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1、会转移的腹痛患者，李某，男，46岁，经商。患者于一天前参加宴席后（其中少量饮酒）开始出现上腹部疼痛，为阵发性隐痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热以及腹泻，当时口服奥美拉唑后腹痛未缓解，6小时后腹痛转移至右下腹，无尿频尿痛，自我感觉发热，未测量体温，在当地诊所输液抗生素治疗（具体药物不详）症状无好转，遂入院求治 第1页/共33页学生版教案：会转移的腹痛第二部分（2学时）(学生版教案第2页）体格检查体格检查：体格检查：T38.1，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫,反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区
2、无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音4次/分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性,外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物。第2页/共33页学生版教案：会转移的腹痛辅检查助血常规提示WBC12.1109/L.N89%,其他血常规指标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生化指标正常。B超见右下腹盲管样结构，长约7CM，直径约1CM。第3页/共33页学生版教案：会转移的腹痛 医生在对李某进行了详细检查后，初步诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，要求保守治疗。医生在李某签署知情同意书之后进行了输液抗炎治疗。24小时后，患者诉
3、腹痛加重，体温升高至39。查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。肠鸣音1-2次/分。第4页/共33页血常规WBC18.3109/L,N93%.腹腔穿刺抽出少许脓性液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后治愈出院 第5页/共33页学生版教案：会转移的腹痛指导教师应明确学习目标1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病理学、药理等。2、
4、临床医学部分：急腹 症、化脓性腹膜炎的常见原因、临床表现和诊治原则等。3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通等。第6页/共33页PBL教学实施第一部分（1学时）病史摘要 患者男性，46岁，因转移性右下腹痛24小时来医院急诊就诊。（PBL教学实施第一页）患者24小时前开始出现腹痛。起先是上腹部的疼痛，随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重。第7页/共33页PBL教学实施患者自己服用一些胃药，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。在当地诊所输液抗生素治疗（具体药物不详）症状无好转，腹痛时曾经排便一次，正常成形。
5、第8页/共33页PBL教学实施教师注意事项：本部分主要描述张先生因转移性右下腹痛伴发热就诊。教师引导学生讨论：1、腹痛与其伴随症状的病因。同时根据病史和特点作出初步 的诊断。2、患者出现转移性右下腹痛，可从病理生理的角度去解释发生的机制。特别主要症状的出现顺序和特点，借此可考虑急腹症的诊断且与内科疾病初步进行鉴别。第9页/共33页PBL教学实施主要讨论要点：该病人是否为急腹症，急腹症的定义，化脓性腹膜炎定义，弥漫性。局限性腹膜炎定义。转移性右下腹痛的病理生理学机制。引起外科急腹症和内科腹痛常见病因，病史及临床表现各有何特点？引导问题：第10页/共33页请问上述病历包含哪些重要的信息？可能是哪些
6、疾病导致了病人的这些症状？你认为最可能的疾病是什么？右下腹痛的常见病因，需要进行哪些鉴别？如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息（体格检查，实验室检查和特殊检查）？第11页/共33页PBL教学实施教师参考点：一、急腹症定义：急腹症指腹腔内急性疾病所引起的症状和体征，通常需要外科手术治疗。二、腹痛的病理生理学机制及其鉴别要点：内脏痛（visceral）.体性痛（somaticpain）和牵扯痛（referred pain）,引导学生进行讨论。第12页/共33页PBL教学实施教师参考点：三、引起急腹症的常见病因及其特点：该部分是急腹症鉴别诊断的重点，应提醒学生着重查阅相关资料。1、腹腔
7、内出血性疾病腹腔积血：2、炎症性急腹症：3、梗阻性或绞窄性急腹症：4、急性内脏缺血：5、妇科疾病。6、特别要注意非外科原因引起的腹痛，此类腹痛多数无手术指征。第13页/共33页PBL教学实施教师参考点：四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症状和体征？五、病史询问要点和注意事项：引起内科和外科腹痛常见病因的病史及临床表现各有何特点。第14页/共33页体格检查体格检查结肠充气试验(Rovsing 征)阴性闭孔内肌试验（Obturator 征）阴性腰大肌试验（Psoas 征）阴性第15页/共33页PBL教学实施(PBL教学实验第三页)辅助检查辅助检查：血常规提示WBC12.1109/L.N89%,其他
8、血常规指标正常。尿常规 RBC0-1/HP。生化指标正常。B超见右下腹盲管样结构，长约7CM，直径约1CM 第16页/共33页PBL教学实施教师注意事项：患者体温升高，38.1 ，血常规白细胞升高，中性粒细胞左移，提示感染性疾病。根据症状和检查结果可作出初步诊断：急性阑尾炎。引导学生讨论：阑尾炎的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则，特殊类型阑尾炎的处理。注意讨论要点应有循证医学证据支持。第17页/共33页PBL教学实施引导问题：1、该病人目前诊断和治疗？2、肌卫 肌紧张 板状腹的区别？3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最大（包括结肠充气实验-Rovsing征 腰大肌试验-Psoas征 闭孔内肌-O
9、bturatour征 肛指检查等特殊检查）？其询证医学证据如何？4、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？第18页/共33页PBL教学实施5、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的特点？6、影像学在阑尾炎 急腹症诊断中的作用（超声 CT MR等），其循证医学证据如何？7、阑尾炎能保守治疗吗？8、微创手术作为21世纪外科发展方向，对阑尾治疗有何影响？第19页/共33页PBL教学实施（PBL教学实施第四页）诊断与治疗 医生在对李某进行了详细检查后，初步诊断为急性阑尾炎，并对其讲明阑尾炎的常规治疗方法。患者表示因为生意繁忙，要求保守治疗。医生在李某签署知情同意书之后进行了输液抗炎治疗。24小时后，患者诉腹痛加
10、重，体温升高至39。第20页/共33页查体发现下腹部压痛范围扩大，反跳痛伴肌强直。肠鸣音1-2次/分，血常规WBC18.3109/L,N93%.腹腔穿刺抽出少许脓性液体。急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。并于盆腔放置引流管，静脉抗生素治疗，术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛波动感，予以局部拆线撑开引流见脓液流出，加强换药后治愈出院。第21页/共33页PBL教学实施主要讨论点：化脓性腹膜炎的概念。阑尾炎的病因，病理分型与临床表现间的关系。问题：该病人目前
11、的诊断？下一步如何处理？手术探查注意事项。第22页/共33页PBL教学实施教师参考点：1、阑尾炎的典型症状和体征。2、关于阑尾炎诊断的评价指标概念。敏感度 特异度 阳性预测值 阳性似然比 阴性似然比 准确性，引导学生利用循证医学的理念查阅文献，总结出对阑尾炎的诊断意义最大的症状和体征。3、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？4、影像学诊断在阑尾炎诊断中的作用及其循证医学证据，各种影像学检查的敏感度 特异性如何？第23页/共33页PBL教学实施教师参考点：5、阑尾炎的鉴别诊断。6、阑尾炎的治疗时机及其循证医学证据。7、保守治疗的利弊（RCT实验，循证医学证据）。8、伤口感染及预防性抗生素使用（循证
12、医学证据）。第24页/共33页为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学、病理生理学角度分析）讨论讨论脐周痛:炎症早期,阑尾的管腔阻塞,管壁剧烈地收缩,表现为纯内脏痛,伴恶心、呕吐,炎症出现后,痛觉感受阈降低,兴奋性增加,影响了脊髓背根中的体神经,发生牵涉痛,部位转移到右下腹。炎症波及腹膜壁层,出现腹膜皮肤反射痛,疼痛的程度更剧烈,伴有压痛,反跳痛和肌紧张。第25页/共33页PBL教学实施第二阶段（汇报与讨论，Report and Discussion）由各个小组成员在学习目标确立后课下进行，分头查资料，汇总并交流。第三阶段（教案总结与分析，Case Wrap up）(3小时)本
13、次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教案内容和第一次列举的假说。其他成员运用所查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正假说，逐一解释病人的问题。该过程务必以讨论方式进行。第26页/共33页PBL教学实施(PBL教学实施第五页)手术治疗急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术后给予半流食.静脉抗生素治疗。手术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛和硬结，无波动。第27页/共33页处理
14、原则：处理原则：腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)急诊手术第28页/共33页PBL教学实施教师注意事项：手术后45天仍有发热，伤口红肿，应警惕伤口感染。指导学生对术后并发症的观察。主要讨论要点：阑尾炎术后并发症有哪些？都在何时发生？并发症的处理，如何预防？第29页/共33页PBL教学实施教师参考点：阑尾切除术并发症。此病人考虑盆腔积脓。经B超或CT证实积液较少，全身症状不明显者，可嘱病人半卧位，加强抗炎等保守治疗。如脓肿较大，全身症状明显，可经直肠切开引流，或B超.CT引导下穿刺置管（经腹.经骶尾部）引流。考虑伤口感染，应及时挑开伤口，放
15、置引流。第30页/共33页PBL教学实施讨论：讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘门静脉炎处 理止血药，手术止血敞开换药口服石蜡油，手术松解粘连皮硝外敷，再次手术切除穿刺引流，手术清创大剂量广谱抗生素，保肝药第31页/共33页PBL教学实施附加案例小结（0.5小时）通过本教案的学习，使学生 进一步熟悉腹膜炎.阑尾炎解剖和生理等方面的基础知识，分析主要症状和伴随症状的特点，根据主要的实验室检查作出最终诊断。指导教师进行总结，点评，针对学习目标逐一检查是否完成。评价与反馈：师对生.生对师 生对生 师对课程 学生自我评价，完成评估量表。第32页/共33页感谢您的观看！第33页/共33页