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1、室性心动过速诊断和治疗背景背景室性心动过速（室性心动过速（Vnetricular tachycardia,VTVnetricular tachycardia,VT）:n n对血流力学影响最大；对血流力学影响最大；n n恶性程度最高恶性程度最高-危及生命；危及生命；n n抗心律失常药物效果较差。抗心律失常药物效果较差。分类与定义分类与定义n n根据发生部位根据发生部位根据发生部位根据发生部位：左室左室VTVT；右室流出道；右室流出道（RVOTRVOT）VT VT，束支折返性束支折返性VTVT.n n根据病理基础根据病理基础根据病理基础根据病理基础：特发性特发性VTVT；缺血性；缺血性VTVTn
2、n根据对药物反应根据对药物反应根据对药物反应根据对药物反应：维拉帕米敏感性维拉帕米敏感性VTVT；腺苷敏感；腺苷敏感性性VTVTn n根据心电图特点根据心电图特点根据心电图特点根据心电图特点：单形性单形性VTVT；多形性；多形性VT VT；分支；分支性性VT VT；尖端扭转性；尖端扭转性VTVTn n根据发作时间：持续性根据发作时间：持续性根据发作时间：持续性根据发作时间：持续性VTVTVTVT；非持续性；非持续性；非持续性；非持续性VT VT VT VT VTVT发生机制发生机制n n触发机制:EAD或DAD （RVOT;LVOT等）n n自律性机制：较少见；n n折返性机制：有序或随机折返
3、（BBRT VT；ILVT；心肌梗死后VT；心肌病VT等）VTVT心电图描记要点心电图描记要点n n尽量记录体表12导联；n n每一导联均记录到室性心律；n n尽可能多导联同步记录（3导联或12导联）；n nHolter（12导联最佳）；n n收集全部心电图资料；VTVT心电图读图步骤心电图读图步骤n n1，V1：LBBB右室，RBBB左室；n n2，寻找室、房分离的证据；n n3，对比窦律ECG，观察是否有预激或束支阻滞；n n4，II/III/avF导联，若均为R，提示VT源于RVOT/LVOT；若其中任一导联有S则源于心室内较低位置。VTVT与与SVTSVT伴差异传导鉴别伴差异传导鉴别
4、敏感性敏感性敏感性敏感性 特异性特异性特异性特异性1 1 1 1，所有胸前导联均无，所有胸前导联均无，所有胸前导联均无，所有胸前导联均无RSRSRSRS波？波？波？波？是是是是 VT 21 100VT 21 100VT 21 100VT 21 100 （只有（只有（只有（只有QRQRQRQR、QrQrQrQr、qRqRqRqR、QSQSQSQS、QRSQRSQRSQRSR R R R、rSRrSRrSRrSR）非非非非2 2 2 2，任一胸导联，任一胸导联，任一胸导联，任一胸导联RS100ms?RS100ms?RS100ms?RS100ms?是是是是 VT 66 98 VT 66 98 VT
5、66 98 VT 66 98(R(R(R(R起始至起始至起始至起始至S S S S波峰波峰波峰波峰)非非非非3 3 3 3，房室分离？，房室分离？，房室分离？，房室分离？是是是是 VT 82 98 VT 82 98 VT 82 98 VT 82 98 非非非非4 4 4 4，V1V1V1V1或或或或V2V2V2V2及及及及V6V6V6V6符合符合符合符合VTVTVTVT形态标准？形态标准？形态标准？形态标准？是是是是 VT 99 97 VT 99 97 VT 99 97 VT 99 97 非非非非 SVT SVT SVT SVT伴差异传导伴差异传导伴差异传导伴差异传导n n胸导联均无胸导联均无
6、RS RS：VT VT；n n有有RSRS的胸导联的胸导联 R-S R-S 尖尖 100 ms 100 ms：VT VT；n nRS 100 ms RS 95%;LVOT VT:90%；而RVOT VT:70%100%?n n缺血性缺血性VTVT：成功率低（50%）；易复发；n n多形性多形性VTsVTs：一般不进行消融；影响消融结果的因素影响消融结果的因素n n标测技术；n n解剖因素:位置，大小；n n病理因素：病变基质；诱发的难易程度；n n血流动力学；n n术者的经验;n n消融的能量；标测技术标测技术n n常规接触式标测：常规接触式标测：n n激动顺序标测激动顺序标测n n起搏标测起
7、搏标测n n特殊电位标测特殊电位标测n n拖带和重整拖带和重整n n非接触式（非接触式（EnSiteEnSite）标测）标测n nCARTOCARTO标测标测n n心内篮状电极标测心内篮状电极标测n n心外膜标测心外膜标测常规标测常规标测要求VT持续、可重复诱发且血动学稳定；1，激动顺序标测；2，起搏标测；3，拖带；4，舒张期电位,等；常见的快速性心律失常：起搏标测起搏标测-12-12导联心电图导联心电图CARDIOLOGYPUMC HOSPITALPUMC HOSPITAL常见的快速性心律失常：CARDIOLOGY心内电激动标测心内电激动标测-RVOTCARTOCARTO标测标测n n在窦性
8、心律下进行；在窦性心律下进行；n n侧重于病灶侧重于病灶（substratesubstrate）标测；）标测；n n一般需结合拖带标测一般需结合拖带标测以提高准确性；以提高准确性；n n不适于多形性不适于多形性VTsVTs、难、难诱发诱发VTVT和血流动力学和血流动力学不稳定者；不稳定者；Kottkamp H,JCE 2003心外膜标测心外膜标测Sosa E，JCE 2005适于外膜起源的VT；经CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐渐被推广；非接触式标测非接触式标测n n提供四维高密度单极等电位图；提供四维高密度单极等电位图；提供四维高密度单极等电位图；提供四维高密度单极等电位图；n n只需一次心律
9、失常搏动即足以定位并指导消融；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；n n也可在窦律下进行病灶（也可在窦律下进行病灶（也可在窦律下进行病灶（也可在窦律下进行病灶（substratesubstratesubstratesubstrate）标测；）标测；）标测；）标测；尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊的病例。部位较特殊的病例。消融的能量消融的能量n n射频：射频：最普及，包括盐水冲洗；最普及，包括盐水冲洗；n n冷凝：冷凝：安全性高，
10、效力稍弱；安全性高，效力稍弱；n n超声：超声：换能器工艺不过关；换能器工艺不过关；n n微波：微波：发射天线技术不过关；发射天线技术不过关；n n化学消融：化学消融：经冠脉注射乙醇或苯酚，可致大经冠脉注射乙醇或苯酚，可致大面积心肌坏死，适于深在和外膜起源面积心肌坏死，适于深在和外膜起源VTVT。REEK S,JCE 2004REEK S,JCE 2004HCM特发性室性心动过速特发性室性心动过速定义定义n nGallavardin于1922年最早报告（RMVT）n n经详细的病史、体检、X线、12导联心电图和超声心动图排除了明显的或持续的异常。流行病学流行病学n n发病率：占射频患者的5.6
11、%；n n19981998年年NASPENASPE统计各种统计各种VTsVTs占总数占总数6%6%（201/3357)201/3357)PACE 2000PACE 2000n n性别因素：RVOT VT（差异无显著性）ILVT(男性86%)n n年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT 25.7岁；中华心律失常杂志中华心律失常杂志20012001n nRVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦；n n预后：较好；Br Heart J,1953Br Heart J,1953特发性特发性VTVT的分类的分类根据部位：根据部位：根据部位：根据部位：右室流出道室速（右室流出道室速（RVOT V
12、TRVOT VT）特发性左室室速（特发性左室室速（ILVTILVT）根据对药物的敏感性根据对药物的敏感性根据对药物的敏感性根据对药物的敏感性：腺苷敏感性室速（腺苷敏感性室速（RVOTRVOT）维拉帕米敏感性室速（维拉帕米敏感性室速（ILVTILVT）其他：其他：其他：其他：分支性室速；分支性室速；病理基础病理基础n nILVTILVTILVTILVT：无特殊（假腱索、轻度无特殊（假腱索、轻度MVMV返流）；与返流）；与His-His-PurkinjePurkinje系有关，病灶表浅；系有关，病灶表浅；MorgeraMorgera曾报告曾报告2 2例例RVRV活检，活检，1 1例有心肌炎痕迹，例
13、有心肌炎痕迹，1 1例有非特异性心例有非特异性心肌病。肌病。G Ital Cardiol 1989G Ital Cardiol 1989n nRVOTRVOTRVOTRVOT：病灶直径多在病灶直径多在5mm5mm15mm15mm之间；偶有外之间；偶有外膜起源。膜起源。GlobitsGlobits采用采用MRIMRI发现发现8/208/20例患者有局部例患者有局部变薄、动脉瘤样膨出及脂肪沉积，变薄、动脉瘤样膨出及脂肪沉积，6 6例是例是VTVT起源起源处。处。Circulation 1997Circulation 1997诊断与分型1：RVOT VTRVOT VT n nLBBBLBBB，电轴向
14、下；运动、紧张、激动诱发；，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；n nRVOT VTRVOT VT占国外占国外IVTIVT约约2/32/3n nRMVTRMVT约占约占60%60%PACE 2000PACE 2000 RVOT VTRVOT VT治疗治疗n n药物治疗：n n所有抗心律失常药物均有一定效果；所有抗心律失常药物均有一定效果；n n首选首选Ic Ic类的类的普罗帕酮、普罗帕酮、受体阻滞剂受体阻滞剂或钙拮抗或钙拮抗剂；剂；n n紧急终止可用腺苷紧急终止可用腺苷(或或ATP)ATP)快速静脉推注；或普快速静脉推注；或普罗帕酮、罗帕酮、受体阻滞剂推注；受体阻滞剂推注；n n胺碘酮不做首选；胺
15、碘酮不做首选；RVOT VT消融的成功率n nChen SAChen SA等，成功率等，成功率84%(21/25)84%(21/25)；复发率；复发率19%19%。总成功率。总成功率6868。Int J Cardiol 1997Int J Cardiol 1997n nChinushi MChinushi M等的成功率为等的成功率为96%(22/23)96%(22/23)，无随访报告。，无随访报告。PACE 1998PACE 1998n nIturralde-Torres PIturralde-Torres P等等10001000例消融中例消融中VTsVTs仅仅2222例，成功率例，成功率 7
16、7%(17/22)77%(17/22)。Gac Med Mex 1999Gac Med Mex 1999 n nTeo WSTeo WS等等10001000例消融中例消融中RVOT VTRVOT VT仅仅1414例。例。Singapore Med J Singapore Med J 1999 1999 n n阜外阜外40004000余例中余例中RVOT VTRVOT VT占占2.5%2.5%，传统标测的总成功率，传统标测的总成功率80%90%90%。诊断与分型3 LVOT VTLVOT VTn nLBBBLBBB，电轴向下；，电轴向下；RV1 RV1宽钝（时限超过宽钝（时限超过40%40%，幅
17、，幅度超过度超过3030）、）、R R移行在移行在V3V3之前。之前。ACC 2002 ACC 2002，JACC 2001JACC 2001LVOTLVOT的治疗的治疗n n与RVOT相似；n n消融治疗需注意对冠状动脉开口部位的损伤；室性早搏室性早搏n n室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。室早的消融治疗室早的消融治疗n n心脏美容术的争论心脏美容术的争论n n频发n n药物治疗无效或不能耐受n n无器质性心脏病？n n病人强烈要求谢谢！诊
18、断与分型诊断与分型4 4 LVLV游离壁游离壁VTVTn nI,aVLI,aVL呈呈QSQS；下壁导联；下壁导联RSRS；胸前；胸前R R室速移行在室速移行在V3V3之前。本例起源于之前。本例起源于LVLV后外侧壁基底部。后外侧壁基底部。LVLV游离壁游离壁VTVT的治疗的治疗n n各种机制均有，缺少单一的特效药物；n n多数心率120bpm，一般无紧急终止的指征；n n可尝试普罗帕酮、美西律、维拉帕米、胺碘酮等；n n射频消融效果较好，但标测要求较高。LVLV游离壁游离壁VTVT女，56岁，持续性VT170bpm，服用胺碘酮后减慢为110120pm，LVED 65mm。消融1月后LVED56mm，1年后49mm。