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1、室性心律失常宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速鉴别：心动过速鉴别：心动过速鉴别：心动过速鉴别：BrugadaBrugadaBrugadaBrugada四步法四步法四步法四步法VTVT诊断线索诊断线索 1 1VTVT诊断线索诊断线索 2 2l laVRaVR导联起始导联起始R R波波l l胸前导联胸前导联QRSQRS波群同向性，高度提示波群同向性，高度提示VTVT。负向同向性，一般可以肯定为负向同向性，一般可以肯定为VTVT。（除外右室心尖起搏）。（除外右室心尖起搏）正向同向性，绝大多数为正向同向性，绝大多数为VTVT。（除外。（除外SVTSVT伴旁路前传，但伴旁路前传，但 这部分患者窦性
2、心律时常常可以见到预激的表现）这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现）VTVT诊断线索诊断线索 3 3无人区电轴的无人区电轴的SVTSVTl l窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVTSVT）l l左侧旁路下传心室逆向型左侧旁路下传心室逆向型AVRTAVRT，传导方向相当于，传导方向相当于旁路插入心室部位的旁路插入心室部位的VTVTVTVT诊断线索：室房分离诊断线索：室房分离l l注意在注意在、aVFaVF和和V1V1导联仔细寻找，特别强调：有时导联仔细寻找，特别强调：有时STSTT T波形波形态的不规整往往是由于室房分离造成。态的不规整往往是由于室
3、房分离造成。VTVT诊断线索：诊断线索：V1V1、V6V6形态形态LBBBLBBB型型VTVTl lV1V1导联：左束支阻滞型导联：左束支阻滞型 r r波波30 ms30 ms，S S波降至顿挫和波降至顿挫和RSRS时限时限70 ms70 ms符合任何一条均提示室速符合任何一条均提示室速 V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速（前壁心肌梗塞时例外）RBBB VTRBBB VTl l右束支阻滞型右束支阻滞型 单相单相R R波或波或R R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室速速.V6.V6呈呈QRQR、QSQS、RSRS等等,R/
4、S1,R/S11万万/24hHolter/24hHolterl l有明显自觉症状有明显自觉症状/药物无效或不愿服药药物无效或不愿服药l l希望根治希望根治l l消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（病（IIb IIb）l l非频发的室早、无症状者不属适应征非频发的室早、无症状者不属适应征室早性心肌病室早性心肌病l l4444岁女性岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难心悸十年伴劳累性呼吸困难l l既往高血压病史既往高血压病史,吸烟史吸烟史l lPDE:LVEDD:65mm,EF:40%;PDE:LVEDD:65mm,EF:40%;无节段性运动异常无节
5、段性运动异常;无瓣膜疾病无瓣膜疾病l lMRI:MRI:无无ARVD,ARVD,符合扩心病表现符合扩心病表现l lCAG:CAG:无冠状动脉狭窄无冠状动脉狭窄Holter:24小时PVC33000,占总心搏的30%室早的消融与心功能的改善室早的消融与心功能的改善EnsiteEnsite标测与靶点图标测与靶点图l l术后术后3 3个月个月:LVEDD:54mm;EF:62%:LVEDD:54mm;EF:62%l l24h24h的的PVC:2200PVC:2200右室和左室流出道并存病灶的室早右室和左室流出道并存病灶的室早消融成功后消融成功后室早危害及消融益处室早危害及消融益处室早危害及消融益处室
6、早危害及消融益处l l频发室早可导致左室功能障碍频发室早可导致左室功能障碍频发室早可导致左室功能障碍频发室早可导致左室功能障碍l l频发室早可引起扩张性心肌病频发室早可引起扩张性心肌病频发室早可引起扩张性心肌病频发室早可引起扩张性心肌病l l室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥嗽性晕厥嗽性晕厥嗽性晕厥l l室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长
7、QTQTQTQT综合征、综合征、综合征、综合征、BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征、缺血性心肌病等综合征、缺血性心肌病等综合征、缺血性心肌病等综合征、缺血性心肌病等l l心梗后室早多位于室速折返环的出口上心梗后室早多位于室速折返环的出口上心梗后室早多位于室速折返环的出口上心梗后室早多位于室速折返环的出口上l l消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能l l消融室早可消除和减少室颤及室速的发生消融室早可消除和减少室颤及室速的发生消融室早可消除和减少室颤及室速的发生消
8、融室早可消除和减少室颤及室速的发生特发性室性心律失常类型特发性室性心律失常类型l l特发性室性心动过速：特发性室性心动过速：l l特发性室性早搏；特发性室性早搏；l l特发性室颤；特发性室颤；室性心律失常的治疗策略室性心律失常的治疗策略l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗：预防或终止预防或终止VTVT，但属对症治，但属对症治 疗，效果差；疗，效果差；副作用；副作用；l l器械治疗器械治疗器械治疗器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心体外除颤复律仪；植入型心 脏除颤复律器（脏除颤复律器（ICDICD）l l根治性疗法根治性疗法根治性疗法根治性疗法1 1 外科手术外科手术2 2 导管射频消融消融导管
9、射频消融消融特发性室颤特发性室颤l l原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的目的。早搏病灶可以达到预防室颤的目的。国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。目前某些遗传性室性心律失常如长目前某些遗传性室性心律失常如长QTQT综合征及综合征及BrugadaBrugada综
10、综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。室早触发特发性室颤的消融治疗室早触发特发性室颤的消融治疗BruadaBruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作发作Circ J 2008;72:1025 1029室早触发室早触发ICDICD电风暴的消融电风暴的消融l lICDICD植入术后发作电风暴植入术后发作电风暴l lHolterHolter示频发单源室早触发多示频发单源室早触发多形室速、室颤形室速、室颤Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电
11、位JCE 2004:957-95920062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南器质性心脏病室速消融指南l lICDICD置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速(Class I,C)(Class I,C)；l l束支折返性室速（束支折返性室速（Class I,CClass I,C）；）；l l无休止单形性室速（无休止单形性室速（Class II aClass II a）；）；l l低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速(Class I)(Class I)或非持或非持
12、续性室速续性室速(Class II a)(Class II a)；l l陈旧性心肌梗死（陈旧性心肌梗死（EFEF4040）患者，导管消融可考虑替代）患者，导管消融可考虑替代ICDICD治疗治疗(Class II b)(Class II b)；l l局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴(Class II b)(Class II b)。器质性心脏病室速消融现状器质性心脏病室速消融现状l lCHD CHD：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。目前国外：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。目前国外的的VTVT消融多选择此类病例，已
13、取得很好临床结果。消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。l lDCM DCM：心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。导管消：心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。导管消融成功率低，复发率高。融成功率低，复发率高。l lARVCARVC：稳定室速可采用标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融：稳定室速可采用标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融仍须采用冷盐水灌注导管，这并不增加穿孔及心包填塞的风险。仍须采用冷盐水灌注导管，这并不增加穿孔及心包填塞的风险。l l先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及拖
14、带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用拖带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用有助于提高成功率。有助于提高成功率。l l束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支。导管消融右束支或左束支，成功的主要组成部分为右束支和左束支。导管消融右束支或左束支，成功率甚至达率甚至达100100。消融策略消融策略消融策略消融策略l l局灶性局灶性VTVTl l折返性折返性VT:VT:关键折返通路；关键折返通路；出口；出口；多个小折返聚集？多个小折返聚集？l l点状
15、消融点状消融l l线性消融线性消融l l片状消融片状消融拖拖 带带 现现 象象(entrainment)Constant fusion,progressive fusion and tachycardia termination by pacing associated with slow conduction are classical signs of entrainment 拖带标测部位与折返环的关系拖带标测部位与折返环的关系Stevenson WG.et al.Circulation,1993,88:1647 隐匿性拖带隐匿性拖带-缓慢传导区缓慢传导区PPI-TCL=PPI-TCL=3
16、0 ms30 msS-QRS=EG-QRSS-QRS=EG-QRSS-QRS/TCLS-QRS/TCL分类分类-出口（出口（30%30%）-中心或近端中心或近端 （30%30%70%70%）-内环内环/旁观者（旁观者（70%70%）拖带与折返性心动过速拖带与折返性心动过速HISdRApRAmRAdCSdV1ABLCSp100 ms*240 ms240 msPPITCL220 msA1A1had PPI-TCL20 ms(37%vs 10%,P=0.01)JCE.2004 Dec;15(12):1409-15.110 110 360 ms 360 ms S360 ms 330 ms DPDP（PPI）S应用拖带标测引导ARVC合并室速的消融Courtesy of Dr.Zulu Wang室性心律失常诊治建议室性心律失常诊治建议l l合并器质性心脏病合并器质性心脏病VTVTICDICD、RFCARFCAl l特发性特发性VTVTRFCARFCAl l特发性室早动态心电图争取特发性室早动态心电图争取RFCARFCAl l特发性室颤特发性室颤ICDICD、RFCARFCA