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1、第八章第八章 妊娠期合并症妊娠期合并症第一页，共四十七页。第一节第一节 心脏病心脏病第二页，共四十七页。概 述先天性心脏病最多见其次(qc)是风湿性心脏病等。第三页，共四十七页。妊娠、分娩妊娠、分娩(fnmin)(fnmin)对心脏病的对心脏病的影响影响 1妊娠期 心脏负担重，容易出现心衰高峰时期：妊娠3234周心电图：电轴左偏心脏位置(wi zhi)：向左上方移位第四页，共四十七页。2分娩期l第一产程：心脏(xnzng)负担加重（宫缩）l第二产程：更易发生心力衰竭（产力、肺循环）l第三产程：极易发生心力衰竭（血流急剧变化）妊娠、分娩妊娠、分娩(fnmin)(fnmin)对心脏病的影对心脏病的
2、影响响 第五页，共四十七页。3产褥期 易发生心力衰竭l产后3d，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。l妊娠3234周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小时(xiosh)，是心力衰竭的高发时期。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)、分娩对心脏病的影响、分娩对心脏病的影响 第六页，共四十七页。l风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：最多见二尖瓣关闭不全：轻度(qn d)不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。心脏病对妊娠心脏病对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响第七页，共四十七页。l先天性心脏病 大部分无紫绀型先心病患者：能安全渡过孕产各期紫绀型和
3、无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜(by)妊娠。心脏病对妊娠心脏病对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响第八页，共四十七页。心脏病对妊娠心脏病对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响l妊娠高血压疾病性心脏病 病因:冠状动脉(gunzhung-dngmi)痉挛（小动脉痉挛）临床表现第九页，共四十七页。l围生期心肌病 定义：临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、全心衰竭症状注意：一部分经治疗可恢复，再次妊娠可能(knng)复发。心脏病对妊娠心脏病对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响第十页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)1妊娠合并(hbng)心脏病的诊断 l孕妇有如
4、下症状或体征时高度警惕心脏病 进行性呼吸困难进行性呼吸困难、夜间咳嗽夜间咳嗽等等 杵状指、心脏杂音等杵状指、心脏杂音等 心律失常心律失常 心脏增大心脏增大 心肌肥厚等心肌肥厚等症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)体征体征 心电图心电图X X线线超声超声第十一页，共四十七页。2心脏代偿功能分级(fn j)根据患者主观功能评估心脏病严重程度级：不受限级：轻度受限级：明显受限级：不能进行轻微活动第十二页，共四十七页。3心力衰竭的诊断（1）早期心力衰竭 轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳；夜间阵发性呼吸困难；休息时心率(xn l)超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有湿啰音，咳
5、嗽后不消失。第十三页，共四十七页。3心力衰竭的诊断（2）心力衰竭 气急、紫绀(z n)、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血肺底部有持续性啰音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。第十四页，共四十七页。1妊娠期的处理 心功能级以上者，不宜妊娠。心功能级者可妊娠应密切观察，防止发生心力衰竭。心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否(k fu)妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。防治(fngzh)第十五页，共四十七页。（1）终止(zhngzh)妊娠指征：心功能级有心衰病史肺动脉高压、主动脉缩窄、风湿活动期、感染性心内膜炎严重的心律失常紫绀型先天性心脏病防治(fngzh)方法(fngf)：妊娠3个月内
6、行人工流产术。第十六页，共四十七页。（2）继续妊娠的处理：加强孕期检查。保证充分(chngfn)休息、纠正贫血。积极防治引起心衰的诱因和各种并发症。预产期前两周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。防治(fngzh)第十七页，共四十七页。2分娩期的处理(chl)（1）剖宫产术：有产科指征或心功能级应选择剖宫产。防治(fngzh)第十八页，共四十七页。（2）经阴道分娩：第一产程：消除其紧张情绪(qng x)。第二产程:缩短第二产程。第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用沙袋加压，有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。防治
7、(fngzh)第十九页，共四十七页。3产褥期的处理 防治心衰心功能级者不宜(by)哺乳使用抗感染药物防治(fngzh)第二十页，共四十七页。4绝育和以后再有妊娠问题 指导病人避孕或绝育。不宜再妊娠者，剖宫产时同时行输卵管结扎术；阴道分娩者，病情允许，产后7天左右(zuyu)可行输卵管结扎术。防治(fngzh)第二十一页，共四十七页。第二节 妊娠合并(hbng)(hbng)病毒性肝炎第二十二页，共四十七页。妊娠期肝脏的生理(sh(sh nglngl)变化 l妊娠期肝脏 l血清蛋白 总蛋白60g/L，白蛋白降低为主，白/球比值下降。l血清酶活性 ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱
8、性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7个月后可达非孕时2倍。l凝血功能(gngnng)检查 血液处于高凝状态。第二十三页，共四十七页。妊娠(rnsh(rnsh n)n)对病毒性肝炎的影响 1.妊娠期 代谢增加，肝糖原储备降低(jingd)，肝脏负担增加,易使肝炎病情加重。易转变为慢性肝炎。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。2分娩期 疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。第二十四页，共四十七页。病毒性肝炎对妊娠(rnsh(rnsh n)n)的影响 1对母体的影响 早期不易(b y)识别妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高产后出血率增高重症肝炎，常并发DIC，直接威
9、胁母儿生命第二十五页，共四十七页。病毒性肝炎对妊娠(rnsh(rnsh n)n)的影响2对胎儿的影响 妊娠早期：胎儿畸形发生率升高约2倍。肝炎病毒感染胎儿，使流产、早产、死胎(s ti)、死产或新生儿死亡发生率较正常孕妇显著增高围生儿死亡率明显增加。第二十六页，共四十七页。病毒性肝炎(n yn)n yn)对妊娠的影响3母婴传播 乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对少见甲型和戊型肝炎病毒主要经粪口途径传播，不通过胎盘(tipn)传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染第二十七页，共四十七页。临床表现 症状：乏力、食欲不振、呕吐(u t)、
10、肝区疼痛等；部分患者有发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒；体征：肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。第二十八页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)1病史 有病毒性肝炎(n yn)病人接触史，或有输血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的临床表现第二十九页，共四十七页。2辅助(fzh)检查 肝功能检测 血清ALT增高，特别是数值很高（大于正常10倍以上），血清总胆红素在17mol/L以上，尿胆红素阳性，排除其他原因引起将有助诊断。病原学检测诊断(zhndun)(zhndun)第三十页，共四十七页。3妊娠合并重症肝炎的诊断(zhndun)要点血清胆红素170mol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。肝脏
11、进行性缩小，有肝臭气味。中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。迅速出现肝性脑病的神经精神症状。肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。诊断(zhndun)(zhndun)第三十一页，共四十七页。妊娠(rnshn)肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病引起的肝损害 妊娠剧吐药物性肝损害 妊娠急性脂肪肝 鉴别(jinbi)(jinbi)诊断第三十二页，共四十七页。预防(yfng)(yfng)肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病毒的母婴传播。HBV
12、-DNA或HbeAg阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒DNA阳性率高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合免疫(miny)，可以哺乳。第三十三页，共四十七页。1.一般处理2保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素。保肝药物 三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进(cjn)肝细胞再生。3.重症肝炎的治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三十四页，共四十七页。4产科处理（1）妊娠期：妊娠早期：轻型急性肝炎可继续(jx)妊娠 重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。妊娠中、晚期：一般不终止妊娠，病情继续发展时，考
13、虑终止妊娠。治疗(zhlio)(zhlio)第三十五页，共四十七页。4产科处理（2）分娩期：缩短产程，及时剖宫产。防治(fngzh)出血。做好抢救休克和新生儿窒息的准备。（3）产褥期：预防感染。产后不哺乳者，退奶。治疗(zhlio)第三十六页，共四十七页。第三节 妊娠(rnshn)(rnshn)合并糖尿病第三十七页，共四十七页。概述(i sh)i sh)主要包括妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病：指在妊娠期首次发现(fxin)或发生的糖尿病。糖尿病合并妊娠 指在原有糖尿病基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为显性糖尿病。第三十八页，共四十七页。妊娠(rnsh(rnsh n)
14、n)对糖尿病的影响 1妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加 2妊娠使糖尿病诊断和治疗难度加大 妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐；分娩期体力消耗加大，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盘娩出后，胰岛素需要量骤减；肾排糖阈降低，尿糖不能准确反映病情(bngqng)；易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。第三十九页，共四十七页。糖尿病对孕妇、胎儿(t(t i r)i r)及新生儿的影响 1糖尿病对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病的发病率高。感染发病率高，而感染易引起酮症酸中毒。产科其它并发症：羊水过多、胎膜早破、早产(zochn)等。产后出血率高。第四十页，共四十七页。2糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高。畸形(j
15、xng)胎儿发生率高。胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎发生率高。3.糖尿病对新生儿的影响 新生儿低血糖发生率高。新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。糖尿病对孕妇、胎儿(t(t i r)i r)及新生儿的影响 第四十一页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)1病史及临床表现 既往有死胎、死产、巨大儿、畸形儿分娩史。糖尿病家族史。孕期有三多症状或反复发作的外阴、阴道(yndo)假丝酵母菌病。孕妇体重90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大儿应警惕糖尿病。第四十二页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)2实验室检查尿糖测定糖筛查口服(kuf)葡萄糖耐量试验：3点血糖值诊断标准：第四十三页，
16、共四十七页。处理(ch(chl l)1产前咨询 l不宜妊娠 严重的心血管病史糖尿病性肾病眼底(ynd)有增生性视网膜眼底(ynd)病变或玻璃体出血者发病年龄在19岁以下以及病程超过10年者不宜妊娠第四十四页，共四十七页。2.妊娠期血糖控制饮食控制 运动疗法 胰岛素治疗：不同时期，用量不同3母儿(m r)监护处理(ch(chl l)第四十五页，共四十七页。4产时处理（1）分娩(fnmin)时机（2）分娩方式剖宫产：巨大儿、胎盘功能不良、重度子痫前期、胎儿宫内发育受限、有死胎死产史等。阴道分娩5.产后及新生儿处理处理(ch(chl l)第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结第八章 妊娠期合并症。妊娠3234周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小时，是心力衰竭的高发时期。紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠。第二产程:缩短第二产程。ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起(ynq)组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。有病毒性肝炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史。血清胆红素170mol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。处理第四十七页，共四十七页。