为称为称为称为“转分化转分化转分化转分化”。实实实实验验验验证证证证实实实实，马马马马兜兜兜兜铃铃铃铃酸酸酸酸可可可可致致致致肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞转转转转分分分分化。化。化。化。第12页/共40页5.免疫反应免疫反应作作作作为为为为半半半半抗抗抗抗原原原原，药药药药物物物物进进进进入入入入机机机机体体体体后后后后可可可可能能能能引引引引发发发发超超超超敏敏敏敏反反反反应；应；应；应；也也也也可可可可能能能能形
14、形形形成成成成抗抗抗抗原原原原-抗抗抗抗体体体体复复复复合合合合物物物物沉沉沉沉积积积积于于于于肾肾肾肾小小小小球球球球基基基基底底底底膜膜膜膜及及及及血血血血管管管管，引引引引起起起起肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎、间间间间质质质质性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎、膜膜膜膜性肾病，导致肾损害。性肾病，导致肾损害。性肾病，导致肾损害。性肾病，导致肾损害。此类损害与药物的剂量无关。此类损害与药物的剂量无关。此类损害与药物的剂量无关。此类损害与药物的剂量无关。第13页/共40页6.代谢紊乱代谢紊乱利尿剂等药物引起的水电解质紊乱；利尿剂等药物引起的水电解质紊乱；利尿剂等药物引起的水电解质紊乱；利尿
15、剂等药物引起的水电解质紊乱；抗抗抗抗肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤药药药药物物物物引引引引起起起起的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞溶溶溶溶解解解解综综综综合合合合征征征征致致致致血血血血尿尿尿尿酸和血钙水平增加；酸和血钙水平增加；酸和血钙水平增加；酸和血钙水平增加；糖皮质激素引起的糖和蛋白质代谢紊乱等；糖皮质激素引起的糖和蛋白质代谢紊乱等；糖皮质激素引起的糖和蛋白质代谢紊乱等；糖皮质激素引起的糖和蛋白质代谢紊乱等；上述代谢紊乱因素均可能导致肾损害。上述代谢紊乱因素均可能导致肾损害。上述代谢紊乱因素均可能导致肾损害。上述代谢紊乱因素均可能导致肾损害。第14页/共40页【药物性肾损害的诊断药物性肾损害的
16、诊断】第15页/共40页有长期服用有肾毒性的有长期服用有肾毒性的药物史药物史；可可急急性性起起病病，用用药药后后出出现现一一过过性性血血尿尿，无无症症状状的的肾肾功功能能异异常常易易被被忽忽视视而而致致ARF，也也可可表表现肝、肾和心血管等多系统损害表现；现肝、肾和心血管等多系统损害表现；可可有有蛋蛋白白尿尿、尿尿中中红红细细胞胞、白白细细胞胞和和管管型型，严严重重时时可可出出现现少少尿尿或或无无尿尿、尿尿比比重重及及尿尿渗渗透透压降低压降低、肾功能异常肾功能异常；内内生生肌肌酐酐清清除除率率、氨氨基基葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶和和肾肾脏脏损损伤分子伤分子-1等异常有助于早期确诊。等异常有助于早期确
17、诊。第16页/共40页【药物性肾损害的主要药物性肾损害的主要表现类型表现类型】第17页/共40页急性肾衰竭（急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）最常见的原因为最常见的原因为最常见的原因为最常见的原因为急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATN）。药药药药物物物物可可可可通通通通过过过过直直直直接接接接肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性引引引引起起起起ATNATN，病病病病理理理理上上上上以以以以近近近近曲小管损害（坏死及凋亡）和间质水肿为主。曲小管损害（坏死及凋亡）和间质水肿为主。曲小管损害（坏死及凋亡）和间质水肿为主。曲小管损害（坏死及凋亡）和
18、间质水肿为主。药药药药物物物物还还还还可可可可通通通通过过过过引引引引起起起起肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率降降降降低低低低而而而而造造造造成成成成肾肾肾肾前前前前性性性性ARFARF、阻阻阻阻塞塞塞塞肾肾肾肾小小小小管管管管，造造造造成成成成梗梗梗梗阻阻阻阻性性性性ARFARF，临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为少少少少尿尿尿尿型型型型或或或或无无无无尿尿尿尿型型型型，血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐和和和和尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮水水水水平平平平迅迅迅迅速速速速升升升升高高高高、肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率下下下下降降降降、尿尿尿尿比比比比重重重重和和和
19、和尿尿尿尿渗渗渗渗透透透透压压压压降降降降低低低低，可可可可伴伴伴伴有有有有代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒及及及及电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱。乱。乱。乱。第18页/共40页急性间质性肾炎（急性间质性肾炎（AIN）药药药药物物物物可可可可通通通通过过过过免免免免疫疫疫疫反反反反应应应应引引引引起起起起AINAIN，病病病病理理理理表表表表现现现现为为为为肾肾肾肾间间间间质质质质广广广广泛泛泛泛淋淋淋淋巴巴巴巴一一一一单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润，亦亦亦亦可可可可有有有有嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸和和和和嗜碱粒细胞浸润。嗜碱粒细胞浸润。嗜碱粒细胞浸润。嗜碱粒细胞
20、浸润。临临临临床床床床表表表表现现现现：全全全全身身身身过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应，主主主主要要要要是是是是药药药药物物物物热热热热、药药药药疹、血嗜酸性粒细胞增多、淋巴结肿大等；疹、血嗜酸性粒细胞增多、淋巴结肿大等；疹、血嗜酸性粒细胞增多、淋巴结肿大等；疹、血嗜酸性粒细胞增多、淋巴结肿大等；肾肾肾肾脏脏脏脏表表表表现现现现：出出出出现现现现程程程程度度度度不不不不一一一一的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿、血血血血尿尿尿尿、白白白白细细细细胞胞胞胞尿尿尿尿、嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸细细细细胞胞胞胞尿尿尿尿，若若若若近近近近曲曲曲曲小小小小管管管管受受受受损损损损还还还还可可可可出出出出现现现现尿
21、尿尿尿糖糖糖糖、肾肾肾肾小小小小管管管管性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿、肾肾肾肾功功功功减减减减退退退退直直直直至至至至肾肾肾肾衰衰衰衰竭。竭。竭。竭。第19页/共40页肾炎综合征肾炎综合征/肾病综合征肾病综合征主主要要累累及及肾肾小小球球，病病理理表表现现为为微微小小病病变变肾肾病病、局局灶灶性性节节段段性性肾肾小小球球硬硬化化、膜膜性性肾肾病病或或急急进进型肾小球肾炎；型肾小球肾炎；临临床床上上表表现现出出蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、血血压压升升高高和和水水肿，长病程中可发展至肿，长病程中可发展至CRF。第20页/共40页肾小管功能损害肾小管功能损害电电解解质质紊紊乱乱（如如低低钾钾血血症症
22、、低低钠钠血血症症、低低镁镁血症等）；血症等）；尿异常（如尿异常（如Fanconi综合征、肾性尿崩症）；综合征、肾性尿崩症）；肾小管性酸中毒等。肾小管性酸中毒等。第21页/共40页慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）病病理理表表现现为为肾肾间间质质纤纤维维化化、肾肾小小管管萎萎缩缩和和局局灶灶性性淋淋巴巴-单单核核细细胞胞浸浸润润，严严重重者者可可伴伴有有局局灶性或完全性肾小球硬化。灶性或完全性肾小球硬化。CRF的的临临床床表表现现常常缺缺乏乏特特异异性性，往往往往在在实实验验室室检检查查时时才才被被发发现现，其其中中30%左左右右为为肾肾乳乳头头坏死。坏死。第22页/共40页其他其他肾血管损害、
23、狼疮样改变等。肾血管损害、狼疮样改变等。第23页/共40页【药物性肾损害的防治措药物性肾损害的防治措施施】第24页/共40页避免和纠正各种避免和纠正各种避免和纠正各种避免和纠正各种危险因素危险因素危险因素危险因素，包括：老年人、，包括：老年人、，包括：老年人、，包括：老年人、肾功能不全、心力衰竭、糖尿病、过敏以及各肾功能不全、心力衰竭、糖尿病、过敏以及各肾功能不全、心力衰竭、糖尿病、过敏以及各肾功能不全、心力衰竭、糖尿病、过敏以及各种可能引起肾灌注不足（如脱水、休克）的因种可能引起肾灌注不足（如脱水、休克）的因种可能引起肾灌注不足（如脱水、休克）的因种可能引起肾灌注不足（如脱水、休克）的因素等
24、。素等。素等。素等。熟悉药物的代谢特点和药代动力学变化特点。熟悉药物的代谢特点和药代动力学变化特点。熟悉药物的代谢特点和药代动力学变化特点。熟悉药物的代谢特点和药代动力学变化特点。选择疗效好、肾毒性作用小的药物。选择疗效好、肾毒性作用小的药物。选择疗效好、肾毒性作用小的药物。选择疗效好、肾毒性作用小的药物。对肾脏有损害药物，要掌握用药方法、剂量、对肾脏有损害药物，要掌握用药方法、剂量、对肾脏有损害药物，要掌握用药方法、剂量、对肾脏有损害药物，要掌握用药方法、剂量、疗程。疗程。疗程。疗程。针对药物性肾损害不同类型，进行对症处理针对药物性肾损害不同类型，进行对症处理针对药物性肾损害不同类型，进行对
25、症处理针对药物性肾损害不同类型，进行对症处理和病因治疗；过敏性急性间质肾炎可用激素治和病因治疗；过敏性急性间质肾炎可用激素治和病因治疗；过敏性急性间质肾炎可用激素治和病因治疗；过敏性急性间质肾炎可用激素治疗。疗。疗。疗。第25页/共40页对某些药物可进行对某些药物可进行对某些药物可进行对某些药物可进行药物浓度监测药物浓度监测药物浓度监测药物浓度监测并根据结果并根据结果并根据结果并根据结果调整用药剂剂量调整用药剂剂量调整用药剂剂量调整用药剂剂量（CsACsA、FK506 FK506 等）等）等）等）。由药物引起急慢性肾功能衰竭及其并发症，由药物引起急慢性肾功能衰竭及其并发症，由药物引起急慢性肾功
26、能衰竭及其并发症，由药物引起急慢性肾功能衰竭及其并发症，要积极进行综合治疗或抢救，必要时进行透析。要积极进行综合治疗或抢救，必要时进行透析。要积极进行综合治疗或抢救，必要时进行透析。要积极进行综合治疗或抢救，必要时进行透析。水化和碱化尿液水化和碱化尿液水化和碱化尿液水化和碱化尿液（将尿液（将尿液（将尿液（将尿液 pH pH 提高至提高至提高至提高至7.57.5）。适当使用预防药物：适当使用预防药物：适当使用预防药物：适当使用预防药物：如如如如 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸有利有利有利有利于预防造影剂肾病；于预防造影剂肾病；于预防造影剂肾病；于预防造影剂肾病；硫代硫酸
27、钠硫代硫酸钠硫代硫酸钠硫代硫酸钠和和和和还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽可防治顺铂和造影剂引起的肾损害；可防治顺铂和造影剂引起的肾损害；可防治顺铂和造影剂引起的肾损害；可防治顺铂和造影剂引起的肾损害；美司那美司那美司那美司那能够有能够有能够有能够有效预防效预防效预防效预防CTXCTX的泌尿系统毒性的泌尿系统毒性的泌尿系统毒性的泌尿系统毒性。第26页/共40页【免疫抑制剂与肾损害免疫抑制剂与肾损害】第27页/共40页属属属属于于于于钙钙钙钙调调调调神神神神经经经经磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（CNIsCNIs）。CsACsA肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性的的
28、的的肾肾肾肾活活活活检检检检发发发发生生生生率率率率为为为为19.7%19.7%，分分分分急急急急、慢慢慢慢性性性性两两两两类。类。类。类。急急急急性性性性肾肾肾肾损损损损伤伤伤伤：病病病病理理理理生生生生理理理理为为为为肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量减减减减少少少少（选选选选择择择择性性性性收收收收缩缩缩缩入入入入球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉）。病病病病变变变变呈呈呈呈可可可可逆逆逆逆性性性性，可可可可随随随随药药药药物物物物浓浓浓浓度度度度降降降降低低低低或或或或停停停停用用用用、肾肾肾肾血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学紊紊紊紊乱乱乱乱改改改改善善善善而而而而恢复。恢复。恢复
29、。恢复。慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾损损损损害害害害：长长长长期期期期使使使使用用用用导导导导致致致致的的的的反反反反复复复复持持持持续续续续的的的的肾肾肾肾内内内内微微微微动动动动脉脉脉脉收收收收缩缩缩缩、血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞损损损损害害害害、促促促促进进进进肾肾肾肾间间间间质质质质纤维化。主要表现为纤维化。主要表现为纤维化。主要表现为纤维化。主要表现为肾小管肾小管肾小管肾小管、微动脉间质微动脉间质微动脉间质微动脉间质病变。病变。病变。病变。其损害程度有个体差异，需检测体内血药浓度。其损害程度有个体差异，需检测体内血药浓度。其损害程度有个体差异，需检测体内血药浓度。其
30、损害程度有个体差异，需检测体内血药浓度。环孢素环孢素（CsA）与肾损害与肾损害第28页/共40页环环环环孢孢孢孢素素素素（CsACsA）导导导导致致致致不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾脏脏脏脏纤纤纤纤维维维维化化化化，其其其其肾肾肾肾小小小小球球球球病病病病理理理理改改改改变变变变表表表表现现现现为为为为：血血血血栓栓栓栓性性性性微微微微血血血血管管管管病病病病引引引引起起起起的的的的严严严严重重重重的的的的血血血血管管管管和和和和肾肾肾肾小小小小球球球球损损损损害害害害；局局局局灶灶灶灶性性性性节节节节段性肾小球硬化；段性肾小球硬化；段性肾小球硬化；段性肾小球硬化；肾
31、小球缺血。肾小球缺血。肾小球缺血。肾小球缺血。其其其其肾肾肾肾小小小小管管管管的的的的病病病病理理理理改改改改变变变变表表表表现现现现为为为为：肾肾肾肾小小小小管管管管空空空空泡泡泡泡变变变变性性性性；肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死死死死；肾肾肾肾小小小小管管管管微微微微小小小小钙钙钙钙化化化化；远远远远端小管毛细血管充血。端小管毛细血管充血。端小管毛细血管充血。端小管毛细血管充血。其其其其肾肾肾肾小小小小管管管管-间间间间质质质质病病病病变变变变的的的的表表表表现现现现：常常常常出出出出现现现现肾肾肾肾皮皮皮皮质质质质区区区区不不不不规则的灶状或带状的小管萎缩，伴有纤维化。规则的灶状或带
32、状的小管萎缩，伴有纤维化。规则的灶状或带状的小管萎缩，伴有纤维化。规则的灶状或带状的小管萎缩，伴有纤维化。第29页/共40页属属属属于于于于钙钙钙钙调调调调神神神神经经经经磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（CNIsCNIs）。FK506FK506肾毒性的临床发生率为肾毒性的临床发生率为肾毒性的临床发生率为肾毒性的临床发生率为17.0-20.5%17.0-20.5%。肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性主主主主要要要要表表表表现现现现在在在在肾肾肾肾小小小小球球球球系系系系膜膜膜膜细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生和和和和基基基基质质质质增增增增加加加加、肾肾肾肾血血血血管管管管阻阻阻阻力力力
33、力增增增增高高高高、肾肾肾肾小小小小管管管管钙钙钙钙质质质质沉沉沉沉积积积积、肾肾肾肾小管萎缩和变性、肾小动脉硬化和间质纤维化。小管萎缩和变性、肾小动脉硬化和间质纤维化。小管萎缩和变性、肾小动脉硬化和间质纤维化。小管萎缩和变性、肾小动脉硬化和间质纤维化。FK506FK506引起的慢性肾损害较引起的慢性肾损害较引起的慢性肾损害较引起的慢性肾损害较CsACsA少见。少见。少见。少见。他克莫司（他克莫司（FK506）与肾损害与肾损害第30页/共40页钙调神经磷酸酶抑制剂（钙调神经磷酸酶抑制剂（钙调神经磷酸酶抑制剂（钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIsCNIs）肾损害的图示）肾损害的图示）肾损害的图示）肾损
34、害的图示第31页/共40页CsACsA（环环环环孢孢孢孢素素素素）和和和和FK506FK506（他他他他克克克克莫莫莫莫司司司司）的的的的肾肾肾肾损损损损害害害害和副作用发生情况和副作用发生情况和副作用发生情况和副作用发生情况第32页/共40页防治措施防治措施监测血药浓度及肾功能改变；监测血药浓度及肾功能改变；监测血药浓度及肾功能改变；监测血药浓度及肾功能改变；药物预防：药物预防：药物预防：药物预防：钙拮抗剂（钙拮抗剂（钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）；）；）；）；ACEIACEI和和和和ARBARB；L-L-精精精精氨氨氨氨酸酸酸酸：NONO合合合合成成成成前前前前体体体体，拮拮拮拮抗抗抗
35、抗CsACsA缩缩缩缩血血血血管管管管效效效效应应应应；中中中中药药药药及及及及其其其其提提提提取取取取物物物物：冬冬冬冬虫虫虫虫夏夏夏夏草草草草、丹丹丹丹参参参参等等等等能能能能改改改改善善善善肾肾肾肾皮皮皮皮质质质质毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学，人人人人参参参参总总总总皂皂皂皂苷苷苷苷、汉汉汉汉防防防防己甲素能消除自由基。己甲素能消除自由基。己甲素能消除自由基。己甲素能消除自由基。避避避避免免免免合合合合用用用用增增增增加加加加肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性的的的的药药药药物物物物：庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素、头
36、头头头孢孢孢孢霉霉霉霉素类素类素类素类。第33页/共40页环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺（CTXCTX）可可可可引引引引起起起起出出出出血血血血性性性性膀膀膀膀胱胱胱胱炎炎炎炎，但但但但严严严严格地说很少引起肾损害。格地说很少引起肾损害。格地说很少引起肾损害。格地说很少引起肾损害。引引引引起起起起肾肾肾肾损损损损害害害害的的的的主主主主要要要要机机机机制制制制是是是是肾肾肾肾小小小小管管管管损损损损害害害害，即即即即具具具具有有有有细细细细胞胞胞胞毒毒毒毒性性性性的的的的药药药药物物物物在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管代代代代谢谢谢谢时时时时，或或或或者者者者经经经经过过过过肾肾肾肾小球滤过
37、的药物在管腔一侧损害了肾小管。小球滤过的药物在管腔一侧损害了肾小管。小球滤过的药物在管腔一侧损害了肾小管。小球滤过的药物在管腔一侧损害了肾小管。治治治治疗疗疗疗：推推推推荐荐荐荐充充充充分分分分补补补补液液液液的的的的同同同同时时时时，合合合合用用用用美美美美司司司司那那那那（一一一一种种种种巯巯巯巯基基基基化化化化合合合合物物物物，与与与与CTXCTX合合合合用用用用可可可可使使使使药药药药物物物物的的的的代代代代谢谢谢谢产产产产物失活，从而减少出血性膀胱炎）。物失活，从而减少出血性膀胱炎）。物失活，从而减少出血性膀胱炎）。物失活，从而减少出血性膀胱炎）。环磷酰胺环磷酰胺与肾损害与肾损害第3
38、4页/共40页其肾损害机制可能是药物对其肾损害机制可能是药物对其肾损害机制可能是药物对其肾损害机制可能是药物对肾脏直接毒性作用肾脏直接毒性作用肾脏直接毒性作用肾脏直接毒性作用和和和和肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血；表现为肾小管上皮细胞出现轻度脂；表现为肾小管上皮细胞出现轻度脂；表现为肾小管上皮细胞出现轻度脂；表现为肾小管上皮细胞出现轻度脂肪变性或坏死，甚至引起肾小管细胞变性和坏肪变性或坏死，甚至引起肾小管细胞变性和坏肪变性或坏死，甚至引起肾小管细胞变性和坏肪变性或坏死，甚至引起肾小管细胞变性和坏死。死。死。死。引发中毒的可能因素：引发中毒的可能因素：引发中毒的可能因素：引发中毒的可能因素：雷公藤未经
39、加工雷公藤未经加工雷公藤未经加工雷公藤未经加工（茎、（茎、（茎、（茎、叶、花、果毒性较大；春、夏天采集者毒性大）叶、花、果毒性较大；春、夏天采集者毒性大）叶、花、果毒性较大；春、夏天采集者毒性大）叶、花、果毒性较大；春、夏天采集者毒性大）。长期、超量服用长期、超量服用长期、超量服用长期、超量服用。未定期监测肝肾功能、未定期监测肝肾功能、未定期监测肝肾功能、未定期监测肝肾功能、血常规异常等不良反应血常规异常等不良反应血常规异常等不良反应血常规异常等不良反应：及时停药后不良反应：及时停药后不良反应：及时停药后不良反应：及时停药后不良反应可逆转。可逆转。可逆转。可逆转。联合作用联合作用联合作用联合作
40、用：与氨基糖甙类药合用可：与氨基糖甙类药合用可：与氨基糖甙类药合用可：与氨基糖甙类药合用可加重对肾脏功能的影响。加重对肾脏功能的影响。加重对肾脏功能的影响。加重对肾脏功能的影响。雷公藤多甙片雷公藤多甙片与肾损害与肾损害第35页/共40页来来来来氟氟氟氟米米米米特特特特、霉霉霉霉酚酚酚酚酸酸酸酸酯酯酯酯等等等等免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂暂暂暂暂未未未未有有有有相相相相关关关关文献报道有肾损害等不良反应发生。文献报道有肾损害等不良反应发生。文献报道有肾损害等不良反应发生。文献报道有肾损害等不良反应发生。其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂第36页/共40页【结结 语语】第37页/共40页药药
41、物物性性肾肾损损害害的的发发生生不不仅仅与与药药物物种种类类、给给药药的的时时间间、剂剂量量、浓浓度度和和途途径径有有关关，而而且且与与患患者者年年龄龄、个个体体差差异异、生生理理状状态态、合合并并基基础础疾疾病、不合理用药及配伍等相关。病、不合理用药及配伍等相关。因因此此，医医师师应应详详问问病病史史，避避免免肾肾毒毒性性药药合合用用；严严格格掌掌握握用用药药的的适适应应症症、禁禁忌忌症症、注注意意事事项项和和不不良良反反应应，做做到到合合理理用用药药及及合合理理配配伍伍；密密切切观观察察用用药药后后反反应应，积积极极采采取取预预防防措措施施，避避免或减少药物性肾损害的发生免或减少药物性肾损害的发生。第38页/共40页第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页