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1、顽固性与恶性心律失常顽固性与恶性心律失常(xn l sh chn)药物治药物治疗疗病例病例(bngl)分析分析第一页，共六十二页。恶性(xng)心律失常伴有器质性心脏病伴有器质性心脏病心律失常为心律失常为 持续持续(chx)室性心动过速室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动室颤动第二页，共六十二页。病例病例(bngl)男，男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。曾行溶栓治疗未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸天后突然心悸(xnj)(xnj)，随即意识，随即意识丧失，心
2、电图监测示持续单形室速，频丧失，心电图监测示持续单形室速，频率率220次次/分，立即电转复成功。分，立即电转复成功。第三页，共六十二页。病例病例(bngl)给利多卡因负荷加静滴，仍有反复给利多卡因负荷加静滴，仍有反复(fnf)(fnf)发作，需发作，需反复反复(fnf)(fnf)电转复。电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维分维持，情况未见好转，但坚持用药。持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一
3、天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共电转复达五十余次，第一天共电转复达五十余次，第四页，共六十二页。病例病例(bngl)第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分分第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分分静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用天与利多卡因同用口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐天后逐渐
4、(zhjin)(zhjin)减量减量美托洛尔逐渐加量至美托洛尔逐渐加量至50mg bid以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次次/分，患者仅感心悸，分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失不伴有意识丧失第五页，共六十二页。病例病例(bngl)室速在发作后室速在发作后20天完全控制天完全控制期间共电转复达期间共电转复达700次次在到达维持量之前，共用负荷量达在到达维持量之前，共用负荷量达7070克克以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影个月接受冠状动脉造影(zoyng)(zoyn
5、g)，示前降，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 第六页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)治疗的目标治疗的目标持续发作的恶性心律失常的治疗目标：持续发作的恶性心律失常的治疗目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作终止一次不再发作终止一次不再发作 立即转为预防立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效反复发作，预防措施不能立即生效(shng xio)(shng xio)积极的终止发作来换取预防发作的机会，否积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的
6、恶化，最终危则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命及患者的生命 第七页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)治疗的目标治疗的目标终止发作终止发作(fzu)药物药物 电转复电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的：急诊中应用的抗心律失常药的目的：有终止发作的可能有终止发作的可能 改善电治疗的效果改善电治疗的效果 更多的意义是建立预防更多的意义是建立预防第八页，共六十二页。急诊治疗急诊治疗(zhlio)的目标的目标药药物物发发挥挥预预防防作作用用有有一一定定的的时时间间，特特别别是是胺胺碘碘酮酮，可能需要几小时甚至几天的时间可能需
7、要几小时甚至几天的时间在在这这个个过过程程中中，只只要要有有希希望望（主主要要是是血血流流动动力力学学情情况况允允许许），必必须须采采取取一一切切可可能能的的方方法法终终止止发发作作，等等待待预预防作用的出现防作用的出现注注意意病病因因的的治治疗疗，注注意意纠纠正正诱诱发发因因素素(yn s)，要要尽尽可可能纠正其他内环境的紊乱能纠正其他内环境的紊乱第九页，共六十二页。终止终止(zhngzh)发作发作根据根据(gnj)(gnj)目前国际心肺复苏指南，凡血流目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的电复律，无
8、效者可用药物改善电治疗的效果效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的都是可以应用的 第十页，共六十二页。室颤室颤/无脉搏无脉搏(mib)(mib)室速处理程序室速处理程序摘自2000年国际(guj)心肺复苏指南第十一页，共六十二页。静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)中的应用中的应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitation of esusc
9、itation of ReRefractoryfractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etc.第十二页，共六十二页。年龄年龄18岁岁非创伤性院外心跳骤停非创伤性院外心跳骤停正在发作的正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效，三次以上电击除颤无效 现场备有药品现场备有药品(研究用药研究用药)静脉静脉(jngmi)通路开
10、放通路开放ARREST 入选入选(rxun)(rxun)标标准准第十三页，共六十二页。心跳心跳(xn tio)骤停骤停VF 或无脉搏或无脉搏(mib)VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续持续(chx)的或复发的的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图第十四页，共六十二页。胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者(hunzh)及各亚组中对入院存活率的疗及各亚组中对入院存活
11、率的疗效效所有所有(suyu)患者患者 室颤室颤 心脏心脏(xnzng)停搏或停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂第十五页，共六十二页。从发现到接受研究药物从发现到接受研究药物(yow)的时间的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响患者(hunzh)的入院存活率%第十六页，共六十二页。在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比胺碘酮与利多卡因的对比(dub)研究研究 ALIVE试验试验(shyn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-re
12、sistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(12):884-90第十七页，共六十二页。心跳心跳(xn tio)骤停骤停VF 或无脉搏或无脉搏(mib)VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续持续(chx)的或复发的的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从
13、研究中排除ALIVE流程图流程图第十八页，共六十二页。ALIVE试验试验(shyn)(shyn)设计设计用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利或利多卡因多卡因1.5mg/kg 继续继续(jx)标准高级心肺复苏标准高级心肺复苏第十九页，共六十二页。ALIVE试验试验(shyn)(shyn)结果结果试验于试验于19
14、952001年进行年进行共入选共入选347例病人例病人年龄年龄6714岁岁胺碘酮组胺碘酮组180例，利多卡因组例，利多卡因组167例例急救人员从派遣至到达病人身边急救人员从派遣至到达病人身边(shnbin)：73分钟，从分钟，从派遣至用药时间：派遣至用药时间：258分钟分钟87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂利多卡因组病人用了第二剂药物药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异第二十页，共六十二页。ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院试验药物对入院(r yun)存活率的影存活率的影响响入入院院(r yun)存存活活率率P=0.009
15、P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第二十一页，共六十二页。ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院试验药物对入院(r yun)存活率的影响存活率的影响入入院院(r yun)存存活活率率早用药早用药(yn yo)组：派遣至用药组：派遣至用药(yn yo)24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26第二十二页，共六十二页。ALIVE试验试验(shyn)(shyn)结论结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确
16、胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计根据本试验的结果和其他试验累计(li j)的的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征无使用利多卡因的指征第二十三页，共六十二页。20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南(zhnn)(zhnn)室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速第二十四页，共六十二页。稳定稳定(wndng)的单形或多形室速处理
17、程序的单形或多形室速处理程序第二十五页，共六十二页。终止终止(zhngzh)发作发作血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。有很大关系。不能把希望完全寄托不能把希望完全寄托(jtu)(jtu)在药物终止发作在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。快使用电复律。第二十六页，共六十二页。终止终止(zhngzh)发作发作反复试用反复试用(shyng)(shyng)多种药物
18、有以下缺点：多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学室速持续时间延长造成血流动力学的恶化的恶化第二十七页，共六十二页。终止终止(zhngzh)发作发作关于反复电转复是否可造成心肌损害关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所所谓谓“心心肌肌酶酶”的的升升高高，实实际际是是胸胸大大肌肌等等骨骨骼肌的损伤骼肌的损伤 不要过多地考虑心肌损伤的问题不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多次反复转
19、复者可使用粘贴式电极对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如如果果是是室室率率不不太太快快的的单单形形室室速速频频繁繁发发作作（特特别别是是经经过过抗抗心心律律失失常常药药治治疗疗室室率率减减慢慢的的室室速速），也也可可放放置置心心室室临时临时(ln sh)起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止第二十八页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)药物的选择药物的选择 胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽的宽QRS心动过速（心动过速
20、（b）特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验经过多年的考验(koyn)，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位常中地地位第二十九页，共六十二页。急诊药物急诊药物(yow)(yow)的选择的选择普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：适应症：适应症：抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善电治疗的效果改善电治疗的效果 未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRS心动过速心动过速不能用于心功能不全的患者不能用于心功能不全的患者(hunzh)目前我国没有药物供应目前我
21、国没有药物供应第三十页，共六十二页。急诊药物急诊药物(yow)(yow)的选择的选择索他洛尔：索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室上性心律失常延长延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑导致扭转性室速和对心功能的抑制制(yzh)(yzh)限制了发展。限制了发展。心功能不好时慎用心功能不好时慎用我我国国抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗建建议议中中没没有列入本药。有列入本药。第三十一页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)药物的选择药物的选择利多卡因：利多卡因：适应症（根据适应症（根据20002000年国际年国际(guj)(guj)心肺复苏指南）心肺复苏指南）可用于治疗室
22、早、室速和室颤，特别适用于心可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）第三十二页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)药物的选择药物的选择利多卡因：利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好在终止心动过速方面疗效相对不好而短期而短期(dun
23、 q)(dun q)大量应用出现副作用的可能大量应用出现副作用的可能性很大性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道生率的报道第三十三页，共六十二页。各指南中抗心律失常药物各指南中抗心律失常药物(yow)的应用地的应用地位位 胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管急救心肺复苏和心血管急救(jji)(jji)国际指南国际指南首选首选次选次选 （2000年）年）(b b类类)(未确定类未确定类)抗心律失常药物治疗建议抗心律失常药物治疗建议首选首选次选次选 （2001年）年）心脏猝死的防治建议心脏猝死的防治建议(2002年年)首选首选次选次选ST段抬高
24、心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南首选首选 (2004年年)(a a类类)胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选首选 (2004年年)第三十四页，共六十二页。急诊药物急诊药物(yow)(yow)的选择的选择心肺复苏和心肺复苏和心血管急救心血管急救国际国际(guj)(guj)指指南南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)ALIVEALIVE研究研究(ynji)(ynji)胺碘酮胺碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med,2002;346(12):884-90ARRESTARREST研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 安慰剂安慰
25、剂N Eng J Med,1999;341:871-878最新最新未推荐利多卡因未推荐利多卡因2005心肺复苏心肺复苏和心血管和心血管急救国际急救国际指南指南变化？变化？ACC/AHAACC/AHA急急性心肌梗性心肌梗死指南死指南Circulation.2004;110:588-636第三十五页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)药物的选择药物的选择c类药物：类药物：目前我国只有普罗帕酮目前我国只有普罗帕酮可可使使室室内内传传导导障障碍碍加加重重，QRS波波增增宽宽，出出现现负负性性肌肌力力作作用用，诱诱发发或或使使原原有有心心力力衰衰竭竭加加重重，造造成成低低心心排排血量状态，进而
26、室速恶化血量状态，进而室速恶化心心肌肌缺缺血血、心心功功能能不不全全和和室室内内传传导导障障碍碍者者应应相相对对禁禁忌忌(jnj)或慎用或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速有报道本药可终止特发性室速第三十六页，共六十二页。急诊药物急诊药物(yow)(yow)的选择的选择-阻滞剂：阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（类）类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道目前目前(mqin)主要用在减少主要用在减少ACS时的远期并发症，包时的远期并发症，包括猝死括猝死在
27、急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者者第三十七页，共六十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)药物的选择药物的选择镁剂：镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者一度认为应用于所有心肌梗死患者经过经过MAGIC试验，不推荐试验，不推荐AMI后常规后常规(chnggu)预防性应用预防性应用只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速第三十八页，共六十二页。镁剂在恶性室性心律失常镁剂在恶性室性心律失常(
28、xn l sh chn)中的中的应用应用Hassan TB et al Emerg Med J.2002 Jan;19(1):57-62 105例院外例院外3次除颤无效的室颤患者次除颤无效的室颤患者(hunzh)。随机分为硫。随机分为硫酸镁组（酸镁组（24g静注）和对照组静注）和对照组 在现场和急诊室恢复自主循环者在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异组无显著差异(17%v 13%).出院仍存活者出院仍存活者2组分别为组分别为4%v 2%在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用自主循环和改善出院存
29、活率无明显作用第三十九页，共六十二页。镁剂在恶性室性心律失常镁剂在恶性室性心律失常(xn l sh chn)中的中的应用应用Allegra J et al Resuscitation.2001 Jun;49(3):245-9 116例院外例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（硫酸镁组（2g静注）和对照组，静注）和对照组，2组均使用肾上腺素组均使用肾上腺素 恢复自主循环恢复自主循环2组分别为组分别为25.5%和和18.5%入院存活率入院存活率2组分别为组分别为16.4和和16.7 出院存活率出院存活率2组分别为组分别为3.6和和3.7 没有证实院前心脏骤停
30、和室颤的患者使用硫酸镁没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用硫酸镁能改善能改善(gishn)近期和远期预后近期和远期预后第四十页，共六十二页。20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南(zhnn)(zhnn)持续室速持续室速第四十一页，共六十二页。20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死指南心肌梗死指南持续室速持续室速第四十二页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)剂量：剂量：治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用维持量的方法
31、使用负荷量一般为负荷量一般为35mg/kg，10分钟注入分钟注入注意一定不能注射过快，否则可引起低血压注意一定不能注射过快，否则可引起低血压以后可以根据需要每以后可以根据需要每1530分钟追加分钟追加1.53mg/kg，总量可用到，总量可用到910mg/kg负荷量也可在负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改善电治疗的效果可给若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。其他）一次静注，以后不给维持量。其他(qt)(qt)情况情况都应在负荷量后立即给维持量都应在负荷量后立即给维持量第四十三页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用
32、(yngyng)剂量：剂量：维维持持量量从从1.01.5mg/分分钟钟开开始始(kish)，根根据据病病情情逐逐渐减量渐减量静脉用药最好不要超过静脉用药最好不要超过34天天关关于于静静脉脉负负荷荷量量和和维维持持量量的的用用法法用用量量一一定定要要强强调调因人而异因人而异每天的剂量应在每天的剂量应在10001500mg，否则很可能无效，否则很可能无效如果需要可以用到不超过如果需要可以用到不超过2000mg/日日第四十四页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)剂量：剂量：胺碘酮的负荷量一般胺碘酮的负荷量一般(ybn)(ybn)是指达到维持量以前的累是指达到维持量以前的累计总量，包
33、括静脉和口服计总量，包括静脉和口服从剂量上可以分为从剂量上可以分为 小剂量负荷（小剂量负荷（10克）克）中剂量负荷（中剂量负荷（1020克）克）大剂量负荷（大剂量负荷（20克）克）口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速负荷负荷本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大剂本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大剂量快速负荷，包括需要静脉用药量快速负荷，包括需要静脉用药第四十五页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)疗效疗效(lioxio)：（摘自杨艳敏等，2001年）第四十六页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)何时判
34、为无效何时判为无效(wxio)？胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋只
35、有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效势时才考虑无效即使无效，可能采用即使无效，可能采用ICD等治疗，也要用胺碘酮减少发作等治疗，也要用胺碘酮减少发作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用第四十七页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)静脉与口服互换：静脉与口服互换：关关于于使使用用静静脉脉胺胺碘碘酮酮后后何何时时开开始始口口服服，文文献献报报道道有有不不同同的的做做法法，但但所所有有的的方方法法都都没没有有经经过过严严格格的的前瞻性试验前瞻性试验(shyn)。我我们们根根据据自自己己的的经经
36、验验试试用用同同日日口口服服，即即静静脉脉注注射射后后若若无无明明显显的的不不良良作作用用，可可以以当当日日给给予予口口服服胺胺碘碘酮酮。剂剂量量可以在可以在0.61.2/日。日。这这样样可可以以快快速速负负荷荷，快快速速减减量量，减减少少交交替替期期间间可可能出现的空隙，并且也没有发现明显的副作用。能出现的空隙，并且也没有发现明显的副作用。第四十八页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)再负荷：再负荷：胺胺碘碘酮酮在在减减量量或或口口服服维维持持治治疗疗期期间间，可可能能因因为为剂剂量量过过小小而而造造成成室室速复发速复发因因为为胺胺碘碘酮酮药药代代动动力力学学的的特特点点，
37、在在这这种种情情况况下下，单单纯纯改改变变维维持持量是不能奏效的，应该量是不能奏效的，应该(ynggi)进行再负荷进行再负荷室室速速的的复复发发一一般般需需要要静静脉脉再再负负荷荷，其其用用药药方方法法与与开开始始用用药药并并无无太太大大差差异异，但但一一般般用用量量较较起起始始负负荷荷小小。大大约约是是起起始始负负荷荷量量的的60%，但但不不能能事事先先根根据据起起始始负负荷荷量量计计算算，还还应应根根据据情情况况因因人而异人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。第四十九页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)用药
38、注意：用药注意：用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每每日日记记录录(jl)胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，合合计计用用量量和和累累计计总总量量（每每日日合合计计用用量之和）量之和）第五十页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)用药记录表用药记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注第五十一页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)副作用：副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄
39、积的副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说明静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系，虽然说明书上要求书上要求3分钟推注完毕，但我们实践中要求分钟推注完毕，但我们实践中要求10分钟分钟在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。成心衰的加重。最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致。因最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致。因转氨酶急剧明显增高，需注
40、意复查。一旦转氨酶急剧明显增高，需注意复查。一旦(ydn)(ydn)出现只能停药出现只能停药第五十二页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)副作用：副作用：由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了，类抗心律失常药物的作用，所以对类抗心律失常药物的作用，所以对QT间期几间期几乎没有影响乎没有影响顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积极补顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协同钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协同(xitng)(xitng)而而出现扭转性室速出现扭转性室速静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现
41、蓄积副作静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄积副作用用第五十三页，共六十二页。胺碘酮的应用胺碘酮的应用(yngyng)第五十四页，共六十二页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)联合用药联合用药 本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作用，本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作用，进行了多种药物的联合进行了多种药物的联合没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：一般认为：同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 具有协同具有协同(xitng)(xitng
42、)副作用的不要联合，如奎尼丁与副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制联合用药不要对心功能造成抑制 第五十五页，共六十二页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)联合用药联合用药静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和利利多多卡卡因因，二二者者抗抗心心律律失失常常作作用用可可协协同同，又又可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量顽顽固固室室性性心心律律失失常常往往往往并并发发于于冠冠心心病病，患患者者常常有有精精神神的的高高度度紧紧张张，交交感感神神经经兴兴奋奋，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂往往往往能
43、能达达到到(d do)出出其其不不意意的的效果效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联联合合静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和艾艾司司洛洛尔尔，后后者者半半衰衰期期非非常常短短，起起效效和和停药都很方便停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用阻滞剂者很常用第五十六页，共六十二页。抗心律失常联合抗心律失常联合(linh)(linh)用药用药联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要顾虑过联合用药既要避免副作用，但对副作用也不要顾虑过大大关于用药后心动过缓：关于用药后心动过缓：胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，患者阻滞剂联合，经过一段
44、时间，患者都会出现一定程度的心动过缓都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者的主要是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾矛盾 如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗就应保持原有治疗(zhlio)(zhlio)并密切观察并密切观察第五十七页，共六十二页。心律失常心律失常(xn l sh chn)与心脏手术与心脏手术心心脏脏手手术术后后，如如果果解解决决了了心心肌肌缺缺血血，心心功功能能不不全全，与与其其相相关的心律失常可以消失，不必
45、长期用药关的心律失常可以消失，不必长期用药这这种种心心律律失失常常多多为为多多形形性性室室速速或或室室颤颤，其其发发生生机机制制与与持持续单形室速不同续单形室速不同持持续续单单形形室室速速往往往往与与心心肌肌缺缺血血或或心心功功能能不不全全没没有有直直接接关关系，而是折返机制系，而是折返机制这这种种折折返返环环存存在在于于存存活活心心肌肌，不不是是被被切切除除的的室室壁壁瘤瘤的的部部位位，如如果果不不采采取取术术中中的的特特殊殊(tsh)标标测测和和冷冷冻冻处处理理，不不会会受到太大的影响受到太大的影响所所以以很很多多室室壁壁瘤瘤切切除除的的患患者者术术后后仍仍有有室室速速发发作作，需需要要坚
46、坚持持用用药药或或置入置入ICD本例术后长期坚持服药是很正确的选择本例术后长期坚持服药是很正确的选择第五十八页，共六十二页。谢谢谢谢(xi xie)！第五十九页，共六十二页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大(kud)自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第六十页，共六十二页。第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结顽固性与恶性心律失常药物治疗。曾试行减少静脉维持量但因室速反复(fnf)发作而恢复1.5mg/分，并反复(fnf)推注胺碘酮共9mg/kg。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用。87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物。胺碘酮利多卡因。若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。鼓舞我们前进第六十二页，共六十二页。