《医学专题一快而不乱-恶性心律失常的急诊判定与救治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一快而不乱-恶性心律失常的急诊判定与救治.ppt（64页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、快而不乱快而不乱恶性(xng)心律失常的急诊判定与救治第一页，共六十四页。“恶性恶性(xng)(xng)”心律失常心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命生命;要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血时；时；大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器(zn(zn q)q)功能衰竭，医源性诱因；功能衰竭，医
2、源性诱因；主要是快速性室性心律失常主要是快速性室性心律失常;第二页，共六十四页。频率在频率在230 bpm230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室心室(xnsh)(xnsh)率逐渐加速的室速，有发展成室扑或率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心和心室颤动的趋势。室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥室扑或室颤室扑或室颤预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤快速快速(kui s)(kui s)型恶性心律型恶性心律失常失常第三页，共六十四页。急诊急诊(jzhn
3、)(jzhn)心律失常处理的原则心律失常处理的原则要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？是否是否(sh fu)(sh fu)伴有器质性心脏病？伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？基础传导功能状态？既往转复情况？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病和诱发因素的处理基础疾病和诱发因素的处理循征医学的证据循征医学的证据相应指南的建议相应指南的建议与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理
4、心律失常不能只着眼于心律失常本身第四页，共六十四页。恶性恶性(xng)(xng)心律失常的急诊判定心律失常的急诊判定基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为(zuwi)(zuwi)急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性具有急诊特色的程序具有急诊特色的程序突出效率突出效率 并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调快而是强调快急诊判定与救治，要突出一个急诊判定与救治，要突出一个“急急”字字，判定与救治紧密结合判定与救治紧密结合关键的环节关键的环节一切根据血流动力学状态行
5、事一切根据血流动力学状态行事 第五页，共六十四页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理心律失常一个重要原则处理心律失常一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律措施上多考虑效果措施上多考虑效果(xiogu)无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选
6、措施较多措施上多考虑安全性措施上多考虑安全性第六页，共六十四页。宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速多形性室速多形性室速室颤室颤/无脉搏无脉搏(mib)(mib)室速室速第七页，共六十四页。宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 诊断诊断(zhndun)(zhndun)步骤步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑不稳定者室速的可能性大，应考虑及早同步直流电复律及早同步直流电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传、室上性心动过速伴室上性心动过速伴差传、室上性心动过速
7、伴束支或室内传导阻滞束支或室内传导阻滞 旁路旁路(pn l)(pn l)参与的心动过速（参与的心动过速（房室旁道前传房室旁道前传）第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）2005CPR2005CPR指南指南(zhnn)(zhnn)第八页，共六十四页。9宽宽QRSQRS心动过速的主要心动过速的主要(zhyo)(zhyo)类型类型第九页，共六十四页。宽宽QRSQRS心动过速鉴别心动过速鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断室房分离室房
8、分离(fnl)(fnl)QRSQRS波群负向一致性波群负向一致性电轴极度电轴极度(jd)(jd)右偏右偏第十页，共六十四页。宽宽QRSQRS心动过速鉴别心动过速鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第十一页，共六十四页。Wellens 流程(lichng)（1978 年）Kindwall 流程（1988 年）Brugada 流程（1991 年）Vereckei 流程（2007 年）aVR 单导联流程（2008 年）宽宽QRS心动过速鉴别心动过速鉴别(jinbi)流程流程第十二页，共六十四页。1秒鉴别秒鉴别(jinbi)宽宽QRS 波心动过速波心动过速-AVR单导联流程法介绍单导联流程法介绍第
9、十三页，共六十四页。14aVR 导联的特点(tdin)与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极主体与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极主体(zht)(zht)向量的变化向量的变化第十四页，共六十四页。15aVR aVR 导联的特点导联的特点(tdin)(tdin)记录的图形稳定记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如转位，例如(lr)(lr)膈肌的抬高或降低膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸
10、前导联心电图的振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大图形受到的影响更大aVR aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠定而可靠第十五页，共六十四页。16aVR 导联的特点(tdin)aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波图形波图形(txng)(txng)第十六页，共六十四页。aVRaVR单导联流程单导联流程(lichng)(lichng)的的4 4 步诊断步诊断 第十七页，共六十四页。18新流程(lichng)的新理念室速在aVR 导联的两种类型起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧
11、壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量(xingling)面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。第十八页，共六十四页。19第一步：QRS 波起始(q sh)为R 波第十九页，共六十四页。20第一步：第一步：QRS QRS 波起始为波起始为R R 波波机制与意义：机制与意义：正常正常(zhngchng)(
12、zhngchng)时，时，aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波多以波多以Q Q 波起始，波起始，形成形成QSQS、Qr Qr 型，少数情况出现起始型，少数情况出现起始r r波时也不会形波时也不会形成初始成初始R R 波波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR aVR 导联不可能导联不可能出现起始出现起始R R波，借此可鉴别室上速和室速波，借此可鉴别室上速和室速当当QRS QRS 波初始为波初始为R R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成因面对探查电极而形成R R 波波第二十页，共六十四页
13、。21第一步：第一步：QRS QRS 波起始波起始(q sh)(q sh)为为R R 波波临床评价：临床评价：敏感性为敏感性为38.9%38.9%特异性为特异性为98.2%98.2%正确诊断率为正确诊断率为98.6%98.6%第二十一页，共六十四页。22第二步：QRS 波起始(q sh)r 波或q 波时限40ms第二十二页，共六十四页。23第二步：QRS 波起始(q sh)r 波或q 波时限40ms第二十三页，共六十四页。24第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms机制与意义机制与意义aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数波起始除极向量多数
14、背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r r 波而形成波而形成rS rS 型型QRSQRS波。波。室上速合并室上速合并(hbng)(hbng)束支阻滞时，尽管束支阻滞时，尽管QRS QRS 波时限已增宽，但波时限已增宽，但起始除极向量起始除极向量r r 波的时限波的时限40ms40ms 40ms 时，说明该心室的起始除极缓慢时，说明该心室的起始除极缓慢第二十四页，共六十四页。25第二步：第二步：QRS QRS 波起始波起始r r 波或波或q q 波时限波时限(shxin)(shxin)40ms40ms临床评价临床评价敏感性为敏感性为28.8%
15、28.8%特异性为特异性为91.8%91.8%正确诊断率为正确诊断率为87.8%87.8%第二十五页，共六十四页。26第三步：QS 波起始部位(bwi)有顿挫第二十六页，共六十四页。27第三步：QS 波起始部位(bwi)有顿挫第二十七页，共六十四页。28第三步：QS 波起始部位有顿挫机制与意义机制与意义室速时室速时aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波可表现波可表现(bioxin)(bioxin)为为QS QS 型，这种室速常起源于右室，型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达
16、心室肌细室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS QRS 波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希
17、浦系统，这种心室除极的特点在的特点在QRS QRS 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS QRS 波的除极速率起波的除极速率起始缓慢始缓慢第二十八页，共六十四页。29第三步：QS 波起始部位有顿挫(dncu)临床评价临床评价敏感性敏感性19.9%特异性特异性95%准确诊断率为准确诊断率为86.5%第二十九页，共六十四页。30第四步：Vi/Vt 值1第三十页，共六十四页。31第四步：Vi/Vt 值1机制与意义此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入(jnr)希浦系统，结果Vi/Vt 值1室上速
18、合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1第三十一页，共六十四页。32第四步：Vi/Vt 值1临床(ln chun)评价准确率为89.3%敏感性为90.7%特异性为95%第三十二页，共六十四页。33aVR 新流程(lichng)的评价aVR 单导联诊断新流程(lichng)的优势诊断正确率高诊断准确率高于Brugada 流程更适合急诊应用第三十三页，共六十四页。aVR导联的常见导联的常见(chn jin)图形图形第三十四页，共六十四页。35aVR 单导联诊断(zhndun)新流程尚存的问题流程的盲区流程的盲区宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QR
19、S 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正(zhnzhng)室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区第三十五页，共六十四页。36aVR aVR 单导联诊断新流程单导联诊断新流程(lichng)(lichng)尚存的问题尚存的问题Vi/Vt Vi/Vt 值的局限性值的局限性前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi
20、 值可能减小束支和分支折返性室速，或室速的折返出口(ch ku)靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速第三十六页，共六十四页。37aVR aVR 单导联诊断单导联诊断(zhndun)(zhndun)新流程尚存的问题新流程尚存的问题误诊分析误诊分析一项一项482 482 例的研究中，新流程例的研究中，新流程(lichng)(lichng)误诊误诊40 40 例，误诊例，误诊率率8.3%8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%70%，将，将室上速误为室速者仅室上速误为室速者仅30%30%有待
21、进一步验证有待进一步验证第三十七页，共六十四页。体表心电图最简便实用体表心电图最简便实用(shyng)(shyng)，但有局限性，不能就图，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有在电生理检查时，有8080宽宽QRSQRS心动过速为心动过速为VTVT诊断不清时按照室性心动过速处理诊断不清时按照室性心动过速处理宽宽QRSQRS心动过速的鉴别心动过速的鉴别(jinbi)(jinbi)诊诊断断第三十八页，共六十四页。血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)的宽的宽QRS心动过速心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失
22、常药 药物(yow)首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因2010CPR2010CPR指南指南(zhnn)(zhnn)第三十九页，共六十四页。多形性室速多形性室速（PMVTPMVT）一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别血流动力学稳定者应鉴别有无有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 室速图形不是诊断室速图形不是诊断(zhndun)(zhndun)扭转性室速的根据扭转性室速的根据 扭转性室
23、速是一种特殊的扭转性室速是一种特殊的PMVTPMVT二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 第四十页，共六十四页。QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QT延长延长(ynchng)）伴伴QT延长延长(ynchng)多形性室速多形性室速=尖端扭转室速尖端扭转室速第四十一页，共六十四页。多形性室速的特点多形性室速的特点(tdin)(tdin)一般一般(ybn)(ybn)血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有没有QTQT延长，没有短延长，没有短长长短
24、特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速第四十二页，共六十四页。多形性室速多形性室速I I 类：类：持续的多形性持续的多形性VT VT 伴血液动力学异常，推荐伴血液动力学异常，推荐(tujin)(tujin)进行在适当镇静下给予进行在适当镇静下给予直流电复律直流电复律（证据级别：证据级别：B B）复发的多形性复发的多形性VTVT，静脉应用，静脉应用 受体阻滞剂受体阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B B）复发的多形性复发的多形性VTVT，在除外先天性或获得性，在除外先天性或获得性L
25、QTS LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮胺碘酮有效（证有效（证据级别：据级别：C C）多形性多形性VTVT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊 冠脉造影及血运重建（证据级别：冠脉造影及血运重建（证据级别：C C）IIbIIb类：类：多形性多形性VTVT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因利多卡因（证据级别：证据级别：C C）ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients Wi
26、th Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD第四十三页，共六十四页。Tdp间歇(jin xi)依赖现象QTQT间期，异常间期，异常u u波随前一次波随前一次RRRR间期不等出现规律的变化，即所谓短间期不等出现规律的变化，即所谓短长长短周期变化短周期变化长间歇后长间歇后QTQT更长，更长，T T，u u波异常更明显波异常更明显间歇越长，其后发生室早或间歇越长，其后发生室早或TdpTdp的可能越大的可能越大反复长间歇后可出现：反复长间歇后可出现：室早室早短阵室速短阵室速持续扭转持续扭转(nizhun)(nizhun)室速发作室速发作产生这种
27、间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致搏，甚至窦性心律不齐所致细小的细小的RRRR变化可引起很明显的变化可引起很明显的T T，u u异常异常第四十四页，共六十四页。Tdp间歇(jin xi)依赖现象第四十五页，共六十四页。QT延长(ynchng)的原因先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发(yuf)因素部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制第四十六页，共六十四页。尖端尖端(jindun)扭转性室速扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Mana
28、gement of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp 与心脏传导(chundo)阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：）对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）第四十七页，共六十四页。AC
29、C/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时(ln sh)给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：IIb 类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别:B）对于LQTS 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西
30、律（证据级别:C）尖端尖端(jindun)扭转性室速扭转性室速 第四十八页，共六十四页。室颤/无脉搏(mib)室速处理程序 2010 AHA CPRECC指南第四十九页，共六十四页。室颤室颤/无脉搏无脉搏(mib)的室速的室速2010CPR2010CPR指南指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常(xn l sh chn)药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）第五十页，共六十四页。胺碘酮胺碘酮第五十一页，共六
31、十四页。胺碘酮的细胞胺碘酮的细胞(xbo)(xbo)电生理作用电生理作用胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用静脉(jngmi)和口服使用电生理作用有所不同：静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服使用负荷量后，III类作用为主第五十二页，共六十四页。抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长(ynchng)心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长(ynchng)旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1）胺碘酮的电生理胺碘酮的电生理(shngl)(sh
32、ngl)作用作用第五十三页，共六十四页。胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量(jling)(jling)的建议的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天胺碘酮静脉:负荷量+维持(wich)量静脉注射单纯静滴不能短时间内发挥作用单纯负荷不维持，药理作用不能维持 第五十四页，共六十四页。血流动力学稳定的快速(kui s)室性心律失常的急性期应用静脉负荷+静脉滴注维持：只适用于短期使用的情况静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6
33、小时；随后以0.5 mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg静脉加口服：适用于急诊(jzhn)反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第五十五页，共六十四页。胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷(fh)(fh)用药早期室速复发往往因为药物(yow)剂量蓄积不足因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的60%
34、，应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量第五十六页，共六十四页。胺碘酮在室性心律失常胺碘酮在室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)中的应用中的应用方法方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定 VT推注剂量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持 循环未恢复不需维持常需维持-2008-2008胺碘酮应用胺碘酮应用(yngyng)(yngyng)指南指南第五十七页，共六十四页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生(fshng)心动过缓
35、静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害第五十八页，共六十四页。胺碘酮与胺碘酮与QTQT延长延长(ynchng)(ynchng)长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长,所以没有引起折返性心律失常必要(byo)的基础。对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流 警惕警惕(jngt)(jngt)低钾及心动过缓！低钾及心动过缓！第五十九页，共六十四页。抗心律失常(xn l sh chn)联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用
36、(zuyng)和促心律失常作用(zuyng)在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药第六十页，共六十四页。抗心律失常(xn l sh chn)联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度(god)紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服 也可以静脉使用-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用第六十一页，共六十四页。小结(xioji)原发疾病和诱因(yuyn)的处理是根本血流动力
37、学状态是决定处理的重要因素积极使用电复律正确应用抗心律失常药具体患者具体分析，因人而异第六十二页，共六十四页。63第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结快而不乱恶性心律失常的急诊判定与救治。与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应(fnyng)心室除极主体向量的变化。心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠。如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）。减慢心房、房室结和房室旁路传导。单纯负荷不维持，药理作用不能维持。Thank you第六十四页，共六十四页。