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1、第五章第五章 外感外感(wign)(wign)热病的常用诊热病的常用诊法法 l外感热病的诊断方法，即是诊察收集外感热病病情资料(zlio)的基本方法，包括望、闻、问、切“四诊”。根据外感热病的临床特点，外感热病的常用诊法主要是望神色、面色、望舌验齿、望咽喉、察斑疹白以及脉诊、腹诊、辨常见症状等。第一页，共四十九页。一、望神色一、望神色l包括察神气，观肤色l通过望诊辨别(binbi)正气的盛衰、邪气的轻重。（一）察神气 l1得神l2失神l3假神 第二页，共四十九页。（二）望面色(mins)l1面青青主寒瘀痛惊风l2面赤赤主热证虚实分l3面黄面黄主虚又主湿l4面白白主虚寒亡脱证l5面黑黑主肾虚与寒
2、极 痛证瘀血与水饮l6面垢面垢里热上熏蒸 第三页，共四十九页。二、望舌象二、望舌象 l（一）辨舌l辨舌是诊断外感热病的一种重要方法。通过观察舌象的变化，可以判断感邪的性质，病变(bngbin)的浅深，津液的盈亏，正气的虚实等。l舌象变化包括舌质和舌苔两个部分，所以舌诊的内容包括辨舌质和舌苔两部分，主要是通过对其形态、色泽、润燥等变化的观察，第四页，共四十九页。1辨舌质l淡白舌舌色较正常人的淡红色浅淡，甚至全无血色者，称为淡白舌主虚证，寒证或气血两亏。l红舌舌色较淡红色为深，甚至呈鲜红色者主热证。l绛舌绛指深红色，即较红舌更深的红色，称为绛舌主病有外感与内伤之分。l紫舌舌质色紫，即为紫舌，较舌绛
3、其色更深且暗主病有寒热之分。l青舌舌色如皮肤上暴露之“青筋”，缺少(qusho)红色，古书形容如水牛之舌主寒凝、阳郁和瘀血。第五页，共四十九页。2辨舌苔 l主要(zhyo)观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等 l白苔 一般常见于表证、寒证，在特殊情况下，白苔也主热证 l黄苔 一般主里证、热证 l灰苔 灰苔即浅黑色，常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。l黑苔 黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。标志着病情危重。第六页，共四十九页。3辨舌态 l舌体强硬(qingyng)l舌体短缩 l舌卷囊缩 l舌体痿软 l舌斜
4、舌颤 l舌体胀大 l舌体吐弄 l舌纵难收 第七页，共四十九页。（二）验齿 l验齿对于判断(pndun)热邪之轻重，津液之存亡 叶天士说：“温热病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”l1牙齿润燥 l2齿缝流血l3.齿瓣l4.齿垢l5牙态 第八页，共四十九页。三、望咽喉三、望咽喉 l咽喉是肺、胃之门户，为呼吸、进食之要冲，观察咽喉的异常变化，可以反映许多脏腑的病变，尤其是对肺、胃、肾的病变。（一）辨红肿溃烂 l1咽喉红肿疼痛，甚则溃烂或有黄白色脓点 l2咽喉漫肿，色淡红 l3咽喉腐烂(fln)，周围红肿 第九页，共四十九页。（二）辨伪膜 l伪膜指溃烂处上覆白腐，
5、形如白膜，故曰伪膜。l1若伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此属胃热，证较轻。l2伪膜坚韧(jinrn)，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生，此属重证，多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成。第十页，共四十九页。四、辨斑疹四、辨斑疹l1斑疹的形态l斑是指皮疹点大成片，平摊于皮肤表面，有触目之形，而一般(ybn)无碍手之质，压之斑色不退，消退后无皮屑脱落。l疹是皮疹点小呈琐碎小粒，形如粟米状，突出皮肤表面之上，抚之碍手，压之则退色，疹子消退时有皮屑脱落。第十一页，共四十九页。2斑疹的分布 l斑的发生(fshng)，多先起于胸腹，继而分布于四肢。l疹的发生有多种形式 3斑疹形成的病机 l陆子贤
6、说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”第十二页，共四十九页。4斑疹透发的前兆 l在发斑前可见身壮热，烦躁不安，手足发冷，闷瞀，耳聋，舌红绛，脉伏等症状(zhngzhung)，为发斑之征l在出疹前则每见发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等症状，为出疹先兆 第十三页，共四十九页。l5斑疹诊察要点l叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象”l观察色泽雷少逸说：“红轻，紫重，黑危”l辨别(binbi)形态 余师愚说：“苟能细心审置，神明于松浮、紧束之间，决生死于临证之顷。”l注意疏密 叶天士称斑疹“宜见不宜见多”l结合脉证 l动态变化 第十四页，共四十九页。6斑疹的治疗(zhlio)l斑为阳明热毒清胃泄热，凉血化
7、斑l疹为太阴风热宣肺达邪，清营透疹 第十五页，共四十九页。辨白陪l1形态l白陪是在皮肤上出现的一种(y zhn)细小疱疹，小如粟米，色白若珍珠，高出于皮肤，扪之碍手，一般内含有白色透明浆液，故外观晶莹 l2分布 l白陪一般多分布于颈、胸、腹部，四肢较少见，头面部更少见，消退时可有细小的皮屑脱落。第十六页，共四十九页。l3成因 湿热性病(xngbng)邪久羁或寒湿之邪热化，留恋气分，酝酿日久者，一般不见于病之初起l 4透发 随发热与出汗而向外透发，反复多次。一般在透发之前，每因湿热郁蒸，郁阻气机，而有胸闷不舒等症，白陪透发之后，病邪有外达之机，胸闷等症状也可暂时得以减轻。第十七页，共四十九页。5
8、意义 l辨证候性质 湿热久羁气分l辨津气盛衰 晶陪为津气充足，正能胜邪，邪透外达之佳象；枯陪属津气衰竭(shuiji)，正不胜邪，邪气内陷的危象 l6治疗 透热祛湿，宣畅气机 第十八页，共四十九页。五、辨常见脉象五、辨常见脉象(mixing)（一）常见脉象（一）常见脉象l浮脉浮脉 主表证，亦主虚证。主表证，亦主虚证。l数脉数脉 主热证。主热证。l洪脉洪脉 主气分热盛。主气分热盛。实脉实脉 主实证。主实证。l滑脉滑脉 主痰饮，食滞，实热。主痰饮，食滞，实热。l弦脉弦脉 主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。l促促脉脉 主主阳阳盛盛实实热热，气气血血痰痰饮饮宿宿食食停停滞滞，亦主
9、肿痈。亦主肿痈。第十九页，共四十九页。（二）其他脉象 l沉脉 主里证，有力为里实，无力为里虚。l迟脉 主寒证。有力为实寒，无力为虚寒l紧脉 主寒、痛、宿食。l缓脉 主湿病l牢脉 主阴寒内实，疝气癥瘕。l濡脉 主湿，多为湿邪为患的征象。l伏脉 主实邪内闭，厥证，也主痛极。l动脉 主痛，惊。l结脉 主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。l代脉 主脏气衰微，风证痛证，七情(q qn)惊恐，跌打损伤。第二十页，共四十九页。（三）常见(chn jin)虚脉 l微脉 主阳衰少气，阴阳气血诸虚。l细脉 主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。l虚脉 主虚证。l涩脉 主伤精，血少，气滞血瘀，挟痰，挟食。l疾脉 主阳极阴竭、
10、元气将脱。第二十一页，共四十九页。六、辨常见症状六、辨常见症状（一）发热 l发热一般指体温升高，是各种外感热病发病(f bng)过程中必具的主症。很多因素可以导致发热，而外感热病的发热是由于感受外邪，导致机体正气抗邪，邪正相争，机体抵御外邪的一种全身性的反应。第二十二页，共四十九页。l1发热恶寒 发热的同时伴有恶寒，可表现为恶寒重而发热轻或发热重而恶寒轻 l2寒热(hnr)往来寒热往来指恶寒和发热交替出现，往来起伏如疟，定时或不定时发作，提示邪在半表半里，少阳枢机不利l3壮热壮热指通体皆热，热势炽盛，不恶寒但恶热。主要见于寒邪入里化热化火，或温邪由表传里，邪正剧争，里热蒸腾而致。第二十三页，共
11、四十九页。l4日晡潮热日晡潮热指热势于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于下午35时，日晡潮热指发热于下午35时为甚。多为热结肠腑，阳明腑实所致。l5身热不扬身热不扬指身热稽留但热象不显，即自觉热势不盛，初扪肌肤不觉(b ju)其热，但扪之稍久则觉灼手。为湿热病邪蕴阻卫气，湿重于热，湿遏热于内，热势不能外达，湿蕴热蒸所致。l6身热夜甚身热夜甚指身发热，入夜后热势更甚，为热入营分、劫灼营阴，甚至深入血分之征象，见于热入营血分之证。第二十四页，共四十九页。l7夜热早凉夜热早凉指入夜即发热，至天明时热退身凉，同时热退时身体并无汗出。可见于温病后期，为余邪留伏阴分之征。l8低热低热指身热而热势低微，一般(
12、ybn)见于外感热病后期，为阴伤虚热之征象 第二十五页，共四十九页。l（二）汗出异常(ychng)l汗出异常，是指当有汗时无汗，或不当出汗时出汗，或汗出过多，或局部汗出等出汗不正常现象。第二十六页，共四十九页。l1无汗无汗即皮肤干涩不润，无明显汗液。见于(jiny)外感热病初起，为邪袭卫表，郁遏阳气，闭塞腠理所致。热病极期，为热入营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源。l2时有汗出时有汗出指汗随热势起伏而时出，一般表现为热盛而汗出，汗出热减，继而复热。外感热病初起，多为表虚而外感风寒；若由湿热中阻则多为湿热郁蒸之象，第二十七页，共四十九页。l3大汗大汗指全身大量汗出。可见于阳明(yn mn)气分
13、邪热炽盛，蒸腾内外，迫津外泄或亡脱证l4战汗战汗指病人突然先出现恶寒战栗，全身大汗淋漓，汗出后热势骤降，为邪正剧烈相争，正气奋起鼓邪外出之征，是疾病发展的转折点。l5局部汗出局部汗出指出汗部位局限，或左半身或右半身，或上半身或下半身，或头汗或仅手足心汗。半身汗出、或左或右，可因寒湿内阻或气血亏虚，津液输布障碍造成 第二十八页，共四十九页。l（三）口渴l口渴是外感热病(r bn)的常见症状之一，其发生原因主要在于津液不足或津液不布 l1口微渴口微渴指口渴程度较轻。l2口渴欲饮口渴欲饮指口渴明显而欲饮水，多为热盛伤津的表现，但口渴程度及喜冷喜热不同，其所主病证也各有不同。第二十九页，共四十九页。l
14、3口渴不欲饮口渴不欲饮指口虽渴却不欲饮水，或饮之不舒。多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致l4口干，但欲漱水而不欲咽口干，但欲漱水而不欲咽属内有瘀血l5口苦而渴口苦而渴多为邪热化火，津液受伤(shu shng)之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证 第三十页，共四十九页。l（四）口味异常l口味异常是指患者口中有异常的味觉或气味。l1口淡乏味多见于寒湿性质或湿热性外感热病的初起，为湿邪中阻之象，l2口腻无味口腻无味指口中粘腻无味。为湿邪偏盛，困阻中焦脾胃(pwi)l3口甜粘腻口甜粘腻指口中发甜，吐出浊厚涎沫。系脾胃湿热。l4口苦口苦指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑，热毒内蒸，胆火上
15、扰所致第三十一页，共四十九页。l5口中泛酸口中泛酸指口中时有酸味上泛。属肝胃蕴热。l6口臭口臭指口中秽气(hu q)喷人。每为胃热炽盛，多见于阳明邪热亢盛而化火者l7口咸口咸指口中有明显的咸味。多属肾病及寒证。第三十二页，共四十九页。l（五）呕恶l呕恶指呕吐与恶心(xn)，是胃气失于和降而上逆的表现，l1恶心呕吐指具有明显的恶心呕吐症状。在外感热病中，可由寒、热、湿、痰饮、水饮等病因引起。l2呕吐清水、痰涎指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之象 第三十三页，共四十九页。l3呕吐酸腐指呕吐物有明显的酸腐气味，多属伤食，为饮食停滞之象，l4呕吐如喷指呕吐频繁，并呈喷射状
16、，且发生急骤，恶心不明显，多为内火亢盛，扰及神明，火邪引动肝风(n fn)犯胃所致l5干呕气逆指干呕而无呕吐物，又称“哕”。第三十四页，共四十九页。l（六）胸胁不适l胸胁不适是指在胸和两胁部位有胀满疼痛等不适感，或胀痛并见，或但痛不胀，或但胀不痛等。l1胸部疼痛胸部疼痛多为心肺之病，外感热病中可由外邪侵袭和痰饮、瘀血等所致。l2胸膈疼痛指胸膈部位疼痛，多由邪犯胸膈所致。l3胁肋疼痛两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，可因寒、热、湿邪以及(yj)气滞、瘀血、痰饮等病邪阻滞肝胆而引起 第三十五页，共四十九页。l（七）脘腹不舒l脘腹归于中下二焦，包括胃和大小肠。外感热病过程中发生脘腹胀痛，多由外邪直中或
17、气机失调所致，并与湿浊、痰饮、食滞、瘀血等因素有关l1脘腹冷痛指胃脘部冷痛，遇热则减。多由寒邪凝滞和阳气亏虚，气血(q xu)郁滞所致l2胃脘满痛指胃脘部痞满疼痛，多由湿热痰浊或食滞内阻，气机郁滞所致 第三十六页，共四十九页。l3胸闷脘痞指胸脘痞闷不畅 l4脘腹胀痛指脘腹胀满疼痛，多为邪阻中焦，气机郁滞，脾胃升降失司所致 l5腹痛阵作多由肠腑气机阻滞引起l6腹满硬痛多为阳明(yn mn)热结肠腑之象l7少腹硬满疼痛多为下焦瘀热搏结之象，即下焦蓄血证 第三十七页，共四十九页。l（八）大便异常l在外感热病过程中，由于各种原因，经常出现大便在性状、颜色、次数、便量等方面的异常 l1大便秘(bin m
18、)结指排便时间延长（冷热）l2大便泄泻指大便便次增加，便下稀溏，甚至如稀水状 第三十八页，共四十九页。l（九）小便异常l外感热病过程中，常见到小便的异常改变，主要表现在小便的颜色、次数、便量等方面，病因可有寒、热、湿邪所致，病机主要为阳虚、津亏或湿困等，病位主要责之于肺、小肠、膀胱。l1小便清长指小便色清量多。外感热病中发生小便清长多由于寒邪凝聚或阳气虚衰，阳不化水所致 l2小便不利指小便排尿困难(kn nn)，尿量减少，甚至小便闭塞不通 第三十九页，共四十九页。l（十）神志异常l神志异常是指心神失主，而有不同程度的意识丧失、语言错乱、行为失常等表现 l1烦躁不安表现为心中烦乱，心神不安，并可
19、伴有手足躁扰等症。多为温病(wn bn)热入气分或营血分。热病后期亦可见心烦不寐。l2神志昏蒙指精神悒郁，表情淡漠，神志痴呆，意识模糊，语言不清，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚则昏迷嗜睡，但呼之能应。为气分湿热酿痰，痰浊蒙闭清窍，心神失用所致。第四十页，共四十九页。l3神昏谵语简称昏谵。指神志不清，或意识丧失(sngsh)，语无伦次，或胡言乱语。多见于热扰心神或热闭心包之证 l4昏愦不语指意识完全丧失，昏睡不醒，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是昏迷程度最深者。本症多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或为瘀热闭阻心包而致机窍堵塞之象l5突然昏迷指猝然间昏迷，不省人事。多见于闭证及脱证
20、第四十一页，共四十九页。l（十一）动风l动风是指筋脉拘急，肢体拘挛强直或手足(shuz)抽搐的症状，又称为痉症、痉挛或抽筋。l1实风内动实风内动临床特征是发作急骤，手足抽搐频繁有力，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭。多见于外感热病病程中，邪热炽盛，燔灼肝经，津液受烁所致l2虚风内动虚风内动临床特征是手足震颤或徐徐蠕动，或肌肉瞤动。多见于外感热病后期，邪热耗伤肝肾真阴，肝肾真阴亏虚，不能濡养筋脉，则引起肢体拘急、痉挛，称为“水不涵木”，属虚风内动之证。第四十二页，共四十九页。l（十二）厥脱l厥脱是外感热病临床发展过程中的危重证候之一，它包括了厥与脱两种证候。l厥证有两个概念：一是昏厥，
21、指突然昏倒、不省人事；二是肢厥，指四肢清冷不温，多由阳气虚衰、无力温养或阳气内郁、不能外达所致。厥证多为阴阳不相维系、气机逆乱的表现，l脱证则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱。在外感热病过程中，可由于热毒炽盛，耗灼阴液，阴竭而元气无所依附，或素体正虚而邪闭太甚，以致邪陷正脱，或大汗、大吐、大泻、亡血等原因而致阴竭阳脱或气随血脱等原因均可导致脱证的发生。l厥证治疗不及时(jsh)或不恰当，可迅速发展为脱证。第四十三页，共四十九页。l1热厥l热厥临床症见四肢逆冷，但胸腹灼热，并伴有烦躁，气息粗大，汗多，尿短赤，便秘等热盛于里之症，或伴有神昏谵语，喉间痰鸣，牙关紧闭，舌红或绛，苔黄燥，脉沉
22、实或沉伏而数等表现。为热毒炽盛、阴阳不相维系(wix)，阴气格拒阳气于内，阳气不能外达四肢所致，往往具有热深厥深的特点。l2寒厥l寒厥临床症见畏寒倦卧，通体清冷，同时伴有面色苍白，汗出淋漓，或下利清谷，气短息微，精神萎靡，舌淡脉沉细微欲绝等症状。为阳气虚衰，无力温煦，虚寒内盛所致，病情严重者可发生阳气外脱。第四十四页，共四十九页。l3亡阴亡阴即阴液外脱。临床症见身热骤降，全身汗出如油，气短肢温，神情疲倦或烦躁不安，口渴，尿少，舌光红少苔，脉细数无力或散大无力。为邪热耗伤阴液，或因汗、吐、泻太过或失血过多而致阴液大量丧失，阴液耗竭。l4亡阳亡阳即阳气外脱。临床主要症见四肢(szh)逆冷，全身冷汗
23、淋漓，面色苍白，神情淡漠或神识朦胧，气息微弱急促，舌淡而润，脉微细欲绝。为阳气衰竭不能内守而外脱之象第四十五页，共四十九页。l（十三）出血l出血是外感热病过程中一个较为常见的症状，有时(yush)是病情危重的表现。其常见病因主要在火与气 l1咳血又称嗽血，指血从气道中随咳痰而出，痰血兼夹，或痰中带血丝，或咳血盈口，是邪热损伤肺络的标志，病性属热 l2呕血指血从口中吐出，并间夹有食物残渣。外感热病中发生呕血主要由于火邪犯胃和脾虚寒凝 第四十六页，共四十九页。l3便血(bin xi)指血从肛门而出，或血随大便而下，或便下纯血。外感热病中便血主要由热邪蕴结大肠，损伤阴络所致l4尿血指小便中混有血液或
24、夹杂血块从尿道排出。主要由于热邪扰动血分或气虚无力统血所致 l 5衄血指鼻、齿龈、舌、皮肤等部位的非外伤性出血。主要与肺、胃、肝、肾等脏腑的病变有关 第四十七页，共四十九页。l（十四）黄疸l黄疸以面目及全身肌肤发黄为特点，根据其色泽的不同，分为阳黄和阴黄。黄色鲜明，色如橘皮者为阳黄，黄色晦暗，色如烟熏者为阴黄。l1阳黄指面目及全身发黄，色如橘皮黄亮。阳黄；急黄。l2阴黄指面目及全身发黄，色淡或如烟熏。兼畏寒肢冷，脘痞纳呆，腹胀便溏，舌淡苔腻脉迟缓者，为寒湿(hn sh)中阻所致的阴黄。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结第五章 外感热病(r bn)的常用诊法。汗出异常，是指当有汗时无汗，或不当出汗时出汗，或汗出过多，或局部汗出等出汗不正常现象。2时有汗出时有汗出指汗随热势起伏而时出，一般表现为热盛而汗出，汗出热减，继而复热。5局部汗出局部汗出指出汗部位局限，或左半身或右半身，或上半身或下半身，或头汗或仅手足心汗。半身汗出、或左或右，可因寒湿内阻或气血亏虚，津液输布障碍造成。指神志不清，或意识丧失，语无伦次，或胡言乱语第四十九页，共四十九页。